默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

honeypot link

子宫肌瘤

(平滑肌瘤; 肌瘤)

作者:

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

子宫纤维瘤是起源于平滑肌的良性子宫肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状以及妊娠并发症。根据盆腔检查、超声或其他影像学检查进行诊断。对于有症状的患者,其治疗方式取决于患者的生育意愿和是否想要保留子宫。治疗方法包括口服避孕药、术前短期应用促性腺激素释放激素缩小肌瘤,孕激素治疗以及疗效更加确切的手术治疗(如:子宫切除术,子宫肌瘤剥除术)。

子宫肌瘤是最常见的盆腔肿瘤,45岁后的妇女患病率约70%。不过,大多数肌瘤较小,没有症状。约25%的白人妇女和50%的黑人妇女最终发展为有症状的子宫肌瘤。子宫肌瘤在体重指数大的妇女中更常见。其潜在的保护因素包括分娩和吸烟。

大多数子宫肌瘤是

  • 浆膜下肌瘤(最常见)

  • 肌壁间

  • 粘膜下(最少见)。

偶有肌瘤发生在阔韧带(韧带内)、输卵管或宫颈部。

有些肌瘤是有蒂的。大部分肌瘤呈多发性,每个肌瘤从单个平滑肌细胞发展而来,所以均起源于单克隆。由于肌瘤会受到 雌激素的影响,因此育龄期肌瘤往往增大,而在绝经后缩小。

有时肌瘤的生长速度会超过血供能力而发生变性。肌瘤变性可分为玻璃样变、黏液瘤样变、钙化、囊性变,脂肪变性、红色样变(通常只在妊娠期发生),或坏死。虽然病人们非常关心肌瘤是否会恶变,但肉瘤样变较少见,发生率<1%。

肌瘤生长部位

子宫肌瘤可能是

  • 肌壁间(在子宫肌层之内)

  • 黏膜下(子宫内膜之下)

  • 浆膜下(子宫表面浆膜之下)

  • 带蒂(在蒂上生长)

肌瘤生长部位

症状和体征

子宫肌瘤可以引起异常子宫出血(如:月经增多及经期延长)。

如果肌瘤生长过快、发生变性,或者子宫肌瘤蒂扭转,则会导致严重的急、慢性压迫症状或疼痛不适。子宫增大压迫膀胱可引起尿路症状(如:尿频或尿急),直肠受压可引起的肠道症状(如:便秘)。

子宫肌瘤还可能会增加不孕的风险。怀孕期间子宫肌瘤可引起复发性自然流产早产胎位异常,必要时需要剖宫产终止妊娠。

诊断

  • 影像学检查(超声、盐水灌注超声或MRI)。

双合诊时,如在耻骨联合上方摸到增大的、活动的、不规则的子宫,则可考虑诊断子宫肌瘤。需要影像学检查来明确诊断,常见的提示征象包括:

  • 新发现的肌瘤;

  • 体积增大;

  • 引起相关症状;

  • 子宫肌瘤需要与其他异常(如:卵巢肿块)鉴别。

当成像提示存在肌瘤,超声检查(通常经阴道做)或生理盐水灌注超声(宫腔声学造影)是最常用的方法。生理盐水灌注超声,是指将生理盐水注入子宫内后行超声检查,使检查者能更明确子宫肌瘤的位置。

如果超声检查,包括生理盐水灌注超声(如果已做)仍不能明确诊断,那么通常要进行更精确的影像学检查,通常需行MRI。

治疗

  • GnRH激动剂(或类似物)或其他药物可用于短期缓解轻微症状

  • 子宫肌瘤剥除术(保留生育力)或子宫切除术用于治疗症状明显的子宫肌瘤

无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗病人应定期随访(如:每6~12个月)。

对于有症状的子宫肌瘤,药物治疗,包括抑制卵巢激素而减少出血,都效果有限,并非首选治疗方法。不过,临床医师在决定手术治疗前,应优先考虑能否应用药物治疗。术前可应用GnRH激动剂治疗使子宫肌瘤缩小;这类药物应用后往往闭经,可改善贫血。对围绝经期妇女应尝试期待疗法,因为绝经后症状可能会随着肌瘤变小而缓解。

子宫肌瘤的药物治疗

一些药物可用于缓解症状,和/或减缓肌瘤生长速度。

  • GnRH激动剂

  • 外源性孕激素

  • 抗孕激素

  • 选择性 雌激素受体调节剂(SERMs)

  • 达那唑

  • 非甾体类抗炎药

  • 氨甲环酸

GnRH激动剂是常用的药物。这些药物可以缩小子宫肌瘤的体积和减少出血。用法如下:

  • 肌肉注射或皮下注射(例如:亮丙瑞林3.75mg肌内注射,每月1次;戈舍瑞林3.6mg皮下注射,每28天1次)

  • 作为皮下微球

  • 作为鼻腔喷雾剂(如:那法瑞林)

这些药物可以减少雌激素的产生。术前应用GnRH激动剂能够十分有效地缩小肌瘤和子宫体积,使手术在技术上更为可行和在手术过程中减少失血。总的来说这些药物都不能长期使用,因为在停药后6个月内肌瘤大小往往又增大如初,另外还可引起骨质疏松等副作用。为了预防长期用药导致骨质疏松,临床医生应给患者补充雌激素(反向添加疗法),如低剂量的雌-孕激素联合制剂。

外源性孕激素能一定程度上拮抗 雌激素的促肌瘤生长作用。孕激素同样可以减少子宫出血,但缩小肌瘤的作用不如GnRH激动剂。醋酸甲羟孕酮5~10mg口服一天一次,或醋酸甲地孕酮40mg口服一天一次,每个月经后半周期应用10~14天,1~2个周期后就可有效控制大出血。另一方法是一个月当中每天口服药物(续惯治疗),这种治疗方式在减少出血同时也可以起避孕作用。醋酸甲羟孕酮缓释剂150mg每3个月肌注1次,该方法的疗效与续惯治疗相似。在选择肌内注射治疗前,应先试用口服孕激素,以了解病人能否耐受其副反应(如,体重增加、抑郁和阴道不规则出血)。部分妇女应用孕激素治疗反会促进子宫肌瘤生长。左炔诺孕酮释放宫内避孕器(IUD)或可作为一种替代方案用于减少子宫出血。

对于 抗孕激素 (如,米非司酮),剂量为5-50毫克,每天一次,使用3至6个月。该剂量比用于终止妊娠的200mg剂量低,因此需要药房专门配制,有时候可能无法获得该制剂。

雌激素类似物(如:雷洛昔芬)可能有助于减少肌瘤生长,但它们是否能与其他药物一样缓解症状,目前还不清楚。

达那唑是一种雄激素激动剂,能抑制子宫肌瘤的生长,但是不良反应(如体重增加、痤疮、多毛、水肿、脱发、声音低沉、潮热、出汗和阴道干涩)的发生率很高,因此病人难以接受。

非甾体类消炎药可用于治疗疼痛,但却不能使出血减少。

氨甲环酸 (一抗纤溶药)最多可降低约40%的子宫出血。应用剂量为1300毫克每 8小时一次,共5天。它的作用不断更新中。

子宫肌瘤的手术治疗

手术通常用于有以下情况的妇女:

  • 盆腔包块增大迅速

  • 反复子宫出血且药物治疗无效

  • 重度或持续性疼痛或压力(如:需要阿片类药物控制,或者病人不能忍受)

  • 增大的子宫在腹腔会引起占位效应,导致泌尿系统或肠道症状,或压迫其他器官造成功能障碍(如:肾积水,尿频,性交痛)

  • 不育(如果有生育要求)

  • 反复自然流产(如果有生育要求)

另一个考虑手术的因素是患者不要求保留生育功能,迫切渴望彻底治愈。

子宫肌瘤切除术通常在腹腔镜下或宫腔镜下完成(用带有广角镜头和电切环进行切除),用或不用机器人手术。

子宫切除术 可选择腹腔镜、经阴手术或开腹手术。

肌瘤切除术和子宫切除术的大部分适应症是相似的。病人的选择是很重要的一个因素,必须充分告知其两种手术方式(肌瘤剥除VS全子宫切除术)的预期困难、后遗症等。

在子宫肌瘤切除术或子宫切除术中常常进行分碎。分碎包括将子宫肌瘤或子宫内膜组织切成小块,以便通过更小的切口(例如腹腔镜切口)取出。极少数接受子宫肌瘤手术的妇女患有未被怀疑、未确诊的肉瘤或其他子宫癌。如果行分碎术,恶性细胞可能会播散到腹膜。应告知患者,行分碎术导致癌细胞播散的风险较小。

经验与提示

  • 当考虑使用分碎术治疗纤维瘤时,应告知患者存在导致未确诊的子宫癌播散的风险。

如果患者想怀孕或保留子宫,还是需要做肌瘤剥除术。大约55%的不孕是单纯由肌瘤引起的,因此肌瘤切除术能恢复生育功能,一般术后15个月左右能够怀孕。然而,子宫切除往往是必须的,或是患者选择的术式。

选择全子宫切除术的主要因素包括

  • 此治疗更为彻底。子宫肌瘤切除术之后,新的肌瘤可能会再次增长,已做过子宫肌瘤切除术的妇女约25%在约4到8年后再次行子宫切除术。

  • 多发肌瘤的切除术可比子宫切除术要困难许多。

  • 此外,微创治疗的疗效不佳。

  • 患者有其他异常情况使手术更加复杂(如:广泛粘连,子宫内膜异位症)。

  • 子宫切除术将降低其他疾病的风险(例如:宫颈上皮内瘤变,子宫内膜增生,子宫内膜异位症,BRCA 基因突变的卵巢癌)。

新技术可缓解症状,但症状缓解的有效期和对生育力的恢复方面尚无系统评估。这些方法包括

  • 高能聚焦超声

  • 冷冻治疗

  • 射频消融

  • 磁共振引导聚焦超声术

  • 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞的目的是在保留正常的子宫组织的同时,使子宫肌瘤梗死。该方法患者恢复的速度远比子宫切除术和子宫肌瘤切除术快,但是并发症和需再次治疗的发生率较高。治疗失败率为20至23%;在这种情况下,往往需行子宫切除术进行根治性治疗。

治疗的选择

治疗应该个体化,以下因素有助于作出选择:

  • 无症状的纤维瘤:不需要治疗

  • 绝经后妇女:尝试期待方法(绝经后,随着肌瘤的缩小症状会缓解)

  • 不易做手术的有症状的纤维瘤,尤其有生育需求:子宫动脉栓塞,另一项新技术(如高频聚焦超声)或子宫肌瘤切除术

  • 症状严重时,当其他治疗无效,特别是无生育要求:子宫切除术,必要时术前可先行药物治疗(如GnRH类似物)

关键点

  • 45岁以上的女性发生子宫肌瘤的概率高达约70%,但多无症状或很少有症状。

  • 如果有必要,通常应用超声(有时需用盐水灌注超声)或MRI来进行影像学诊断。

  • 对于轻度症状的暂时缓解,可考虑药物治疗(如GnRH激动剂,孕激素类,选择性雌激素受体调节剂,米非司酮,氨甲环酸,达那唑)。

  • 对于更持久缓解症状,可考虑手术治疗(例如:新术式或子宫肌瘤剥除术,特别是可能有生育要求;子宫切除术是最后选择的治疗方式)。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

顶部