异常阴道或子宫出血包括
月经频率(闭经、月经稀发、多经)、量或持续时间过多(月经过多或月经过多)
发生在月经之间的出血(经间出血)或与月经无关且不规则发生的出血(子宫出血)
经前期出血
绝经后出血,在距最后一次月经>12个月发生的出血。
妊娠早期 孕早期阴道流血 大约20%的确诊妊娠在妊娠的前20周发生阴道出血;这些病例中约有一半以自然流产告终( 1)。 阴道流血也与其他不良妊娠结局有关,如以下: 低出生体重儿 早产 死产 Common.TooltipReadMore 或 妊娠晚期 孕晚期阴道流血 孕晚期阴道流血(≥孕20周,至分娩前)占全部妊娠的3%-4%。应及时进行评估,因为它可能与威胁产妇或胎儿安全的并发症有关。 一些疾病会引起大量失血,偶尔也会导致失血性 休克和 弥散性血管内凝血。 孕晚期最常见的阴道流血原因 临产见红 见红是分娩的前兆,量少并混有黏液,是由于临产时宫颈扩张和容受时小血管撕裂所致。 Common.TooltipReadMore 也可能发生阴道出血。
阴道出血可源于生殖道的任何部位,包括外阴、阴道、宫颈和子宫肿瘤。 源于子宫的阴道出血,称为 异常子宫出血 异常子宫出血 育龄患者的异常子宫出血(AUB)是一种与正常月经周期参数(频率、规律性、持续时间和量)不一致的出血模式。PALM-COEIN系统将AUB的病因分为结构性(息肉、腺肌炎、平滑肌瘤[纤维瘤]或恶性肿瘤或增生)或非结构性(凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜、医源性,尚未分类)。评估是通过月经史、盆腔检查、激素血检,通常还有经阴道超声检查。治疗取决于病因,但可能包括非荷尔蒙或荷尔蒙药物或手术(例如,宫腔镜检查、子宫肌瘤切除术、子宫切除术)。... Common.TooltipReadMore (AUB)。
阴道出血的病理生理
大多数异常阴道出血包括
下丘脑-垂体-卵巢轴的激素异常
结构性(例如,子宫肌瘤)或炎症性(例如,慢性子宫内膜炎)疾病
妇科恶性肿瘤
出血性疾病(不常见)
由于激素方面的原因无法排卵或很少或不规则地排卵。在无排卵周期中,无法形成黄体,因此不能周期性地分泌孕激素。无孕激素作用,雌激素可使内膜持续生长,最终血供无法支持其增生过长。结果子宫内膜不规则、不彻底地脱落,出血不规则,有时量多或持续较长时间。结构疾病(例如,子宫肌瘤)可能会导致异常出血,因为它们会干扰子宫肌肉(子宫肌层)的功能。
阴道出血的病因
成人阴道出血的原因(见表 成年女性阴道出血的一些原因 成年女性阴道出血的一些病因 ) 和儿童(见表 儿童阴道出血的常见原因 ) 变化
在生育期间,阴道出血的常见原因包括
早期、未确诊妊娠的并发症
黏膜下子宫肌瘤
子宫内膜或宫颈息肉
与排卵有关的月经中期出血
排卵功能障碍是生殖期 异常子宫出血 异常子宫出血 育龄患者的异常子宫出血(AUB)是一种与正常月经周期参数(频率、规律性、持续时间和量)不一致的出血模式。PALM-COEIN系统将AUB的病因分为结构性(息肉、腺肌炎、平滑肌瘤[纤维瘤]或恶性肿瘤或增生)或非结构性(凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜、医源性,尚未分类)。评估是通过月经史、盆腔检查、激素血检,通常还有经阴道超声检查。治疗取决于病因,但可能包括非荷尔蒙或荷尔蒙药物或手术(例如,宫腔镜检查、子宫肌瘤切除术、子宫切除术)。... Common.TooltipReadMore (AUB)的最常见原因。
育龄期非孕妇女AUB的病因可根据 PALM-COEIN PALM-COEIN分类系统 分类系统分为结构性或非结构性 (1 病因参考文献 异常阴道或子宫出血包括 月经频率(闭经、月经稀发、多经)、量或持续时间过多(月经过多或月经过多) 发生在月经之间的出血(经间出血)或与月经无关且不规则发生的出血(子宫出血) 经前期出血 绝经后出血,在距最后一次月经>12个月发生的出血。 Common.TooltipReadMore , 2 病因参考文献 异常阴道或子宫出血包括 月经频率(闭经、月经稀发、多经)、量或持续时间过多(月经过多或月经过多) 发生在月经之间的出血(经间出血)或与月经无关且不规则发生的出血(子宫出血) 经前期出血 绝经后出血,在距最后一次月经>12个月发生的出血。 Common.TooltipReadMore )。 PALM-COEIN是结构性病因(PALM)和非结构性病因(COEIN)的助记符。
初潮前阴道出血的常见原因有阴道炎、异物、外伤。性虐待和癌症是不太常见的原因;然而,需要及时评估以排除这些情况。
PALM-COEIN分类系统
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病因参考文献
1.Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012.doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320
2.Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction.Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013.doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
阴道出血的评估
首要任务是确定患者是否有持续性大出血或有出血风险(例如,由于 异位妊娠 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore )。
育龄妇女必须怀疑并诊断未经识别的妊娠,因为妊娠期间阴道出血的某些原因(如异位妊娠)会危及生命。
病史
现病史应包括出血量(例如,每天或每小时使用的衬垫数量)和出血持续时间,以及出血与月经和性活动的关系。医生需要询问以下问题:
月经史,包括末次正常月经的日期、月经初潮和绝经的年龄(如适用)、经期长度和规律性、典型月经出血的数量和持续时间以及痛经的频率
既往发生的异常出血,包括频率、持续时间、出血量及出血模式(周期性)。
性生活史,包括可能的性侵史
系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状,包括:
腹痛,有时伴有轻度头痛或晕厥: 异位妊娠 异位妊娠 异位妊娠是指将妊娠植入子宫内膜以外的部位,即输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、腹腔或盆腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期症状和体征包括骨盆疼痛和阴道出血。破裂可导致失血性休克。 通过检测beta-hCG和超声检查进行诊断。治疗方法是腹腔镜或开放式手术切除或使用甲氨蝶呤。... Common.TooltipReadMore 或 卵巢囊肿 卵巢良性包块 良性卵巢肿块包括功能性囊肿(例如黄体囊肿)和肿瘤(例如良性畸胎瘤)。大多数人没有症状;有些会引起骨盆疼痛。评估包括盆腔检查、经阴道超声检查,有时还包括肿瘤标志物的检查。治疗因肿块类型而异;如果肿块有症状或怀疑有癌症,则进行膀胱切除术或卵巢切除术。 卵巢囊肿或其他卵巢肿块是妇科常见的问题。功能性囊肿是月经周期的一部分,很常见,通常无需治疗即可消退。有症状或没有消退的肿块可能需要手术切除,以进行治疗并检查卵巢癌症。... Common.TooltipReadMore 破裂
既往病史应确定已知会导致阴道出血的疾病,包括最近的自然流产或人工流产或结构性疾病(例如 子宫肌瘤 子宫肌瘤 子宫肌瘤(平滑肌瘤)是子宫的良性平滑肌肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状、不孕症以及妊娠并发症。根据盆腔检查、超声或其他影像学检查进行诊断。患者的治疗取决于症状和生育意愿以及对手术治疗的偏好。治疗可能包括雌激素-孕激素避孕药、孕激素治疗、氨甲环酸和外科手术(例如子... Common.TooltipReadMore 、子宫颈或子宫内膜息肉)。临床医生应确定以下风险因素: 子宫内膜癌 子宫内膜癌 子宫内膜癌(endometrial cancer)多为腺癌。通常表现为绝经后子宫出血。诊断依靠活检。分期为手术分期。需要子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术进行治疗,对于高危组织学,通常需要盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。对于晚期癌症,通常需要放射治疗、内分泌治疗或化疗。 子宫内膜癌在肥胖率高的高收入国家更为常见。在美国,这种癌症是女性第四常见的癌症。美国癌症协会估计,2022年新发子宫内膜癌病例约65... Common.TooltipReadMore (包括肥胖、糖尿病、长期使用雌激素而不使用孕激素), 宫颈癌 宫颈癌 宫颈癌通常是鳞状细胞癌;不太常见的是腺癌。大多数宫颈癌的病因是人乳头瘤病毒感染。宫颈肿瘤通常是无症状的;宫颈癌的第一症状通常是无规律的,通常是性交后阴道出血。 通过宫颈刮片巴氏试验和组织活检来诊断。分期是临床的,在可用时结合影像学和病理学结果。治疗通常包括早期的手术切除或局部晚期的放化疗。如果已广泛转移,常单用化疗。 宫颈癌是美国女性中第三常见的妇科癌症,第八常见的癌症。平均诊断年龄为50岁;35至44岁的女性经常被诊断出。国家癌症研究... Common.TooltipReadMore (包括异常或不充分的宫颈癌筛查、免疫抑制)以及 多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(PCOS) 多囊卵巢综合征是一种临床综合征,其典型特征是无排卵或排卵过少、雄激素过多(如多毛症、痤疮)和卵巢多发性卵巢囊肿。经常存在 胰岛素 抗力和肥胖。根据临床标准、激素水平测定以及排除男性化肿瘤的影像学检查进行诊断。对症治疗为主。 在5~10%的妇女都会发生多囊卵巢综合征(PCOS)( 1)。在美国,PCOS是不孕症的最常见原因。 PCOS经常被定义为临床综合征,而并不是依据卵巢囊肿的存在与否定义。在典型病例中,卵巢含多个2~6mm的卵泡囊肿,... Common.TooltipReadMore 。
用药史 应包括有关使用激素避孕药、其他激素和其他可能导致 AUB 的药物(例如,抗凝剂、非甾体抗炎药)的具体问题。
家史应该询问出血问题或妇科癌症。
如果怀疑儿童遭受性虐待,可以根据National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol进行程序化的法医访谈。 它有助于孩子报告经历的有关事件信息,并提高所获信息的质量。
体格检查
检查生命体征时应检查是否存在低血容量(如心动过速、低血压)。
在全身检查期间,临床医生应寻找贫血的迹象(如结膜苍白)和异常子宫出血的可能原因的证据,包括:
在儿童中,难以行走或坐着;生殖器,肛门或口腔周围的瘀伤或撕裂;和/或阴道分泌物或瘙痒症: 性虐待 性虐待 虐待儿童包括父母、照顾者或其他有监护权的人(例如,神职人员、教练、教师)对18岁以下儿童的所有类型的虐待和忽视,导致儿童受到伤害、可能受到伤害或威胁。有以下4种形式:躯体虐待、性虐待、情感虐待和漠视。虐待儿童的原因多种多样。虐待和忽视往往与身体伤害、生长发育迟缓和心理健康问题有关。诊断依据病史、体格... Common.TooltipReadMore
腹部检查以确定有无腹部膨隆、压痛和包块(特别是增大的子宫)。
进行 盆腔检查 体格检查 大多数妇女都需要完整的病史、体格检查以及妇科检查,寻求全面预防保健的妇女更是如此。 在评估诸如 盆腔疼痛、 阴道出血 或 阴道排液之类的问题时,有必要做妇科检查。妇女需要定期做妇科检查,可由妇科医生、内科医生或家庭医生来完成,建议年龄>... Common.TooltipReadMore 。外部检查和窥镜检查有助于识别外阴、阴道、宫颈和尿道的病变。应该做双合诊以评估子宫大小和卵巢增大的情况。如果腹部检查提示妊娠晚期,则在确定胎盘位置之前,禁止进行宫颈检查。如果阴道里没有血,应该做直肠检查以确定出血是否来自于胃肠道。
如果儿童不能忍受盆腔检查,或者如果儿童的出血来源不明,可以在检查前给儿童打麻药;必要时可进行阴道镜检查以检查阴道和宫颈。
危险信号
要特别注意以下情况:
出血过多
血流动力学不稳定(心动过速、低血压)
月经前期或绝经后阴道出血
妊娠妇女的阴道出血
儿童行走或坐立困难;生殖器、肛门或口腔周围的淤青或撕裂;和/或暗示性虐待的阴道分泌物或瘙痒。
临床表现解析
除非异位妊娠破裂或卵巢囊肿破裂,否则不太可能出现明显的低血容量或出血性休克。
在 孩子们,在青春期的典型年龄范围之前,乳房发育和阴毛或腋毛提示性早熟和月经提前。对没有上述表现的患者,除非有明显的可用来解释的病变或异物,都应调查性虐待的可能。
对生育年龄的妇女, 应该通过检查寻找引起出血的妇科病变或其他能提示病因的发现。如果服用激素类避孕药的年轻患者在检查过程中没有明显异常,出血呈斑点状,出血可能与激素有关。如果只有经期大量阴道出血,应该考虑子宫病变或出血倾向。遗传性出血性疾病最初表现为从初潮或青春期就出现月经过多。
对 绝经后女性, 应考虑妇科恶性肿瘤。
辅助检验
所有育龄患者都需要
尿或血妊娠试验
在妊娠早期(<>
妊娠期阴道出血需要特定的处理方法(见 妊娠早期阴道出血 孕早期阴道流血 大约20%的确诊妊娠在妊娠的前20周发生阴道出血;这些病例中约有一半以自然流产告终( 1)。 阴道流血也与其他不良妊娠结局有关,如以下: 低出生体重儿 早产 死产 Common.TooltipReadMore 和 妊娠后期阴道出血 孕晚期阴道流血 孕晚期阴道流血(≥孕20周,至分娩前)占全部妊娠的3%-4%。应及时进行评估,因为它可能与威胁产妇或胎儿安全的并发症有关。 一些疾病会引起大量失血,偶尔也会导致失血性 休克和 弥散性血管内凝血。 孕晚期最常见的阴道流血原因 临产见红 见红是分娩的前兆,量少并混有黏液,是由于临产时宫颈扩张和容受时小血管撕裂所致。 Common.TooltipReadMore )。
如果出血很多(每小时>1块卫生巾或卫生苗条),或持续超过7天,或者如果发现贫血或低血容量,应做血液化验,应包括全血细胞计数(CBC)。 如果明确有贫血,且没有明显的缺铁证据(如,基于小红细胞、低色素红细胞指数)时,应该做有关铁的检验。
即使没有溢乳,通常也要测定促甲状腺素(TSH)和泌乳素(PRL)。
如果怀疑出血性疾病,则确定血管性血友病因子、血小板计数、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT)。
疑似有多囊卵巢综合征,应该测定睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平。
有以下任何一种情况时都应做包括盆腔超声在内的影像学检查:
如果超声筛查时发现局灶性子宫内膜增厚,就要做宫腔镜或宫腔生理盐水灌注超声造影以确定有无小的宫腔赘生物(如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤)。
如果检查和超声检查对以下任何一种患者都没有结论,应做其他检查,包括子宫内膜取样:
年龄>45岁
妇科癌症的危险因素
绝经后患者的子宫内膜增厚>4 mm
可以通过子宫内膜活检进行取样,如果宫颈管需要扩张,可以通过扩张和刮宫(D&C)进行。
阴道出血的治疗
出血性休克需要立即治疗,通常通过腹腔镜或剖腹手术。缺铁性贫血需口服补充铁。
根据病因治疗阴道出血。 通常,激素,通常是口服避孕药,是以下疾病的一线治疗 排卵障碍引起的异常子宫出血 治疗 育龄患者的异常子宫出血(AUB)是一种与正常月经周期参数(频率、规律性、持续时间和量)不一致的出血模式。PALM-COEIN系统将AUB的病因分为结构性(息肉、腺肌炎、平滑肌瘤[纤维瘤]或恶性肿瘤或增生)或非结构性(凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜、医源性,尚未分类)。评估是通过月经史、盆腔检查、激素血检,通常还有经阴道超声检查。治疗取决于病因,但可能包括非荷尔蒙或荷尔蒙药物或手术(例如,宫腔镜检查、子宫肌瘤切除术、子宫切除术)。... Common.TooltipReadMore 。
老年医学概要
绝经后出血(最后一次月经后出血>12个月)是不正常的,需要进一步评估以排除癌症,除非它明显是由于外源性激素的停止所致。
在未服用外源性激素的女性中,绝经后出血最常见的原因是子宫内膜萎缩,但仍应排除子宫内膜病理性改变。
由于缺少雌激素所致的阴道黏膜脆弱、阴道狭窄和阴道粘连,对一些老年妇女做阴道检查非常困难。对这些患者来说,使用儿童窥器可能更舒适一些。
关键点
对育龄期妇女来说,即使病史未提示,也应除外妊娠。
排卵功能障碍是育龄期妇女异常子宫出血的最常见原因。
阴道炎、异物和外伤是月经初潮前阴道出血的常见原因;性虐待是一个不太常见的原因,但如果怀疑,需要及时评估。
绝经后阴道出血需要进一步评估以排除癌症。