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巨幼细胞性贫血

作者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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巨幼细胞性贫血通常是缺乏维生素B12或叶酸所致。所有细胞系均会出现无效造血,但以红系为重。诊断通常依据全血细胞计数和外周血涂片,后者常可见大细胞性贫血伴红细胞形态大小不一,大卵圆形红细胞(大椭圆形红细胞),粒细胞分叶过多和网织红细胞减少。直接治疗原发疾病

巨幼红细胞为伴疏松染色质的大有核红细胞前体。大红细胞是指红细胞体积增大(即,MCV>100fL/细胞)。大红细胞可见于多种临床情况,其中许多与巨幼红细胞性贫血无关。

非巨幼细胞性大红细胞症

大多数的大细胞性贫血(即MCV>100fL/细胞)是巨幼细胞性贫血。非巨幼细胞性大红细胞症可见于多种临床情况,但并非所有情况的病理生理机制均已明确。大红细胞症的患者常有贫血的症状,但其的发生通常独立于前者。

当慢性肝病患者出现胆固醇酯化障碍时,因红细胞膜过量,从而引起大红细胞症。在无叶酸缺乏时,慢性酒精摄入可引起MCV在100-105fL/细胞的大红细胞症。再生障碍性贫血的患者可发生轻度的大红细胞症,尤其当机体处于恢复期时。在骨髓发育不良的患者中大红细胞症也很常见。红细胞从骨髓释放后,其膜形态在经过脾脏时发生变化,当脾脏切除后,红细胞可呈轻度大细胞性,但其与贫血无关。网状细胞增多症(例如溶血性贫血)也会引起大红细胞症。

对于伴有大细胞性贫血又除外维生素B12和叶酸缺乏及网状红细胞增多的患者,应考虑非巨幼细胞性大细胞性贫血的可能。经典的巨幼细胞性贫血的典型表现如外周血涂片发现大卵圆形红细胞及RDW增加或可缺失。若出现临床上无法解释的非巨幼细胞性大细胞性贫血(如,存在再生障碍性贫血,慢性肝病或酗酒),或怀疑骨髓发育异常,则应行骨髓检查和基因检查以除外骨髓发育异常的可能。在非巨幼细胞性大细胞性贫血中,骨髓常无巨幼样变,但在骨髓发育不良和进展性肝病中,可见巨幼样红祖细胞,其染色质致密,与典型的巨幼细胞性贫血可见的纤细染色质不同。

病因

导致巨幼细胞性贫血的最常见的原因是

B12 缺乏最常见的原因是由于内因子分泌障碍所致的恶性贫血(通常由于机体存在自身抗体所致- 请参见 自身免疫性化生性萎缩性胃炎).其他常见的原因有胃炎引起的吸收不良,胃旁路术或绦虫感染。摄入不足很少见。

导致叶酸缺乏的常见原因有 乳糜泻酗酒.

其他原因包括干扰DNA合成的药物(通常为抗肿瘤药物如羟基脲或免疫抑制剂),以及罕见的代谢性疾病(如,遗传性乳清酸尿症)。

病理生理

巨幼细胞性贫血是由于DNA合成缺陷所致。而RNA的合成不受影响,从而导致产生伴有大细胞核的大红细胞。所有细胞系均存在成熟障碍,其胞浆成熟于胞核;从而导致骨髓中出现巨幼细胞,并较外周血中提早出现。细胞成熟障碍造成髓内细胞死亡,从而导致红系无效造血。由于所有细胞系均出现成熟障碍,故可引起网织红细胞减少,且在终末阶段可进展为白细胞及血小板减少。巨大的卵圆形红细胞(大椭圆细胞)进入循环。中性粒细胞核分叶过多较常见,其产生的机制不明。

症状和体征

贫血通常为隐匿性的,直到贫血很严重时才出现症状。胃肠道表现很常见,包括腹泻、舌炎和食欲不振。神经系统表现,包括周围神经病变、步态不稳和痴呆,是维生素B12缺乏的独特表现,如病程延长,可发展为永久性的。

诊断

  • 全血细胞计数,红细胞指数,网织红细胞计数和外周血涂片

  • 维生素B12 和叶酸水平

在伴有大细胞性指标的贫血患者中,应考虑巨幼细胞性贫血的可能。常根据外周血涂片进行诊断。当进展完全时,贫血呈大细胞性,其红细胞平均体积>100fL/细胞,而缺铁性贫血、地中海贫血及肾性贫血则不然。涂片可见大卵圆形红细胞,且其形态大小不一。红细胞分布宽度(RDW)增加。常见Howell-Jolly小体(残存的核碎片)。存在网织红细胞减少。早期可见中性粒细胞核分叶过多,晚期则出现中性粒细胞减少。严重者可发生血小板减少,且可见血小板大小形态异常。

应测量血清 B12 及叶酸水平B12 水平<200pg / mL或叶酸水平<2ng / mL通常是缺乏的诊断依据。若B12 水平在200到300 pg / mL之间则无法明确诊断,此时应检测甲基丙二酸(MMA)和高半胱氨酸(HCY)水平。B12 缺乏时,血清MMA及HCY均会升高,而叶酸缺乏时则只有HCY会升高。

治疗

  • 适当补充维生素

正确补充所需维生素。在补充叶酸前必须除外 B12缺乏否则会掩盖合并 B12 缺乏的可能并进一步导致神经系统并发症的进展。

叶酸和维生素B12缺乏的治疗, 叶酸缺乏症 : 治疗 和 维生素B 12 缺乏症 : 治疗。药物引起的巨幼细胞性贫血需停药或减量。

导致维生素缺乏的病因也应进一步明确并进行治疗。

关键点

  • 巨幼红细胞为增大的、伴疏松染色质的有核红系祖细胞。

  • 巨幼细胞性或大红细胞性贫血最常见的原因是维生素B12或叶酸缺乏或利用障碍。

  • 应行全血细胞计数、红细胞指数、网织红细胞计数和外周血涂片检查。

  • 检测维生素 B12 和叶酸水平,必要时加做甲基丙二酸和同型半胱氨酸测试。

  • 对导致 B12 或叶酸缺乏的病因进行治疗。

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