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贫血的评价

作者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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贫血是红细胞数、血细胞比容(Hct)或血红蛋白(Hb)含量减少。在男性中,贫血的定义是Hb < 14克/分升,Hct < 42%,或红细胞 < 450万/μL。在女性中,Hb < 12克/分升,Hct < 37%,或红细胞 < 400万/μL被认为是贫血。在婴儿中,正常值随年龄的增长而变化,需使用年龄相关量表。

贫血不是一个诊断;它是原发疾病的一种表现(参见贫血的病因)。因此,即使是轻度的、无症状的贫血也应寻找其原因以便诊断和治疗原发疾病。

贫血的诊断通常基于病史和体格检查。贫血常见的症状和体征包括

  • 四肢无力

  • 虚弱

  • 劳力性呼吸困难

  • 苍白

询问病史和体格检查后应进行实验室检查,包括进行全血细胞计数和外周学涂片。鉴别诊断(包括贫血的原因)可以根据检测结果进一步加以明确。

经验与提示

  • 贫血不是一个诊断;它是原发疾病的一种表现。因此,即使是轻度的、无症状的贫血也应探究其原因以便诊断和治疗原发疾病。

病史

病史应该被详细记录

  • 特殊类型的贫血的危险因素

  • 贫血本身的症状

  • 反映潜在疾病的症状

贫血的危险因素

贫血有很多危险因素。例如,素食者易患维生素B12缺乏性贫血,而酗酒则增加叶酸缺乏性贫血的风险。许多血红蛋白病是遗传的,而某些药物易致溶血。癌症,风湿性疾病和慢性炎症可以抑制骨髓活性或导致脾大。

贫血的症状

贫血的症状没有特异性,且对于不同类型的贫血的鉴别帮助甚少。症状通常是机体对组织缺氧的代偿性反应,且仅在患者的血红蛋白含量远低于其正常水平时才会发生。症状通常在心肺功能受限或贫血进展非常迅速的患者中更为明显。

如虚弱、乏力、嗜睡、心绞痛、晕厥和劳力性呼吸困难等症状可能提示贫血。眩晕,头痛,搏动性耳鸣,闭经,性欲减退和胃肠道疾病也可能发生。严重的组织缺氧或血容量不足的患者可出现心力衰竭或休克。

提示贫血病因的症状

某些症状可提示贫血的原因。例如,黑便,鼻出血,便血,咯血或月经过多表明出血。在没有肝病的情况下,黄疸和尿色加深表明溶血。体重减轻可能提示患有癌症。严重的弥漫性骨痛或胸痛可能提示镰状细胞贫血,手套袜套样感觉障碍可能提示维生素B12缺乏症。

体格检查

全面的体格检查是必要的。贫血本身的体征没有特异性;然而,严重的贫血常表现为面色苍白。

原发疾病的体征往往较贫血的体征更有益于疾病的准确诊断。大便血红素阳性提示胃肠道出血失血性休克(如低血压,心动过速,面色苍白,呼吸急促,大汗淋漓,意识模糊),可能是由急性出血引起的。黄疸可能提示溶血。脾肿大可同时伴有溶血,血红蛋白病,结缔组织病,骨髓增生性疾病,感染或癌症。周围神经病变可能提示维生素 B12 不足。钝性伤患者出现腹胀提示急性出血。血小板减少或血小板功能障碍可导致瘀点。发热和心脏杂音提示感染性心内膜炎,也是发生溶血的可能的原因之一。因贫血所致的组织缺氧在极少数情况下可出现代偿性的高排性心力衰竭

实验室检查

  • 包括白细胞和血小板计数的全血细胞计数

  • 红细胞指数和红细胞形态

  • 网织红细胞计数

  • 外周血涂片

  • 有时需要骨髓穿刺或活检

实验室检查首先是全血细胞计数,包括白细胞和血小板计数,红细胞指数和红细胞形态(MCV,MCH,MCHC,红细胞体积分布宽度[RDW])和外周血涂片检查。网织红细胞计数反映骨髓对贫血的代偿情况。根据这些检查的结果和临床表现再决定下一步的检查。常用的诊断模式可有助于贫血的诊断(见 常见贫血的特点)。

表格
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常见贫血的特点

病因学或类型

形态变化

特点

急性失血

正细胞正色素性,伴幼红细胞增多

严重时可能出现有核红细胞和白细胞核左移

白细胞增多

血小板增多

慢性失血

与缺铁相同

与缺铁相同

与维生素B12缺乏相同

血清叶酸<5ng/mL(<11nmol/L)

红细胞叶酸<225ng/mL RBCs(<510nmol/L)

营养不良和吸收障碍(口炎性腹泻,妊娠,新生儿,酗酒)

球形小细胞

幼红细胞增生

平均红细胞血红蛋白浓度增高

红细胞渗透脆性增高

示踪红细胞寿命缩短

溶血

正细胞正色素

网织红细胞增多

骨髓幼红细胞增生

血清胆红素和LDH增高

粪便和小便中的尿胆原增高

暴发型病例有血红蛋白尿

含铁血黄素尿

感染、癌症和慢性炎症

早期为正细胞正色素性,以后呈小细胞性

骨髓幼红细胞

正常铁储备

血清铁减少

总铁结合力降低

血清铁蛋白正常

骨髓铁含量正常

小细胞性,伴红细胞大小不一及红细胞异形

网织红细胞减少

骨髓增生伴血红蛋白发育迟缓

可出现胃酸缺乏、平滑舌和匙状甲

骨髓可染铁缺乏

血清铁降低

总铁结合力增高

血清铁蛋白降低

骨髓衰竭

正细胞正色素性(也可能为小细胞性)

网织红细胞减少

骨髓穿刺常常失败或表现为红系或全血细胞严重再生不良

特发性(>50%)或继发于暴露在有毒药物或化学物质后(如,氯霉素、奎那克林、乙内酰脲、杀虫剂)

骨髓替代 (骨髓病性)

红细胞大小不一及红细胞异形

有核红细胞

早幼粒细胞

骨髓穿刺可能失败或提示存在白血病、骨髓瘤或转移癌细胞

伴感染性肉芽肿,肿瘤,骨髓纤维化或类脂组织细胞增多症的骨髓浸润

可能有肝脾肿大

可能有骨质破坏

红细胞凝集

受寒后发生

因冷凝集素或溶血素所致

有时发生于感染后

白细胞减少

血小板减少症

暗晨尿

含铁血黄素尿

血栓形成

红细胞大小不一及红细胞异形

外周血涂片上出现一些镰状细胞

在低氧或高渗条件下所有红细胞将向镰状转化

大部分病例为美国黑人

等渗尿

电泳显示血红蛋白S

可能发生疼痛性血管阻塞危象和下肢溃疡

X射线检查可见骨骼病变

通常为低色素性,但也可为正细胞性或大细胞性

骨髓增生伴血红蛋白发育迟缓

环形铁粒幼细胞

先天性或获得性代谢障碍

骨髓可染铁(丰富)

一些先天形式对补充维生素B6有应答

可以是骨髓增生异常综合征(MDS)的一部分

小细胞性

靶形细胞

嗜碱性点彩

红细胞大小不一及红细胞异形

在纯合子中可见有核红细胞

红细胞渗透脆性降低

HbA2和HbF常升高(在β-地中海贫血中)

常是地中海地区的家系

纯合子从婴儿期开始出现贫血

脾肿大

X射线检查有骨骼改变

卵圆形大细胞

红细胞大小不一

网织红细胞减少

多叶核白细胞

骨髓巨幼样变

血清维生素B12水平<180pg/mL(<130pmol/L)

胃肠道和中枢神经系统常受累

血清胆红素升高

LDH升高

血清抗内因子抗体(恶性贫血)

有时胃内因子分泌缺乏

全血细胞计数和红细胞指数

自动全血细胞计数可直接测量Hb含量,RBC数量、WBC数量。和血小板数量,及平均红细胞体积(MCV,红细胞体积的量度)。Hct(红细胞占血液百分比的量度),平均红细胞血红蛋白含量(MCH,每个红细胞中血红蛋白含量的量度)和平均红细胞血红蛋白浓度(每个红细胞中血红蛋白浓度的量度)经过计算后可得出。

贫血的诊断标准

  • 男性:Hb <14 g / dL,Hct <42%或RBC <4.5*10^6/μL

  • 女性:Hb <12 g / dL,Hct <37%或RBC <4.0*10^6/μL

在婴儿中,正常值随年龄的增长而变化,需使用年龄相关量表。MCV<80fL的红细胞称为小细胞,>100fL的为大细胞。然而,因网织红细胞的体积也大于成熟红细胞,所以如果存在大量网织红细胞也可使MCV升高,但并不代表红细胞的生成发生改变。

自动血细胞计数仪还可测量出红细胞大小变化的程度,用红细胞体积分布宽度(RDW)表示。RDW升高或可为同时存在大细胞和小细胞性疾病(或同时存在小细胞和网织红细胞增多性疾病)的唯一表现;这种情况下MCV可正常,因其仅测量RBC的平均水平。低色素指的是单个红细胞的MCH<27pg,或MCHC<30%。红细胞的MCH和MCHC值正常为正色素性。

红细胞指数可帮助明确贫血的发病机制和推测可能的发病原因。小细胞性红细胞提示血色素或珠蛋白生成的改变。常见的原因有缺铁、地中海贫血和血红蛋白合成缺陷相关性贫血。在一些慢性病性贫血的患者中,MCV为小细胞性或为临界小细胞性。大细胞性红细胞提示DNA合成缺陷,(如,由于维生素B12、叶酸缺乏或化疗药物如羟基脲和抗叶酸药物的应用),也可见于酒精中毒所致的细胞膜异常。急性失血时因骨髓释放大量幼稚网织红细胞也可短时出现大细胞性贫血。正细胞性红细胞提示 促红细胞生成素(EPO)缺乏或对其低应答(低增生性贫血)。在铁缺乏之前发生出血,除非有大量的网织红细胞产生,通常表现为正细胞正色素性贫血,

外周血涂片

外周血涂片对红细胞生成过量和溶血高度敏感。它比可识别RBC结构改变,血小板减少,有核红细胞或未成熟粒细胞的自动化技术更精确,并且可在自动血细胞计数正常的情况下检测到其他可能的异常(例如疟疾和其他寄生虫,红细胞或粒细胞的胞内包涵体) 。红细胞破坏可通过发现红细胞碎片、受损细胞的某些部分(裂细胞)、或存在明显的细胞膜改变如椭圆形细胞和球形细胞而确诊。靶形细胞(血红蛋白集中于中央一点的薄型细胞)是血红蛋白不足或细胞膜过大的红细胞(例如,存在于血红蛋白病或肝脏疾病的红细胞)。外周血涂片还可显示红细胞形状的变化(红细胞异形)和大小的变化(红细胞大小不一)

网织红细胞计数

网织红细胞计数表示为网织红细胞百分比(正常范围为0.5至1.5%)或网织红细胞计数绝对值(正常范围为50,000至150,000 /μL)。数值越高表明生成过多或网织红细胞增多;在贫血中,网织红细胞增多表明红细胞过度破坏。在贫血中,网织红细胞减低提示红细胞生成减少。网织红细胞计数通常是根据外周血涂片在体外活体染色时被蓝染的细胞数来估计的。

骨髓穿刺活检

骨髓穿刺活检可直接观察和评估红系前提细胞。可以评估血细胞的成熟异常(生成障碍)以及铁元素的含量,分布和细胞形式。在评估贫血时通常不会进行骨髓穿刺活检,只有在出现下列情况之一时才进行:

  • 不明原因的贫血

  • 多于一种细胞系异常(即并发贫血和血小板减少症或白细胞减少症)

  • 疑诊原发性骨髓疾病(如白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、转移癌、骨髓纤维化)

在血液系统疾病、其他肿瘤或怀疑先天性红系组细胞病变(如,Fanconi贫血)中,可对骨髓穿刺样本进行细胞遗传学和分子生物学分析。在怀疑淋巴增殖性疾病或骨髓增殖性疾病时,可进行流式细胞学检查以确定其免疫表型。骨髓穿刺活检在技术上并不难,且不会带来显著的并发症风险。当怀疑有血液系统疾病时,这些检查是安全且有帮助的。通常两项检查可同时进行。由于骨髓活检需要足够的骨质深度,因此样本往往来自髂后上棘(髂前上棘上较少)。若骨髓穿刺是必须进行的,胸骨也可以用来取样检查。

有助于贫血诊断的其他检查

测定血清胆红素和乳酸脱氢酶(LDH)含量有时可帮助鉴别溶血和失血;在溶血时两者均会升高,而在失血时则均在正常水平。是否进行其他检查,如测定维生素B12和叶酸水平,测定铁含量和铁结合力,取决于可疑的贫血原因。其他检查将在各类贫血和出血性疾病章节中讨论([XRef])。

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