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缺铁性贫血

(慢性失血性贫血;萎黄病)

作者:

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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缺铁是贫血最常见的原因,常由失血引起;其他较少见的原因还有吸收不良。症状没有特异性。红细胞多呈小细胞低色素改变,且伴铁储备降低,表现为血清铁蛋白和血清铁减少而血清总铁结合力增加。若诊断成立,在其他原因尚未明确之前应考虑隐匿性失血的可能。治疗包括补铁和对失血原因的治疗。

(也见于 红细胞生成减少

病理生理

铁分为代谢铁和储备铁两部分。健康男性体内铁总量约为3.5g,女性约为2.5g;两者间的差异与女性体型较小及月经导致铁丢失从而引起储备铁缺乏有关。体内铁的分布是

  • 血红蛋白2g(男性),1.5g(女性)

  • 铁蛋白1g(男性),0.6g(女性)

  • 含铁血黄素 300mg

  • 肌红蛋白200mg

  • 组织酶(血红素和非血红素),150mg

  • 转运铁,3毫克

铁的吸收

铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。铁的吸收取决于铁的分子类型和同时被摄入的其他物质。当食物中含有血红素铁(肉类)时,铁的吸收最佳。食物中的非血红素铁通常为三价铁,其需在胃液的作用下,还原为亚铁,并从所结合的食物中释放出来。其他的食物成分(如蔬菜纤维植酸盐和多酚;茶叶鞣酸盐,包括磷酸蛋白;麸皮)和某些的抗生素(如四环素)可降低非血红素铁的吸收。维生素C是已知的唯一可增加非血红素铁吸收的常见食物成分。

美国人饮食中,平均每1000千卡食物中含有6mg的元素铁,这对于维持铁的动态平衡是足够的。在每天约15mg的食物铁中,成人仅吸收1mg,这相当于每天皮肤和肠道细胞脱落所丢失的铁。在铁不足时,铁的吸收因铁调素的抑制而增加,后者为铁代谢过程中重要的调控因子;然而,如果不增加铁的摄入,铁的吸收很少增加> 6mg。儿童对铁有较高的需求,似乎能吸收更多的铁来满足机体需要。

铁的转运和利用

从肠黏膜细胞吸收的铁,被转运到一个由肝脏合成的运输铁的蛋白——转铁蛋白上;其能从细胞(肠壁细胞,单核巨噬细胞)中摄取铁,并转运到幼红细胞、胎盘细胞及肝细胞的特异性受体上。血红素的合成是由转铁蛋白将铁转入到幼红细胞线粒体内,随后铁与原卟啉结合形成血红素。转铁蛋白(血浆半衰期为8天)解离后,进入循环被再利用。缺铁时,转铁蛋白合成增加,而在各种类型的慢性疾病中其合成是下降的。

铁的储存和再利用

未被红细胞生成所利用的铁,通过一种铁转运蛋白-转铁蛋白运转到储备池;储备铁有2种形式,铁蛋白和含铁血黄素。其中最重要的是铁蛋白(围绕一个铁核心的异质性蛋白家族),它是可溶性的,作为一个活动贮备池,存在于肝脏(肝细胞内)、骨髓、脾脏(巨噬细胞内)、红细胞以及血清中。以铁蛋白存储的铁可随时供机体需要时使用。循环(血清)中的铁蛋白水平与身体储存能力大小一致(1ng/ml= 存储池中的8mg铁)。第二个铁贮备池是在含铁血黄素中,它相对难以解离,主要贮存于肝脏(库普弗细胞)和骨髓中(巨噬细胞)。

由于铁吸收量是有限的,因此机体需要再利用和储存铁。转铁蛋白摄取和再利用的是衰老红细胞经过单核巨噬细胞吞噬作用所产生的可用铁。这种机制提供大约97%的每日需铁量(约25mg铁)随着年龄增长,因铁排泄减慢,铁储备逐渐增加。

缺铁

缺铁是阶段发展的。在第一阶段,铁的需求量超出摄入量,从而造成骨髓铁储备逐渐耗尽。由于储备减少,食物铁的吸收量代偿性增加。在最后阶段,缺铁影响了红细胞合成,最终导致贫血。

长期严重缺铁也可能会导致含铁细胞酶的功能障碍。

可能的病理生理学机制

病因

因为铁的吸收较少,对大部分人而言,食物铁几乎不能满足每日需要量。尽管如此,典型的西方饮食并不会仅仅因为食物铁不足而引起缺铁。然而,即使轻微的失血,铁的需求增加或摄入减少,都容易导致缺铁。

失血是缺铁最常见的原因。在男性及绝经后妇女中,最常见的病因是慢性隐匿性出血,通常为胃肠道出血(例如,消化性溃疡、恶性肿瘤及痔疮引起的出血)。在绝经前妇女中,累积性月经失血(平均,0.5mg铁/天)是主要原因。由 钩虫感染导致的胃肠道出血是发展中国家的主要病因。其他较不常见的原因包括反复的肺出血(参见弥漫性肺泡出血)及慢性血管内溶血,此时,溶血过程中释放的铁超过了结合珠蛋白的结合能力。

铁需求增加也可能导致缺铁。从出生到2岁以及青春期,因机体快速生长使得铁的需求量大量增加,而食物中的铁往往是不够的。在妊娠期,虽然孕妇没有月经,但因需要提供铁给胎儿(平均0.5~0.8mg/天—参见妊娠期贫血),故孕妇的需铁量也是增加的。哺乳也会增加铁的需求量(平均0.4mg/天)。

铁吸收减少可由胃切除术和吸收不良综合征,如结肠疾病、萎缩性胃炎及胃酸缺乏引起。因营养不良引起的吸收减少较少见。

症状和体征

缺铁的主要症状应归于贫血。这些症状包括乏力、耐力下降、气促、虚弱、眩晕和苍白。

除了一般的贫血症状外,严重缺铁也可出现不常见的症状。患者可能有异食癖,一种不正常的对某些物质(例如冰,泥土或油漆)的进食渴望。严重缺铁还可导致舌炎,唇裂和凹甲(匙状甲)。

诊断

  • 全血细胞计数,血清铁,铁结合力,血清铁蛋白,转铁蛋白饱和度,网织红细胞计数,红细胞分布宽度(RDW)和外周血涂片

  • 少数需行骨髓检查

在慢性失血或小细胞性贫血的患者中,尤其是异食癖患者,需怀疑是否有缺铁性贫血。在这些患者中,需行全血细胞计数,并检测血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及行网织红细胞计数。

血清铁和铁结合力(或转铁蛋白)通常需同时进行检测,因为明确它们的关系非常重要。测定的方法有许多种;它们的正常值范围与所用的方法相关。一般情况下,男性正常的血清铁为75~150μg/dL(13~27μmol/L),女性为60~140μg/dL(11~25μmol/L),总铁结合力为250~450μg/dL(45~81μmol/L)。在铁缺乏和许多慢性疾病中,血清铁浓度是降低的,而在溶血性疾病和铁过载时是升高的溶血性贫血概述铁过载的概述。在缺铁时,铁结合力是升高的,而在转铁蛋白饱和度则是降低的。

血清铁蛋白水平与机体总铁储备密切相关。大多数实验室检查的正常范围为30~300ng/ml,男性的平均值为88ng/ml,女性为49ng/ml。在缺铁时,低水平的血清铁蛋白(<12ng/mL)具有特异性。然而,铁蛋白是急性期反应蛋白,在炎性、感染性疾病(如肝炎)及肿瘤性疾病中(特别是急性白血病、霍奇金病及消化道肿瘤)均可检测到血清铁蛋白的升高。在这些情况下,高达100 ng / mL的血清铁蛋白仍可同时存在铁缺乏。

在缺铁时,网织红细胞计数 会降低。外周血涂片上通常可见低色素性红细胞,伴显著异形大小不均,且其可反映在升高的红细胞分布宽度(RDW)中。

尽管很少需要进行骨髓检查,但骨髓铁储备不足是诊断缺铁性红细胞生成最灵敏和特异的指标。

缺铁分期

实验室检查可有助于对缺铁性贫血进行分期。

1期 以骨髓储存铁减少为特点,而血红蛋白和血清铁仍正常,但血清铁蛋白水平下降到<20ng/ml。铁吸收的代偿性增加导致总铁结合力(转铁蛋白水平)升高。

2期, ,红细胞生成受损。虽然转铁蛋白水平升高,但血清铁水平降低,转铁蛋白饱和度也降低。当血清铁<50μg/dL(<9μmol/L)、转铁蛋白饱和度<16%时,红细胞生成受到影响。血清转铁蛋白受体水平升高(>8.5mg/L)。

3期,,患者出现贫血,但红细胞我外形及红细胞指数仍正常。

4期,,患者出现小细胞低色素性红细胞。

5期,,缺铁对机体各组织产生影响,并引起相应的症状和体征。

缺铁性贫血的诊断应进一步明确其病因,通常为出血。明显失血(如,妇女月经过多)的患者可能不需要进一步的检查。不伴有明显失血的男性及绝经后女性需进行胃肠道检查,因为贫血可能是提示潜在胃肠道肿瘤的唯一指标。慢性鼻出血或消化性溃疡出血很少被患者忽视,但需要对胃肠道检查结果正常的患者进行评估。

其他小细胞性贫血

缺铁性贫血必须和其他小细胞性贫血相鉴别( 红细胞生成减少性小细胞性贫血的鉴别诊断)。如果小细胞性贫血的患者其检查结果不支持缺铁性贫血的诊断,则需要考虑慢性病性贫血及血红蛋白结构异常(如血红蛋白病)。临床表现、Hb检查(如Hb电泳和HbA2)及基因检测(如,α型地中海性贫血)均有助于鉴别诊断。

表格
icon

红细胞生成减少性小细胞性贫血的鉴别诊断

诊断标准

铁缺乏

铁转运障碍

铁利用障碍

慢性疾病/炎症

外周血涂片

小细胞性(M)vs 低色素性(H)

M>H

M>H

M>H,可能为正常红细胞性

常为正常细胞性

嗜多色性靶形细胞

缺失

缺失

存在

缺失

点彩红细胞

缺失

缺失

存在

缺失

红细胞

红细胞分布宽度(RDW)

正常

血清铁

血清铁

正常或减少Normal or decreased(↓)

铁结合力

正常

正常或减少(↓)

%转铁蛋白饱和度

<10

0

>50

Normal or decreased (0–50)

血清铁蛋白

(正常,30-300ng/mL)

<12ng/mL

通常是正常的

>400ng/mL

30–400ng/mL

骨髓

红细胞:粒细胞比例(正常,1:3~1:5)

1:1–1:2

1:1–1:2

1:1–5:1

1:1–1:2

骨髓铁

缺失

存在

存在

环形铁粒幼红细胞

缺失

缺失

存在

缺失

>=通常大于;=增加;=减少

治疗

  • 口服补铁

  • 肠外铁剂应用较少

不探究病因的补铁治疗是不合实际的;即使在轻度贫血的情况下也应寻找出血部位。

各种铁盐(如硫酸亚铁,葡萄糖酸亚铁,延胡索酸亚铁)或含糖铁均可提供铁,可在餐前30分钟口服(食物或抗酸剂可降低其吸收)。常规的初始剂量为每天60mg铁(相当于325mg硫酸亚铁),1天1次。大剂量铁剂大部分是不能被吸收的,反而会使副作用增加。服用铁剂时,同时服用维生素C片(500mg)或橙汁可增加铁的吸收,且不会增加胃部不适。

经肠道外补铁与口服补铁疗效相当,但会引起副作用,如过敏反应、血清病、血栓性静脉炎和疼痛。对于不能耐受、不愿口服补铁,或因毛细血管或血管疾病(如,遗传性出血性毛细血管扩张症)而持续大量失血的患者可应用注射铁剂。注射补铁的剂量应由血液病专家决定。口服或静脉补铁治疗,应在Hb水平纠正后继续补充6个月,以使组织储存铁得以补足。

应连续检测Hb浓度以评估治疗反应,直至红细胞数量达到正常。在前2周,血红蛋白升高较少,此后每周上升0.7~1g,直至接近正常水平,以后恢复速度逐渐减慢。贫血可在2个月内纠正。疗效欠佳可能是由于持续失血、潜在的感染或肿瘤、铁摄入不足、或口服铁吸收不良所致。

治疗参考文献

  • Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al:口服补铁可增加铁调素,并减少铁缺乏的年轻女性每日或每日两次的铁吸收量。Blood 126(17):1981-1989, 2015.doi: 10.1182/blood-2015-05-642223.

关键点

  • 缺铁性贫血通常由失血(例如,胃肠道,月经)引起,但也可能由溶血、吸收不良或对铁的需求增加(如,怀孕,哺乳期,儿童快速增长期)引起。

  • 缺铁性贫血需同其他小细胞性贫血(如慢性病性贫血、血红蛋白病)进行鉴别。

  • 检测血清铁、总铁结合力和血清铁蛋白水平。

  • 缺铁通常会导致血清铁降低,铁结合力增高和血清铁蛋白水平降低。

  • 即使贫血不严重,也应该寻找贫血的原因。

  • 口服补铁通常是有效的,而因存在发生不良反应的风险(如,过敏反应、血清病、血栓性静脉炎),血液病专家通常对注射铁剂的使用持保留态度。

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