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阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

作者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种罕见的获得性疾病,以血管内溶血和血红蛋白尿为特征。白细胞减少、血小板减少,动静脉血栓及阵发性发作是本病的常见表现。确诊需行流式细胞检测。治疗主要包括支持治疗及使用依库珠单抗,后者为一种末端补体的抑制剂。

PNH最常见于20几岁的男性中,但所有性别及年龄的人群均可发病。溶血可全天发生,并不仅仅局限在夜间。

病因

PNH是一种因造血干细胞的PIGA基因发生获得性突变而导致的克隆性疾病PIGA位于X染色体上,其可编码一种蛋白质,该蛋白质对于糖基磷脂酰肌醇(GPI)在膜蛋白上的锚定是不可或缺的。PIGA 发生突变导致所有GPI锚定蛋白缺失,包括血细胞表面上重要的补体调节蛋白CD59。因此,细胞更易受到补体激活的影响,从而导致持续性血管内溶血。

病理生理

动静脉血栓均可发生,包括门静脉和脑静脉窦等不常见部位也可有血栓形成。长期的血红蛋白尿可导致缺铁。PNH与骨髓功能不良有关,常可导致白细胞减少和血小板减少。约20%的患者伴有严重的 再生障碍性贫血, 其为另一种克隆性造血疾病,并具有可检测的PNH克隆。

症状

患者可因感染、补铁、接种疫苗或月经来潮而突发危象。可出现腹痛、胸痛、腰痛以及严重的贫血症状;肉眼血红蛋白尿和脾大也很常见。血管内血栓形成的表现取决于受影响的血管,并将在“手册”的其他部分进行讨论。

诊断

  • 流式细胞分析

当患者出现典型的贫血症状(如, 苍白、乏力、头晕、可能的低血压)或无法解释的正细胞性贫血伴血管内溶血,尤其当同时出现白细胞或血小板减少及/或发生血栓事件时,要考虑PNH的可能。

一般来说,如果怀疑有PNH,常首先进行酸溶血(Ham试验)或糖水试验。这些试验通过酸化血清或高浓度蔗糖溶液活化补体

目前,PNH是通过流式细胞分析来确诊的,其可确定特定RBC或WBC细胞表面蛋白(CD59和CD55)的缺失。该检测的灵敏度和特异性均很高。

不一定要进行骨髓检查,但若为排除其他疾病进行骨穿,结果通常提示红系增生活跃。

发生危象时,肉眼血红蛋白尿很常见,尿中可含有含铁血黄素。

治疗

  • 支持治疗

  • 依库丽单抗

几乎无症状的克隆量较小的患者(即流式细胞分析结果<10%)通常不需要治疗。需要接受治疗的指征有

  • 出现症状性溶血需要输血

  • 血栓形成

  • 其他血细胞减少

支持治疗包括口服补铁及补充叶酸,且有时需输血治疗。糖皮质激素(如强的松20~40mg,每天1次,口服)可使50%以上的患者症状得到控制并可稳定红细胞的数量,且可用于依库丽单抗无法使用时。但是,由于长期使用的副作用,慢性治疗应避免使用糖皮质激素。一般情况下,危象时可行输血治疗。应避免输注含血浆(和补体C3)的血制品。输注前不再需用盐水洗涤红细胞。对于血栓患者,在华法林或其他抗凝治疗之后可能需要肝素治疗,但应小心使用。

依库珠单抗是一种与C5结合并作为末端补体抑制剂的单克隆抗体,其显着改变了病程。所有需接受治疗的患者均可予依库珠单抗。依库珠单抗可减少输血需求,降低血栓栓塞风险,同时缓解症状,并提高生活质量。然而,艾库珠单抗可增加感染流行性脑膜炎的风险,因此在开始接收艾库株单抗治疗前至少14天,患者应进行脑膜炎球菌疫苗的接种。

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