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溶血性贫血概述

作者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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红细胞在其寿命终止时(约120天)从循环系统中被清除。溶血主要是指红细胞提早被破坏,导致红细胞的寿命缩短(<120天)。当骨髓造血不能代偿寿命缩短的红细胞时,便发生贫血,这种情况称之为失代偿性溶血性贫血。如果骨髓造血能够代偿,则称之为代偿性溶血性贫血。

病因

溶血的分类可以根据溶血是否为

  • 外在:致病因子来源于红细胞之外;RBC外在疾病常是获得性的。

  • 内在:由于红细胞内在缺陷;红细胞内在异常( 溶血性贫血)通常是遗传性的。

红细胞外源性疾病

红细胞外源性疾病的病因有

感染性微生物可通过毒素的直接作用(如,来自产气荚膜梭状芽胞杆菌Clostridium perfringens,,α-或β-溶血性链球菌,脑膜炎球菌),或侵袭作用(如,疟原虫和巴尔通体Plasmodium sp, Bartonella sp). ),或产生抗体(EB病,支原体)破坏红细胞而产生溶血性贫血。

红细胞内源性疾病

红细胞内源性缺陷可引起溶血,包括细胞膜、细胞代谢或血红蛋白结构异常。具体包括遗传性及获得性红细胞膜缺陷(如,球形红细胞增多症)、红细胞代谢异常(如,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症)和血红蛋白病(如,镰状细胞病、地中海贫血)。某些红细胞膜蛋白(α-和β-血影蛋白、蛋白4.1、F-肌动蛋白、锚蛋白)数量和功能异常引起溶血性贫血。

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溶血性贫血

机制

疾病

红细胞外源性疾病

免疫异常

自身免疫性溶血性贫血:

  • 冷抗体型

  • 药物诱发型

  • Epstein-Barr(EB)病毒

  • 溶血尿毒综合征

  • 支原体属

  • 阵发性冷性血红蛋白尿

  • 血栓性血小板减少性紫癜

  • 温抗体型

感染性微生物

Babesia巴贝西虫

Bartonella bacilliformis杆状巴尔通体

Plasmodium falciparum恶性疟原虫

P. malariae三日疟原虫

P. vivax间日疟原虫

机械性损伤

行军性血红蛋白尿

心脏瓣膜疾病

网状内皮系统功能亢进

脾功能亢进

感染性微生物产生毒素

Clostridium perfringens产气荚膜梭状芽胞杆菌

α-和β-溶血性链球菌

脑膜炎球菌

毒素

含氧化电位的化合物(如氨苯砜,非那吡啶)

铜(Wilson病)

昆虫毒素

蛇毒

红细胞内源性异常

获得性红细胞膜异常

低磷酸盐血症

阵发性睡眠性血红蛋白尿

口形红细胞增多症

先天性红细胞膜异常

遗传性椭圆形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症

遗传性口形红细胞增多症

血红蛋白合成障碍

血红蛋白C病

血红蛋白E病

血红蛋白S-C病

镰状细胞贫血

地中海贫血

红细胞代谢性疾病

糖酵解途径缺陷(如,丙酮酸激酶缺乏)

磷酸己糖途径缺陷(如,G6PD缺乏)

病理生理

溶血可以是急性、慢性或间歇性的。溶血可以位于血管外、血管内或两者均有。

正常红细胞代谢过程

衰老的红细胞失去细胞膜后,大部分经血液循环被脾脏、肝脏、骨髓和网状内皮系统的巨噬细胞清除。血红蛋白在这些细胞中主要通过血红素加氧酶系统分解。铁是可以存储和再利用的,亚铁血红素降解为胆红素,在肝脏中结合为葡萄糖醛酸胆红素,并分泌到胆汁中。

血管外溶血

大多数病理性溶血为血管外溶血,被破坏的或异常的红细胞经血液循环被脾脏及肝脏清除。脾脏常通过破坏轻度异常的红细胞或温抗体型红细胞而参与溶血的发生。增大的脾脏会阻留正常的红细胞。显著异常的红细胞或冷抗体型及补体(C3)阳性红细胞在循环中被破坏,而肝脏(由于肝脏血流量大)可有效清除破碎的红细胞。在血管外溶血中,外周涂片可见小球形红细胞。

血管内溶血

血管内溶血是红细胞早期破坏的重要原因,常通过多种不同机制包括自身免疫性原因、直接损伤(如,行军性血红蛋白尿)、切变应力(如,机械性心脏瓣膜缺损)和毒性作用(如,梭状芽胞杆菌毒素,毒蛇咬伤)引起细胞膜严重损伤而发生溶血。外周血涂片可见裂细胞或其他碎片化的红细胞。

血管内溶血可引起血红蛋白血症,此时释放到血浆中的血红蛋白超过了血浆结合珠蛋白的结合能力,而后者的血浆浓度通常为100 mg/dL (1.0 g/L)。未结合血浆珠蛋白水平则很低。血红蛋白血症时,未结合的血红蛋白二聚体经滤过作用进入尿液,并在肾小管细胞被重吸收,当超过重吸收能力时则出现血红蛋白尿。铁在肾小管细胞中转变成含铁血黄素,部分铁被重吸收进而再利用,一部分含铁血黄素随肾小管细胞脱落,进入尿液。

溶血的后果

当血红蛋白转化为胆红素的量超过肝脏结合及分泌胆红素的能力时,可引起未结合(间接)胆红素升高及黄疸( 胆汁功能的概述)。胆红素的分解代谢可引起粪便中的粪胆素和尿液中的尿胆原增加,有时可产生胆石症。

红细胞丢失过多可导致骨髓产生和释放更多的红细胞,从而引起网织红细胞增多。

症状和体征

全身表现与其他贫血类似,包括苍白,乏力,头晕,且可能出现低血压。巩膜黄染和/或黄疸也可发生,且脾脏可能会增大。

溶血危象(急性,严重的溶血)不常见,可伴有寒战、发热、背部及腹部疼痛、乏力及休克。血红蛋白尿则引起红色尿或淡棕色尿。

诊断

  • 外周血涂片和网织红细胞计数

  • 血清胆红素,乳酸脱氢酶,结合珠蛋白和丙氨酸氨基转移酶

  • 抗人球蛋白试验和/或血红蛋白病筛查

在贫血及网织红细胞增多的患者中,要考虑溶血的可能。若怀疑溶血,应进行外周血涂片检查,并检测血清胆红素、LDH、ALT的水平。外周血涂片及网织红细胞计数是诊断溶血最重要的检查。Coombs试验和血红蛋白病筛查(如HPLC)可帮助明确溶血原因。

红细胞形态异常不能明确诊断,但常提示存在溶血,并可提示溶血的病因(见 溶血性贫血中红细胞形态的改变)。其他具有提示作用的表现包括血清LDH和间接胆红素升高而ALT正常,同时合并尿胆原阳性。

外周血涂片发现红细胞碎片(裂细胞)以及血清结合珠蛋白水平降低可提示血管内溶血;但肝功能衰竭也可引起结合珠蛋白下降,而系统性炎症则可引起结合珠蛋白升高。尿含铁血黄素也提示血管内溶血。尿Hb,如血尿和肌红蛋白尿,在试纸检测中可产生正联苯胺反应;它可通过显微尿液检查中发现红细胞缺失与血尿区分开来。游离的血红蛋白可使血浆呈淡棕色,在血液离心后常较明显;而肌红蛋白则不会。

一旦确诊为溶血,应进一步明确病因。在溶血性贫血中为缩小鉴别诊断范围

  • 考虑危险因素(如,地理位置、家族史,基础疾病)。

  • 检查患者有无脾肿大。

  • 行直接抗人球蛋白(Coombs)试验

在那些可以指导进一步检查的指标中,大多数溶血性贫血可引起其中一项指标的异常。

其他可助于明确溶血原因的实验室检查包括:

  • 血红蛋白定量电泳

  • 红细胞酶活性测定

  • 流式细胞检测

  • 冷凝聚试验

  • 渗透脆性试验

直接抗人球蛋白(直接Coombs)试验

直接抗人球蛋白试验是用来确定红细胞膜表面是否结合抗体(IgG)或补体(C3)。患者的红细胞与抗体IgG和补体C3共同孵育。如果抗体IgG或补体C3结合到红细胞膜上,则发生凝集反应,结果即为阳性。如果患者在过去的3个月内没有接受输血、输注带自身抗体的红细胞(常见于急性或迟发性溶血反应)、或存在因药物依赖或药物诱导的红细胞抗体,阳性结果表明存在红细胞自身抗体。

直接抗人球蛋白(直接Coombs)试验

间接抗人球蛋白(间接Coombs)试验

间接抗人球蛋白(间接Coombs)试验用来检测患者血清中抗红细胞的IgG抗体。将患者的血清与红细胞一起孵育;然后加入Coombs血清(人IgG抗体或抗人IgG抗体)。如果发生凝集,表明存在抗红细胞IgG抗体(自身抗体或同源抗体)。该试验也用来确定自身抗体的特异性。

间接抗人球蛋白(间接Coombs)试验

尽管有些试验可帮助区分血管内溶血和血管外溶血,但有时候鉴别起来仍很困难。在红细胞破坏增加的过程中,这2种类型的溶血均有涉及,但各自程度不同。

表格
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溶血性贫血中红细胞形态的改变

红细胞形态

原因

球形红细胞

输血

温抗体型溶血性贫血

遗传性球形红细胞增多症

裂细胞

微血管病

血管内凝血

靶形红细胞

血红蛋白病(镰状细胞病,血红蛋白C病,地中海贫血)

肝功能异常

镰状红细胞

镰状细胞病

细胞凝集

冷凝集素病

Heinz小体或咬细胞

G6PD缺乏

氧化应激

不稳定血红蛋白

有核红细胞和嗜碱细胞

重型地中海贫血

棘红细胞

肝病

无β脂蛋白血症

治疗

根据特定的溶血机制给予治疗。

糖皮质激素在温抗体型自身免疫性溶血性贫血的初次治疗中有效。长期输血治疗可能导致铁过载,此时需祛铁治疗。在一些情况下,切脾是有效的,尤其当脾脏滞留是导致红细胞破坏的主要原因。如果可能,尽量在接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌及脑膜炎球菌疫苗后2周再进行脾切除术。在冷凝集素病中,建议避免感冒,有时可在输血前加温血液。长期持续性溶血的患者需补充叶酸。

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