闭经(没有月经)可以是原发的或继发的。
原发性闭经 是在正常生长和有第二性征的患者中,15岁时出现月经不来。然而,13岁时未出现月经初潮和任何乳房发育,应及时评估原发性闭经。
继发性闭经 是指月经周期正常的患者有3个月没有月经,或月经不规律的患者有≥6个月的月经(1 参考文献 闭经(没有月经)可以是原发的或继发的。 原发性闭经 是在正常生长和有第二性征的患者中,15岁时出现月经不来。然而,13岁时未出现月经初潮和任何乳房发育,应及时评估原发性闭经。 继发性闭经 是指月经周期正常的患者有3个月没有月经,或月经不规律的患者有≥6个月的月经( 1)。 1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional... Common.TooltipReadMore )。
参考文献
1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline.Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017.doi: 10.1210/jc.2017-00131
闭经的病理生理学
通常下丘脑脉冲式地分泌GnRH。GnRH 刺激垂体产生促性腺激素(卵泡刺激素 [FSH] 和黄体生成素 [LH]——见图 正常月经周期 正常月经周期 )释放到血液中。 促性腺激素刺激卵巢分泌雌激素(主要是雌二醇)、雄激素(主要是睾酮)和孕酮。这些激素有如下作用:
促卵泡激素刺激正在发育的卵母细胞周围的颗粒细胞中的芳香化酶,将雄激素转化为雌二醇。
黄体生成素在月经周期中激增;这种激增促进了优势卵母细胞的成熟、卵母细胞释放和黄体的形成(产生黄体酮)。
雌激素刺激子宫内膜增殖
孕激素使子宫内膜向分泌期转化,为受精卵着床做准备(子宫内膜蜕膜化)。
如果没有受孕,雌激素和孕激素的分泌减少,子宫内膜失去激素的支持而脱落,从而产生月经。 一个典型的月经周期中 月经周期 激素在下丘脑、垂体前叶腺体和卵巢之间相互作用,调节女性生殖系统。 下丘脑分泌一种名为促性腺激素释放激素(GnRH)的短肽类激素,该激素也被称为促黄体生成素释放激素。 GnRH调控垂体前叶特定细胞分泌促性腺激素- 黄体生成素(LH)和卵泡刺激素... Common.TooltipReadMore ,来潮在排卵的14天后出现。
正常月经周期
该图显示了正常月经周期中垂体促性腺激素、雌二醇(E2)、孕酮(P)和子宫内膜的理想周期性变化。 |
当月经调节系统的任何一个部分功能失调时,会发生排卵功能障碍。促性腺激素刺激的雌激素分泌和子宫内膜的周期性变化被干扰,导致无排卵,月经可能不会出现。排卵功能障碍是闭经最常见的原因,尤其是继发性闭经。
尽管如此,排卵正常时也可能发生闭经,如生殖器解剖异常(如:引起月经流出受阻的先天性畸形、宫腔粘连[Asherman综合征]) 导致正常月经流出受阻时,尽管存在正常的激素刺激。
闭经的病因
闭经可以根据许多不同的标准进行分类,例如
原发或继发
性腺发育不良,解剖学的或内分泌学的
性腺发育不良和先天性生殖道异常导致原发性闭经。
继发性闭经可能是由后天性的生殖道解剖学异常引起的,它干扰了月经功能或阻碍了月经的流动。
性腺发育不全和先天性生殖道异常导致原发性闭经。
由于遗传或染色体异常(可导致原发性卵巢功能不全)引起的性腺发育不全包括
46、XY性腺发育不全
闭经的 解剖原因 包括
获得性异常(例如,阿什曼综合症或颈椎狭窄)
常见的内分泌原因 包括
体质性青春期延迟
妊娠(育龄期妇女最常见的原因)
激素药物(如口服避孕药、长效甲羟孕酮)
纯孕激素的避孕药常常会引起闭经。如果连续使用(不服用安慰剂或每隔几周不服用药物)或长期使用(如果子宫内膜萎缩),雌激素/孕激素联合避孕药会导致闭经。
其他内分泌学原因是受体或酶的紊乱(如完全雄激素不敏感综合征,5-α-还原酶缺乏症)。
排卵功能障碍引起的闭经
排卵功能障碍引起的闭经通常是继发性的,但如果排卵从未开始(例如由于遗传疾病),则可能是原发性的。如果排卵从未开始, 通常可导致 青春期延迟 青春期延迟 青春发育延迟是指在期望的时间没有性成熟。通过测量性腺激素(睾酮和/或雌二醇)、黄体生成素和促卵泡激素、影像学研究以及基因检测进行诊断。必要时,治疗通常涉及特定的激素替代。 (参阅 男性青春期, 女性青春期, 和 体质性青春期发育延迟.) 青春发育延迟可以源于体格发育延迟,常发生于有生长延缓家族史的青少年。青春期前的生长速度正常,但骨骼成熟和青春期快速生长期是延迟的,性发育延迟但发育正常。... Common.TooltipReadMore ,第二性征发育异常。赋予 Y 染色体的遗传疾病会增加患卵巢生殖细胞癌的风险。
最常见的 排卵功能障碍的原因 无排卵性闭经的病因 涉及 下丘脑-垂体-卵巢轴 的损伤。这些病因包括:
下丘脑功能障碍(尤其是功能性下丘脑闭经)
垂体功能失调
原发性卵巢机能不全(卵巢早衰)
下丘脑功能障碍可能导致GnRH产生减少,进而导致促性腺激素产生减少。常见的原因是由于饮食限制或剧烈运动导致能量摄入不足。因下丘脑功能障碍而闭经的女性血清瘦素(一种由脂肪细胞产生的厌食激素)水平较低;较低的水平可能有助于减少促性腺激素的产生 (2 病因参考文献 闭经(没有月经)可以是原发的或继发的。 原发性闭经 是在正常生长和有第二性征的患者中,15岁时出现月经不来。然而,13岁时未出现月经初潮和任何乳房发育,应及时评估原发性闭经。 继发性闭经 是指月经周期正常的患者有3个月没有月经,或月经不规律的患者有≥6个月的月经( 1)。 1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional... Common.TooltipReadMore )。
中枢神经系统-下丘脑-垂体-性腺靶器官轴
卵巢分泌的激素对其他组织有直接或间接的作用(如骨骼、皮肤和肌肉)。 =FSH=卵泡刺激素;GnRH=促性腺激素释放激素;LH=黄体生成素。 |
生殖道异常导致的闭经
如果患者出现影响月经功能或阻碍月经流动的异常,也可能发生闭经。许多患有这些疾病的病人有正常的生殖内分泌功能,并可能有排卵性月经周期。
最常见的 生殖道异常引起闭经的原因 排卵性闭经的一些病因 包括
其他阻碍经血流出的先天性生殖道解剖异常
许多患有这些疾病的患者生殖内分泌功能正常,可能有排卵期月经。
阻塞性异常引起原发性闭经,通常伴有正常的激素功能。 这种阻塞可能导致
阴道积血(经血在阴道积聚),可导致阴道膨隆
子宫积血(子宫内血液积聚),可引起子宫扩张,可称为盆腔肿块或子宫颈膨出
由于卵巢功能正常,外生殖器和第二性征的发育正常。 一些先天性疾病(如伴有阴道闭锁或阴道膈的疾病)也同时有泌尿道和骨骼的异常。
一些获得性解剖异常,如子宫内固定术后子宫内膜瘢痕形成(Asherman综合征),会导致继发性排卵性闭经。
病因参考文献
1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017.doi: 10.1210/jc.2017-00131
2.Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment.Metabolism 113:154392, 2020.doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
闭经的评估
如果女孩没有出现月经初潮,并且达到一下里程碑之一,则评估为原发性必经 原发性闭经
女孩到13岁还没有青春期体征(如乳房发育、生长突增)
初潮后3年(乳房开始发育)
15岁(第二性征生长发育正常的患者)
应评估继发性闭经,如果女孩和育龄妇女以前曾有月经来潮,且
如果她们以前的月经周期是正常的,但错过的月经周期 ≥ 3个月;如果她们之前的月经周期是不规则的,则错过月经周期 ≥6个月(1 评估参考文献 闭经(没有月经)可以是原发的或继发的。 原发性闭经 是在正常生长和有第二性征的患者中,15岁时出现月经不来。然而,13岁时未出现月经初潮和任何乳房发育,应及时评估原发性闭经。 继发性闭经 是指月经周期正常的患者有3个月没有月经,或月经不规律的患者有≥6个月的月经( 1)。 1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional... Common.TooltipReadMore )
一年 < 9 次月经或周期长度 > 38 天(少经)
月经模式出现新的和持续的变化(频率、数量、持续时间)。
病史
现病史 包括有关月经功能的问题(见表 正常月经参数 正常月经参数* [ 2 评估参考文献 闭经(没有月经)可以是原发的或继发的。 原发性闭经 是在正常生长和有第二性征的患者中,15岁时出现月经不来。然而,13岁时未出现月经初潮和任何乳房发育,应及时评估原发性闭经。 继发性闭经 是指月经周期正常的患者有3个月没有月经,或月经不规律的患者有≥6个月的月经( 1)。 1.Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional... Common.TooltipReadMore ]):
末次月经的第一天
周期频率
过去3至12个月的周期规律以及周期是否有规律
出血时间
出血量
有关相关症状或因素的问题包括
月经是否伴有明显的不适感?(罕见的情况是,不适感表明结构异常。)
患者是否有周期性的乳房胀痛和情绪变化(摩尔蒙症状),如果没有,可能表明有异常的子宫出血,而不是周期性的月经?
患者的饮食和运动习惯如何?
对于青少年和一些年轻患者,应包括有关青春期发育的问题:
是否有月经初潮(以区分原发性和继发性闭经)?如果有,初潮年龄是多少?
成长和发展的里程碑发生在什么年龄?
是否发生了青春期的变化(如乳房发育、生长突增、腋毛和阴毛的存在)?
系统回顾需涵盖提示病因的症状,包括
心悸: 神经性厌食症 神经性厌食症 厌食症的特点是持续的追求瘦,病态地怕胖,存在体像障碍,严格限制饮食,导致明显的体重下降。诊断是基于临床的。多数治疗采用某种形式的心理行为治疗。家庭的参与对年轻患者的恢复至关重要。奥氮平可以有助于增加体重。 又见( 进食障碍概述) 神经性厌食症主要见于女孩和年轻女性。主要在青少年时期发病,40岁后发病少见。 神经性厌食症有两种类型: 严格控制型: 患者严格控制自己的进食量,没有贪食的发作或暴饮暴食的行为,有些患者有过度锻炼。 Common.TooltipReadMore 伴有电解质异常(如 低钾血症 低钾血症 低钾血症为血清钾浓度<3.5mEq/L (< 3.5 mmol/L),由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。 最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。临床表现包括肌肉无力,多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。诊断需测血清钾。处理包括补钾与病因治疗。 (亦见 血钾异常概述) 低钾血症可因钾摄入减少引起,但通常因钾经尿液或胃肠道丢失过多而发生。 异常的胃肠道失钾发生在以下所有情况:... Common.TooltipReadMore 、 低镁血症 低镁血症 低镁血症为血浆镁浓度 (亦见 血镁异常概述) 即使细胞内或骨骼中的镁贮备减少,血浆镁浓度,甚至镁离子浓度仍可保持正常。 镁的缺乏通常由于摄入减少,加上肾脏保留或胃肠吸收功能受到损害。在临床上有重要性的镁缺乏可有多种病因 (见表 低镁血症的病因)。低镁血症在住院患者中较为常见,常与其他电解质紊乱如 低钾血症 、 低钙血症 并存。低镁血症与 营养不良 或长期 酒精使用障碍患者的摄入量减少有关。镁的摄入减少常伴随尿液排泄增多,利尿剂增加尿镁排... Common.TooltipReadMore )
既往史应关注以下风险因素:
下丘脑功能性闭经,如应激;慢性病;新药;最近体重、饮食或运动强度的变化;以及 饮食失调 进食障碍介绍 进食障碍是指与进食和进食相关的行为持续的紊乱 改变食物的消耗和吸收 显著损害身体健康和/或心理功能 特定的进食障碍包括 神经性厌食 Common.TooltipReadMore 的病史或当前症状
子宫内膜瘢痕(阿什曼综合征),可能发生在有扩张和刮宫史(特别是如果他们也有子宫感染)、子宫内膜消融、子宫内膜炎、产科损伤、子宫手术史的患者身上。
用药史 应包括有关当前或过去用药的具体问题,例如:
影响 多巴胺 分泌的药物(例如,抗高血压药,抗精神病药,阿片类药物,三环类抗抑郁药、抗癫痫药物)
癌症化疗(如烷化剂,如苯达莫司汀、环磷酰胺和异环磷酰胺、白消安、氯丁嘧啶)
可引起男性化的激素(如雄激素、高剂量雄激素孕激素、非处方药[OTC]合成代谢类固醇)
激素类避孕药
系统性应用糖皮质激素
OTC 产品和补充剂,其中一些含有牛激素
滥用药物,包括滥用阿片类药物,这可能影响垂体激素的分泌,导致少经或闭经。
体格检查
临床医生应注意生命体征并计算体重指数(BMI)。
如果青春期发育可能不正常,评估第二性征,采用Tanner法对乳房和阴毛发育进行分级(见 性成熟 性成熟 在青春期(一般认为10岁到十几岁后期或20岁出头),男孩和女孩达到成人的身高和体重,并经历青春期。对于男孩,请参见 性别分化,肾上腺素和青春期;对于女孩,请参见 青春期。这些变化发生的时间和速度各不相同,且受遗传和环境双重影响。 2岁后,使用 growth charts from the CDC绘制生长参数( 1)。 1.Grummer-Strawn LM, Reinold C... Common.TooltipReadMore )。阴毛和腋毛的生长意味着肾上腺功能初现。
应进行乳房检查以检查是否 溢乳 催乳素瘤 催乳素瘤是由垂体中的催乳素组成的非癌性肿瘤。泌乳素瘤最常见的症状是溢乳。诊断依据催乳素测定和影像检查。诊断依据催乳素测定和影像检查。治疗方法为用多巴胺促效剂抑制肿瘤,有时则切除或毁坏腺瘤。 溢乳涉及乳腺的分泌。参见 乳头溢液 。 催乳素腺瘤是由催乳素分泌腺瘤组成的非癌性肿瘤。催乳素由占腺垂体约30%的催乳素细胞产生。在人类,催乳素的主要功能是刺激乳汁分泌。催乳素是垂体肿瘤最常见的过量产生的激素。与其他垂体前叶激素不同,催乳素主要通过抑制... Common.TooltipReadMore (母乳分泌与分娩暂时无关);通过使用低倍显微镜在液体中发现脂肪球,可以将其与其他类型的 乳头溢液 乳头溢液 乳头溢液是非妊娠期或非哺乳期妇女的常见主诉,特别常见于育龄期妇女。尽管男性乳头溢液常常为异常,但是绝经后妇女乳头溢液并非均为异常。 自发性单侧乳头溢液无论颜色如何,都被认为是异常的。 乳头溢液(nipple discharge)可以是浆液性的(黄色)、黏液性的(透明或水样)、乳汁状的、血样的,脓性的,多种颜色的及糨糊样或黏液血性(粉红色)。可以表现为自发溢液或认为挤压时。 乳头溢液可以是乳汁或一些情况下的排液。... Common.TooltipReadMore 区分开来。
进行 盆腔检查 是为了检查子宫(可能是由于怀孕或肿瘤)、卵巢和阴蒂(阴蒂肥大)是否增大。盆腔检查的结果对确定雌激素是否充足也有帮助。在育龄妇女中,宫颈粘液带有粘液成丝现象(一种粘稠、有弹性的性质)的存在通常表明足够的 雌激素;阴道粘膜薄而苍白,无皱纹,pH > 6.0表示 雌激素 不足。在女孩或一些年轻女性中,检查可能会发现生殖器解剖异常(如处女膜闭锁、阴道隔膜、阴道、宫颈或子宫发育不全)。处女膜膨大可能由阴道积血引起,提示生殖道流出道存在梗阻。
体格检查重点是男性化体征,包括 多毛症 女性多毛症和遗传性多毛症 多毛症多毛症是女性黑或粗的毛发在通常男性毛发增长部位(如胡须、髯、胸部中央、肩膀、下腹、背部、大腿内侧)的过度增长。被认为增长过度的毛发数量可能由于民族背景和文化差异而不同。 这张照片显示了一名女性面部毛发过多。 多毛症是一种单独的情况。它只是身体任何部位的毛发增长过多。多毛症可能是全身性的也可以是局部性的。 男性的体毛数量差异显著,有些体毛非常多,但很少需要医疗评估。 毛发增长依赖雄激素(如睾酮、氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮,双氢睾酮)和雌... Common.TooltipReadMore 、暂时性秃顶、痤疮、声音低沉、肌肉质量增大以及去女性化(先前正常的继发性特征减少,如乳房缩小和阴道萎缩)。男性化是由肾上腺和卵巢产生的雄激素增加引起的。 多毛症 女性多毛症和遗传性多毛症 多毛症多毛症是女性黑或粗的毛发在通常男性毛发增长部位(如胡须、髯、胸部中央、肩膀、下腹、背部、大腿内侧)的过度增长。被认为增长过度的毛发数量可能由于民族背景和文化差异而不同。 这张照片显示了一名女性面部毛发过多。 多毛症是一种单独的情况。它只是身体任何部位的毛发增长过多。多毛症可能是全身性的也可以是局部性的。 男性的体毛数量差异显著,有些体毛非常多,但很少需要医疗评估。 毛发增长依赖雄激素(如睾酮、氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮,双氢睾酮)和雌... Common.TooltipReadMore (四肢、头部和背部毛发过度生长),在一些家庭中很常见,与真正的多毛症不同,后者的特征是上唇、下巴和乳房之间的毛发过多。
发现皮肤上因黑棘皮病而出现的黑色斑块是 多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(PCOS) 多囊卵巢综合征是一种临床综合征,其典型特征是无排卵或排卵过少、雄激素过多(如多毛症、痤疮)和卵巢多发性卵巢囊肿。经常存在 胰岛素 抗力和肥胖。根据临床标准、激素水平测定以及排除男性化肿瘤的影像学检查进行诊断。对症治疗为主。 在5~10%的妇女都会发生多囊卵巢综合征(PCOS)( 1)。在美国,PCOS是不孕症的最常见原因。 PCOS经常被定义为临床综合征,而并不是依据卵巢囊肿的存在与否定义。在典型病例中,卵巢含多个2~6mm的卵泡囊肿,... Common.TooltipReadMore (PCOS)或糖尿病的可能迹象。
临床医生应检查体温过低、心动过缓、低血压和皮下脂肪减少,这表明 神经性厌食症 神经性厌食症 厌食症的特点是持续的追求瘦,病态地怕胖,存在体像障碍,严格限制饮食,导致明显的体重下降。诊断是基于临床的。多数治疗采用某种形式的心理行为治疗。家庭的参与对年轻患者的恢复至关重要。奥氮平可以有助于增加体重。 又见( 进食障碍概述) 神经性厌食症主要见于女孩和年轻女性。主要在青少年时期发病,40岁后发病少见。 神经性厌食症有两种类型: 严格控制型: 患者严格控制自己的进食量,没有贪食的发作或暴饮暴食的行为,有些患者有过度锻炼。 Common.TooltipReadMore ,以及牙齿侵蚀、腭部病变、呕吐反射减弱、结膜下出血和手背有老茧的细微手部变化(由于频繁呕吐),这表明 贪食症 神经性贪食症 神经性贪食症是反复发作的暴食,接着进行补偿性活动如清除(包括自我诱导呕吐、滥用泻药和利尿药、剧烈运动或是禁食),3个月内平均至少每周发作1次。诊断依据病史和检查。治疗采用心理治疗和抗抑郁药物。 (又见 进食障碍概述) 神经性贪食症的终生患病率约为女性的 0.5% 和男性的 0.1%( 1)。患者持续而过分担心体型和体重。 但是与 神经性厌食症, 不同,神经性贪食症病人通常体重正常或高于正常体重。... Common.TooltipReadMore 。
危险信号
临床表现解析
甚至在实验室检查之前,病史和体格检查结果可能提示闭经的病因(见表 提示闭经可能原因的调查结果 对闭经的病因可能有提示作用的结果 )。
对原发闭经来说,正常第二性征的存在说明有正常的激素功能,通常为排卵性闭经,主要由先天性生殖道阻塞引起。原发性闭经伴有异常的继发性特征,通常是由排卵功能障碍(如遗传性疾病)引起的。
对继发闭经来说,有时临床发现能提示发病机制 :
溢乳提示高催乳素血症(如垂体功能紊乱,使用某些药物)。如果有视野缺损和头痛,就要考虑垂体瘤。
雌激素缺乏的症状和体征(如潮热、盗汗、阴道干燥或萎缩)提示原发性卵巢功能不全(卵巢早衰)或功能性下丘脑闭经(如由于过度运动、低体重或低体脂)
男性化和阴蒂增大提示雄激素过多(如多囊卵巢综合征、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、使用某些药物)。如果有高的BMI、黑棘皮症,就很可能是多囊卵巢综合征。
辅助检查
病史和体格检查对指导检验有帮助。
原发闭经的诊断流程(见 原发性闭经的评估 原发闭经的评估[a] 算法)与继发闭经(见 继发性闭经的评价 继发闭经的评估* 算法)不同,尽管没有通用的或被广泛接受的方法或算法。
原发闭经患者第二性征正常,可首先行盆腔超声以检查是否存在先天性生殖道梗阻。 如果发现异常,可能需要进行 MRI。
如果有可能已经开始排卵,甚至在月经前就需要进行妊娠试验。不应根据性病史或月经史排除妊娠。人绒毛膜促性腺激素的β亚单位应通过高灵敏度的尿液测试或血清测试来测定。尿检结果通常在月经来潮前几天准确无误,以及最早在受孕后几天。一些非处方 (OTC) 测试的灵敏度和准确度较低。
原发闭经的评估[a]
|
[a]正常值是
虽然这里列出了这些值的正常范围,但是在不同实验室之间正常值范围有所不同。 泌乳素50~100 ng/mL的轻度升高,通常是由于使用药物。泌乳素> 100 ng/mL更可能是由于肿瘤。 |
[b]当测量FSH的同时或是FSH水平不明确时,一些医生可同时测量LH水平。 |
[c] 如果患者有原发性闭经和正常的继发性特征,应首先进行骨盆检查和超声检查,以检查先天性解剖生殖道梗阻。 |
[d]体质性生长与青春期延迟可能 |
[e]可能的诊断包括下丘脑功能慢性无排卵和遗传性疾病(如先天性促性腺激素释放激素缺乏,Prader-Willi 综合征)。 |
[f]可能的诊断包括Cushing综合征,外源性雄激素,先天性肾上腺男性化,以及多囊卵巢综合症。 |
[g]可能的诊断包括特纳氏综合征和以染色体异常为特征的疾病。 |
[h]阴毛可能稀疏。 |
DHEAS =脱氢表雄酮 FSH =促卵泡激素; LH =黄体生成素。 |
继发闭经的评估*
|
*正常值是
虽然这里列出了这些值的正常范围,但是在不同实验室之间正常值范围有所不同。 泌乳素50~100 ng/mL轻度升高,通常是由于药物的副作用。泌乳素> 100 ng/mL的升高,更可能是由于肿瘤。 |
†一些医生同时测量FSH和LH水平。 |
‡ 临床医生应检查是否存在Y染色体和脆性X综合征(FMR1基因的预突变)。 |
DHEAS =脱氢表雄酮; FSH =促卵泡激素; LH =黄体生成素; PCOS =多囊卵巢综合征; TSH =促甲状腺激素。 |
通常要做的其他血液检查(以排除特定病因)包括
促卵泡激素(卵巢功能不全);如果水平较高,则应每月至少重新测量两次
促甲状腺激素(甲状腺疾病)
催乳素(如果水平很高[高催乳素血症],应重新测量。)
血清总睾酮 或硫酸脱氢表雄酮(PCOS或其他多毛症或男性化的原因)
闭经伴高卵泡刺激素(FSH)水平(高促性腺功能减退症)提示卵巢功能障碍。FSH水平低的闭经(促性腺功能减退性性腺功能减退症)提示下丘脑或垂体功能障碍。
睾酮或脱氢表雄酮(DHEAS)轻度升高提示多囊卵巢综合征。下丘脑或垂体功能失调的患者也可以有睾酮或脱氢表雄酮的升高,而无多毛表现的多囊卵巢综合征的患者可能并没有睾酮或脱氢表雄酮的升高。有时可以根据测定黄体生成素(LH)水平来判断雄激素水平升高的原因。在多囊卵巢综合征中,通常LH水平及LH/FSH比值均升高。
如果症状或体征表明有潜在的疾病,可以进行特定的测试。例如,对有腹部皮纹、满月脸、水牛背、躯干肥胖和四肢瘦的病人应做与 库欣综合征 Cushing综合征 Cushing综合征 是由于可的松或相关的皮质类固醇血浓度长期增高所引起的一组临床症状和体征。Cushing病 其发生的病因为脑垂体分泌过多的促肾上腺皮质激素(ACTH),常继发于垂体瘤。典型症状及体征包括,满月脸、中心性肥胖、易瘀伤,四肢细长。诊断根据使用皮质醇药物的病史或者检出血清皮质醇水平升高和/或相对游离的血清皮质醇。治疗方法取决于病因。 (亦见 肾上腺功能概述) 肾上腺皮质功能亢进可以是促肾上腺皮质激素... Common.TooltipReadMore 有关的检查。有头痛、视野缺损或垂体功能失调证据的病人需要做头颅MRI。如果临床评估提示有慢性病,就要做肝、肾功能的检查,红细胞沉降率(ESR)也要测定。
孕激素激发试验
如果患者有继发性闭经,泌乳素和FSH水平正常,甲状腺功能正常,并且没有男性化,可以进行孕激素试验来评估 雌激素 状态。如果 雌激素 水平足够,在停止使用孕激素后,一个疗程的孕激素应能刺激撤退性出血(孕激素挑战试验;也称为孕激素撤退试验)。
孕激素激发试验开始时,每天一次口服5至10 mg甲羟孕酮或另一种孕激素,持续7至10天。最后一次服药之后、
如果几天内出血,雌激素水平足够,闭经可能是由下丘脑-垂体功能障碍、卵巢功能不全或 雌激素 过量引起的。
如果没有出血,则进行雌激素/孕激素激发试验。
雌激素/孕激素激发试验
雌激素/孕激素激发试验是通过每天口服一次雌激素(如联用马雌激素1.25 mg,雌二醇2 mg),持续21天,然后每天口服10 mg甲羟孕酮或另一种孕激素,持续7至10天。在最后一剂孕激素后,如果没有出血,患者可能会出现子宫内膜病变(如Asherman综合征)或流出道阻塞(如宫颈狭窄)。
然而,没有这些异常的患者可能不会发生出血,因为由于长期使用雌激素/孕激素避孕药或罕见的内分泌紊乱(雌激素不敏感综合征、雌激素抵抗),子宫对雌激素 不敏感。因此,使用雌激素和孕激素的试验可以重复进行以进行确认。
由于这项试验需要数周时间,而且结果可能不准确,一些严重疾病的诊断可能会显著延迟;因此,如果怀疑脑垂体或其他脑损伤,应在试验前或试验期间考虑脑MRI。
评估参考文献
1.Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018].In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al.South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
2.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018.doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
治疗闭经
针对疾病本身进行治疗,这样月经有时候才可能恢复。一些阻塞生殖器通道的异常可以通过手术修复。如果患者有Y染色体,建议做双侧性腺切除术,因为保留的性腺中发生生殖细胞癌的风险增加。
与闭经相关的常见问题也可能需要治疗,包括
对于不孕症,如果需要怀孕,诱导排卵
治疗雌激素过多的症状,管理雌激素过多长期的影响(如出血时间长,持续或显著的乳房痛,子宫内膜增生和癌症的风险)。
关键点
没有正常继发性特征的患者的原发性闭经通常是由排卵功能障碍引起的(如遗传疾病)。
通常通过尿液或血液测试而不是通过病史来排除怀孕。
应区别原发闭经和继发闭经。
如果患者有原发性闭经但第二性征正常,应先行盆腔超声确认是否存在先天性生殖道阻塞性疾病。
若患者有男性化体征,应检查是否存在雄激素过多分泌的疾病(如多囊卵巢综合征、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征或使用某些药物)。
如果患者有雌激素缺乏的症状和体征(如潮热、盗汗、阴道干燥或萎缩),应检查原发性卵巢功能不全和导致功能性下丘脑闭经的情况。
溢乳提示高催乳素血症(如垂体功能失调或使用某些药物)