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阴道瘙痒和排液

作者:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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主题资源

阴道瘙痒和排液都是阴道黏膜感染性或非感染性炎症( (阴道炎)所导致的结果,通常伴有外阴炎(外阴阴道炎)。症状包括刺痛、烧灼感、红肿,有时有尿痛和性交痛。阴道炎症状是最常见的妇科病之一。

病理生理

一些阴道排液属于正常现象,尤其是 雌激素水平较高时。以下情况下 雌激素水平较高:

  • 排卵前几天

  • 出生后前两周(因为出生前产妇 雌激素转移)

  • 月经初潮前的几个月和怀孕期间( 雌激素产量增加)

  • 使用含有 雌激素或促进 雌激素产生的药物(如一些生育药物)

但刺痛、烧灼感、尿痛不是正常现象。

乳酸菌 SP是育龄期女性阴道内正常菌群中的优势细菌。它们能使阴道内的pH值保持在正常范围(3.8~4.2),阻止致病菌的过度生长。高水平的 雌激素能维持阴道壁厚度,在局部起到保护作用。

导致阴道致病菌过度生长的因素包括:

  • 使用抗生素(可能使乳酸杆菌减少)

  • 由月经出血、精液和乳酸杆菌减少导致的碱性阴道PH值

  • 卫生状况差

  • 经常冲洗

  • 妊娠

  • 糖尿病

  • 阴道内异物(如遗忘的卫生棉条或阴道子宫托/药栓)

病因学

常见的病因与年龄有关( 阴道瘙痒和排液的一些病因)。

儿童

阴道炎通常与胃肠道菌群感染(非特异性外阴阴道炎)有关。2~6岁的女孩的常见病因是会阴卫生状况差(如,排便后从后向前擦,排便后不洗手)。

沐浴露和肥皂中的化学物质可引起外阴炎症和瘙痒,通常会复发。异物也可引起非特异性阴道炎,通常有少量的血性排液。

育龄期妇女

阴道炎通常为感染性。常见的类型有:

有时其他传染(如淋病衣原体感染 )引起排液。这些感染也经常导致盆腔炎性疾病

生殖器疱疹有时会导致阴道瘙痒,但典型症状是疼痛和溃疡.

异物(例如,被遗忘的卫生棉条)也可能导致阴道炎。非感染性阴道炎症罕见。

绝经后妇女

萎缩性阴道炎是绝经后妇女( 阴道瘙痒和排液 : 老年医学概要)一个常见的原因。

排液的其他原因包括 阴道癌宫颈癌子宫内膜癌 ,以及失禁、卧床、化学性外阴炎。

各年龄段的妇女

在任何年龄,易患阴道或外阴感染的条件包括

  • 肠道生殖道瘘(使肠道菌群播散到生殖道內)

  • 盆腔放疗或肿瘤(破坏组织从而危及正常的宿主防御)

瘘的发生通常与产科有关(由阴道产伤和会阴切口感染引起),有时可由炎性肠道疾病或盆腔肿瘤手术或盆腔手术并发症(如子宫切除术、肛门手术)引起。

非感染性外阴炎占外阴阴道炎病例多达30%。它可能缘于过敏或对某些物质刺激的反应,包括卫生喷雾或香水、卫生巾、肥皂、漂白剂、丝织品柔化剂、杀精剂、阴道药膏和润滑剂、乳胶避孕套、阴道避孕环和阴道隔膜。

表格
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阴道瘙痒和排液的一些病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法*

儿童

会阴卫生状况差

瘙痒、外阴阴道红肿、阴道异味,有时有尿痛,无排液

排除性诊断

化学物质刺激(如肥皂、沐浴露)

外阴阴道红疹和刺痛,经常复发且伴有瘙痒和尿痛

临床评估

异物(通常是卫生纸)

阴道排液,通常有异味和阴道点滴出血

临床评估(可能需要局麻和镇静剂)

感染性(如念珠菌蛲虫、链球菌、葡萄球菌)

伴有外阴红肿的瘙痒和阴道排液,通常有尿痛。

夜间瘙痒加重(提示蛲虫感染)

明显的红斑和外阴水肿,伴有排液(提示链球菌或葡萄球菌感染)。

显微镜下检查阴道分泌物,寻找酵母菌和菌丝并通过培养证实。

检查外阴和肛门,寻找蛲虫。

外阴阴道痛、血性或有异味的阴道排液

通常主诉模糊、没有特异性(如,乏力、腹痛)或行为改变(如,发脾气)。

临床评估

性传播疾病病原体培养或PCR

怀疑有性侵犯时,采取措施保护儿童安全并向有关部门报告。

生育年龄女性

异味(鱼腥味)、稀薄、灰白色阴道排液,伴有瘙痒和刺痛。

红肿和水肿不常见

诊断标准(4项中满足3项):

  • 灰白色排液

  • 阴道分泌物pH值>4.5

  • 鱼腥味排液

  • 显微镜下见线索细胞

外阴阴道刺痛、肿和瘙痒

分泌物像豆渣样黏在阴道壁上

性交后和月经前症状可能加重

近期可能使用过抗生素或有糖尿病史

临床评估:

  • 阴道pH值<4.5

  • 证实有酵母菌或菌丝

有时需要做培养

黄绿色、有气泡的阴道排液,常有鱼腥样异味

常有外阴阴道疼痛、红斑和水肿。

有时有尿痛和性交痛

阴道壁或宫颈上有时有点状、红草莓样斑点。

双合诊时常有轻度宫颈举痛

显微镜下发现活动的梨状带鞭毛的微生物

有条件的话,进行滴虫快速检测

异物(通常是忘记取出的卫生棉塞)

极难闻的异味,通常有大量阴道排液,常伴有阴道红疹。尿痛,有时有性交痛

检查时可看到

临床评估

腹部或盆腔疼痛

发热

宫颈举痛和/或附件压痛

性传播疾病病原体培养或PCR

绝经后妇女

萎缩性(炎性)阴道炎

性交痛、少量阴道排液,阴道壁薄、干燥

临床评估:

  • 阴道pH值>6

  • 无鱼腥味分泌物

  • 显微镜下发现中性粒细胞、基底旁细胞和球菌数增加,杆菌数减少。

逐渐加重的疼痛、水样或血性阴道排液(发生在出血前)、异常阴道出血(如绝经后出血、绝经前反复发作的子宫出血)。

经常等到肿瘤发展至晚期才出现其他症状。

有时体重下降

偶尔可扪及的盆腔包块。

盆腔超声检查

活检

尿液和粪便刺激导致的化学性外阴炎

弥散的红斑

高危因素(如失禁、卧床)

临床评估

各个年龄段

超敏反应

外阴阴道红斑、肿、瘙痒(通常比较重)、阴道排液

近期使用卫生喷雾和香水,洗浴水添加剂,局部抗念珠菌感染,丝织物柔化剂、漂白剂和肥皂

临床评估

避免接触

炎性(如盆腔放疗、卵巢切除或化疗)

脓性阴道分泌物、性交痛、尿痛、刺痛

有时有瘙痒、红斑、烧灼样痛、少量出血

阴道壁薄、干燥

基于病史和危险因素做排除性诊断

阴道pH值 >6

Whiff试验结果为阴性

显微镜下可见粒细胞和基底旁细胞

肠瘘(为分娩、盆腔肿瘤、盆腔手术或炎性肠道疾病的并发症)

阴道排液有异味,阴道排出粪便

在阴道下段直接看到或触及瘘

增强CT检查

内镜

皮肤疾病(如,牛皮癣,硬化性苔藓,花斑癣)

特征性的生殖器与生殖器外皮肤病损

临床评估

活检

*如果有排液,就在显微镜下检查生理盐水涂片和KOH涂片并做性传播疾病病原体的培养或PCR(除非明显是非感染性因素,如过敏或异物)。

该炎性疾病不是阴道炎常见的病因。

KOH=氢氧化钾。

评估

病史

现病史包括症状(如瘙痒、烧灼感、疼痛、排液)、持续时间和严重程度。如果有阴道排液,应向患者询问排液的颜色、气味及加重和缓解的因素(尤其是与月经和性交有关的因素)。也应当询问使用卫生喷雾和香水、杀精剂、阴道药膏和润滑剂、乳胶避孕套、阴道避孕环和阴道隔膜的情况。

系统回顾需寻找能提示潜在病因的症状,包括

  • 发热或畏寒、腹部或耻骨上疼痛:盆腔炎(PID)或膀胱炎

  • 多尿,烦渴:新发的糖尿病

既往史应当注意念珠菌感染的高危因素(如最近使用过抗生素、糖尿病、HIV感染、其他免疫抑制性疾病)、瘘的高危因素(如克罗恩病、泌尿道或消化道癌、盆腔或直肠手术、产时裂伤)和性传播疾病的高危因素(如无保护性性交、多个性伴侣)。

如果怀疑儿童遭受性虐待,应根据National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol 进行结构化的法医访谈。它有助于孩子报告经历的有关事件信息,并提高所获信息的质量。

体格检查

体格检查主要是盆腔检查。

检查外阴确定有无红斑、抓痕和肿胀使用经水润滑的窥器检查阴道壁以确定有无红斑、排液和瘘。检查宫颈有无炎症(例如,滴虫)和排液。测定阴道pH值,对分泌物进行化验。行双合诊了解有无宫颈举痛、附件和子宫压痛(提示PID)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 儿童的滴虫性阴道炎(提示性虐侵犯)

  • 排出大便(提示有瘘,即使看不到也是如此)

  • 发烧或盆腔疼痛

  • 绝经后妇女血性分泌物

临床表现解析

通常病史和体格检查对诊断有提示作用( 阴道瘙痒和排液的一些病因),尽管它们之间有交叉重复。

儿童来说,阴道排液提示阴道内有异物。如果没有异物而有滴虫性阴道炎,就可能是性侵犯。如果有无法解释的阴道排液,应考虑可能是性传播疾病导致的宫颈炎。排除其他诊断后才能诊断非特异性外阴阴道炎。

育龄期妇女应区别阴道炎引起的分泌物和正常分泌物:

  • 正常的阴道分泌物通常是乳白色或黏液状、没有气味、无刺激性的;它使阴道保持湿润,可能会弄湿内裤。

  • 细菌性阴道病产生的排液为稀薄、灰白色,并有鱼腥味。

  • 滴虫性感染产生多泡、黄绿色阴道排液,并引起外阴阴道痛。

  • 念珠菌性阴道炎产生的白色分泌物像豆渣,通常在月经前一周增加,性交后症状加重。

接触性刺痛或过敏反应引起严重的疼痛和炎症,排液比较少。

宫颈炎(如PID引起的)引起的排液和阴道炎类似。腹部疼痛、宫颈举痛或宫颈炎提示有PID。

各个年龄段的妇女中,阴道排液和瘙痒都可能由皮肤病变引起(如,银屑病、花斑癣),可通过病史和皮肤检查结果进行鉴别。

水样、血性排液可由外阴、阴道或宫颈恶性肿瘤所致,一些检查和活检能区别癌症和阴道炎。

萎缩性阴道炎,阴道排液少,可以是水样,稀薄的或者黄色,粘稠的。在萎缩性阴道炎中,阴道排液较少,性交痛较常见,阴道组织变薄和干燥。

辅助检验

所有的病人都应做以下的诊室检验:

  • pH值

  • 湿涂片

  • 氢氧化钾(KOH)制剂

除非是明显的非感染性病因(如过敏、异物),都应做淋球菌和衣原体的检查。

用测试范围为pH值4.0~6.0、间隔0.2的pH试纸检测阴道分泌物。接着用棉签把阴道分泌物涂在2张玻片上,一张用0.9%的氯化钠稀释(湿涂片),另一张用10%的KOH稀释(KOH制片)。

KOH处理的有鱼腥味(whiff试验),这是滴虫性阴道炎和细菌性阴道病产生的氨所导致的。用显微镜检查玻片。除了菌丝外,KOH能溶解大部分细胞成分,使得诊断变得更容易。

及时用显微镜检查盐水湿涂片,目的是寻找活动的滴虫,玻片制备几分钟内滴虫就不活动,这使得识别变得较困难。

如果临床症状和诊室检查结果不能得出诊断结论,就应该做分泌物培养以寻找真菌和滴虫。

治疗

治疗特定的病因。

尽可能地保持外阴清洁。避免使用肥皂和不必要的局部制剂(如女性卫生喷雾)。如需要,应使用防过敏的肥皂。间断使用冰袋和温水坐浴(用不用苏打都可以)能减轻疼痛和瘙痒。如果慢性炎症由卧床或失禁引起的,良好的外阴卫生对改善症状有帮助。

对其他处理都没有反应的中重度症状,需要药物治疗。对外阴瘙痒,可外用皮质类固醇(如1%的氢化可的松),但不能放到阴道内。口服抗组胺药能缓解瘙痒,但会引起嗜睡,对患者睡眠有利。

对青春期前女孩进行好的会阴卫生教育(如大便后从前向后擦、洗手,避免用手触摸会阴)。

老年医学概要

对绝经后妇女来说, 雌激素显著下降导致阴道变薄(萎缩性阴道炎),易于感染和发炎。老年人中其他较常见的 雌激素减少病因包括卵巢切除术、盆腔放疗和某些化疗药物。

在萎缩性阴道炎,炎症常导致少量异常排液,呈水样稀薄的或淡黄色黏稠的。在萎缩性阴道炎中,阴道排液较少,性交痛较常见,阴道组织变薄和干燥。

在卫生状况差(如失禁的病人和卧床的病人)时,由于尿液和大便的化学刺激也能导致慢性外阴炎。

细菌性阴道病、真菌性阴道炎和滴虫性阴道炎在绝经后妇女中不常见,但有高危因素的患者也可能发生。

绝经后,患癌症的风险增加,血性或水样排液更可能是由于癌症引起;因此应及时评估绝经后妇女的阴道分泌物增多。

关键点

  • 有关阴道的主诉通常没有特异性。

  • 阴道瘙痒的病因与年龄有关。

  • 大多数病人需要做阴道pH值测定、显微镜下检测分泌物,必要时还应做性传播疾病的病原体培养。

  • 对绝经后女性,应考虑到妇科恶性肿瘤。

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