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阴道出血

作者:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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主题资源

异常阴道出血包括:

  • 经期延长(月经过多)或月经过频(月经频发)。

  • 出血与月经无关,月经周期间不规则出血(子宫不规则出血)

  • 月经期出血过多并且出现月经期间不规则(月经过多)

  • 绝经后出血,在距最后一次月经>6个月发生的出血。

妊娠早期和晚期也可能发生阴道出血({blank} 孕早期阴道流血)({blank} 孕晚期阴道流血)。

阴道出血可源于生殖道的任何部位,包括外阴、阴道、宫颈和子宫肿瘤。源于子宫的阴道出血,称为异常子宫出血(AUB)。

病理生理

大多数异常阴道出血包括

  • 下丘脑-垂体-卵巢轴激素异常(最常见)

  • 器质性、炎性或其他妇科疾病(如,肿瘤)

  • 出血性疾病(不常见)

由于激素方面的原因无法排卵或稀发排卵。在无排卵周期中,无法形成黄体,因此不能周期性地分泌 孕激素。无 孕激素作用, 雌激素可使内膜持续生长,最终血供无法支持其增生过长。结果子宫内膜不规则、不彻底地脱落,出血不规则,有时量多或持续较长时间。

病因学

成人的病因({blank} 成年女性异常阴道出血的一些病因)和儿童的病因({blank} 儿童阴道出血的常见病因)。

在育龄期,未知妊娠与否的妇女阴道出血常见的病因有:

  • 异常子宫出血,通常是无排卵性出血

  • 早期、未确诊妊娠的并发症

  • 黏膜下子宫肌瘤

  • 与排卵有关的月经中期出血

  • 服用避孕药期间发生的突破性出血

无排卵性子宫出血是育龄期妇女异常阴道出血的最常见原因。

育龄期非孕妇女AUB的病因可根据PALM-COEIN分类系统分为结构性或非结构性({blank} PALM-COEIN分类系统。 [1, 2])。PALM-COEIN是结构性病因(PALM)和非结构性病因(COEIN)的助记符。

初潮前阴道出血的常见原因有阴道炎、异物、外伤和性侵犯。

PALM-COEIN分类系统。

PALM-COEIN分类系统。
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成年女性异常阴道出血的一些病因

分类

病因

孕早期*及相关并发症

自然流产(流产时立即出血,如流产物未及时排出可能出血发生时间较晚)

晚期妊娠*及相关并发症

胎盘息肉

器质性妇科疾病

子宫内膜增生

子宫肌瘤 (黏膜下或已脱出的)

宫颈息肉或子宫内膜息肉

其他妇科疾病

萎缩性阴道炎

阴道异物

外阴、阴道和宫颈损伤

排卵性疾病

功能性卵巢囊肿(可能是无排卵的体征)

内分泌疾病

甲状腺疾病 (如,甲状腺功能减退)

出血性疾病

凝血功能异常(如药物性、肝病或遗传性疾病)

避孕药和激素治疗

口服避孕药,尤其是漏服、使用长周期方案或单一孕激素制剂时更易发生。

*在交流时,患者可能未疑有妊娠(包括近期的自然流产)

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儿童阴道出血的常见病因

年龄组

病因

婴儿

宫内经胎盘转运的 雌激素刺激子宫内膜(引起出生后的前2周内少量出血)

大龄儿童

性早熟 伴有月经过早来潮

尿道口脱出

外伤(包括性侵害

肿瘤(如葡萄状肉瘤、继发于DES暴露所致的宫颈腺癌)

阴道异物

宫颈或阴道疣

DES=己烯雌酚。

病因参考文献

  • 1.Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.(诊断育龄期妇女的异常子宫出血)Obstet GynecolObstet Gynecol 120:197-206, 2012.doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.

  • 2.Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction.(治疗排卵功能障碍相关的异常子宫出血)Obstet GynecolObstet Gynecol 122(1):176-85, 2013.doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.

评估

由于妊娠期一些出血疾病(如异位妊娠)是致命的,因此育龄期女性应该考虑并诊断有无未被发现的妊娠。

病史

现病史包括出血量(如计数每天或每小时使用的卫生巾量)、出血持续时间以及出血与月经和性交的关系。医生需要询问以下问题:

  • 月经史,包括末次月经、初潮时间和绝经时间、月经周期和规律性、月经出血量及持续时间。

  • 既往发生的异常出血,包括频率、持续时间、出血量及出血模式(周期性)。

  • 性史,包括可能的强奸或性侵犯史

系统回顾需寻找可能提示潜在病因的症状,包括:

  • 月经不来、乳房肿胀和恶心:妊娠相关的出血

  • 腹痛、头晕、晕厥:异位妊娠或卵巢囊肿破裂

  • 慢性疼痛、体重下降:癌症

  • 因刷牙、轻微划伤或静脉穿刺引起易淤血和出血过多:出凝血疾病

应该明确能引起出血的既往病史,包括近期自然或治疗性流产和器质性疾病(如子宫肌瘤和卵巢囊肿)。医生应该确定有无子宫内膜癌的危险因素,包括肥胖、糖尿病、高血压、长期无对抗的使用 雌激素(如无 孕激素拮抗)和多囊卵巢综合征。询问药物史时要特别询问是否使用激素。

如果怀疑儿童遭受性虐待,可以根据National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol进行程序化的法医访谈 。它有助于孩子报告经历的有关事件信息,并提高所获信息的质量。

体格检查

应该评估生命体征,尤其低血容量的体征(如心率快、呼吸快和低血压)。

在做全身体格检查时,医生应寻找贫血的体征(如面色苍白)和与出血病因有关的证据,具体如下:

  • 皮肤温暖、湿润或干燥,眼异常,震颤,异常反射或甲状腺肿:甲状腺疾病

  • 肝脏肿大、黄疸、扑翼样震颤(抖动的手腕)或脾大:肝脏疾病

  • 乳头溢液:高催乳素血症

  • 体重指数低,且皮下脂肪丢失:可能无排卵

  • 体重指数高或皮下脂肪过多:雄激素或 雌激素过多或多囊卵巢综合征

  • 多毛、痤疮、肥胖和卵巢增大:多囊卵巢综合征

  • 易擦伤、瘀斑、紫癜或黏膜出血:出血性疾病。

  • 儿童乳房增大,出现阴毛和腋毛:青春期。

  • 在儿童中,难以行走或坐着;生殖器,肛门或口腔周围的瘀伤或撕裂;和/或阴道分泌物或瘙痒症:性虐待

腹部检查以确定有无腹部膨隆、压痛和包块(特别是增大的子宫)。如果子宫增大,可听诊,了解有无胎心。

除非腹部检查提示晚期妊娠,否则必须做 全面的妇科检查 。确定胎盘位置后以行盆腔指检。对所有的其他病例来说,窥器检查对明确尿道、阴道和宫颈病变有帮助。应该做双合诊以评估子宫大小和卵巢增大的情况。如果阴道里没有血,应该做直肠检查以确定出血是否来自于胃肠道。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 出血性休克(心率快、低血压)

  • 初潮前或绝经后阴道出血

  • 妊娠妇女的阴道出血

  • 月经过多

  • 儿童表现为行走或坐立困难;生殖器、肛门或口周瘀伤或撕裂;和/或阴道溢液或瘙痒

临床表现解析

有严重的低血容量或失血性休克时,不排除异位妊娠破裂或少见的卵巢囊肿破裂(尤其当触及软的盆腔包块时)。

儿童,有乳房发育及阴毛或腋毛提示性早熟和月经提前出现。对没有上述表现的患者,除非有明显的可用来解释的病变或异物,都应调查性虐待的可能。

生育年龄的妇女, 应该通过检查寻找引起出血的妇科病变或其他能提示病因的发现。如果年轻妇女在使用激素治疗,而检查时没有明显的异常,且有点滴出血,那么出血可能与激素治疗有关。如果只有经期大量阴道出血,应该考虑子宫病变或出血倾向。遗传性出血性疾病最初表现为从初潮或青春期就出现月经过多。

绝经后女性, 应考虑妇科恶性肿瘤。

如果异常出血不是由任何常见原因引起的,则可能与月经周期激素调控变化有关。

辅助检验

生育年龄的妇女都应

  • 尿妊娠试验。

在妊娠早期(<5周),尿妊娠试验不一定足够敏感。尿液中混入少量血液可能导致假结果。若尿妊娠试验阴性但仍疑似妊娠时,需做定性血清人绒毛膜促性腺激素β亚基(β-hCG)检验。妊娠期阴道出血需要特定的方法({blank} 孕早期阴道流血和Professional.heading on page 孕晚期阴道流血)。

如果出血很多(>1块卫生巾/h)、出血持续数天或有提示贫血和低血容量时,需做血液化验,应包括CBC。如果明确有贫血,且没有明显的缺铁证据(如,基于小红细胞、低色素红细胞指数)时,应该做有关铁的检验。

即使没有溢乳,通常也要测定促甲状腺素(TSH)和泌乳素(PRL)。

疑似有出血性疾病,应该检测血管性血友病因子(vWF)、血小板计数、PT和PTT。

疑似有多囊卵巢综合征,应该测定 睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平。

有以下任何一种情况时都应做包括盆腔超声在内的影像学检查

  • 年龄>35岁

  • 子宫内膜癌高危因素

  • 经验性激素治疗后出血仍持续。

如果超声筛查时发现局灶性子宫内膜增厚,就要做宫腔镜或宫腔生理盐水灌注超声造影以确定有无小的宫腔赘生物(如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤)。

当出现以下情况,如果体检和超声不能发现任何异常时,行其他检查包括内膜活检。

  • 年龄>35岁

  • 癌症的高危因素

  • 子宫内膜增厚 > 4mm

通过抽吸完成采样,若宫颈管需要扩张,也可通过D&C进行。对于绝经后妇女,建议使用D&C行宫腔镜检查,以便评估整个宫腔。

治疗

治疗出血性休克。缺铁性贫血需口服补充铁。

根据病因治疗阴道出血。激素,通常是口服避孕药,是无排卵性子宫出血的一线治疗方案。

老年医学概要

对大多数妇女来说,绝经后阴道出血(绝经6个月后发生阴道流血)都属于异常,需要进一步的评估以除外癌症,除非由明显的外源性激素撤退引起。

对没有使用外源性激素的妇女来说,绝经后出血的最常见的原因是子宫内膜和阴道萎缩。

由于缺少 雌激素所致的阴道黏膜脆弱、阴道狭窄和阴道粘连,对一些老年妇女做阴道检查非常困难。对这些患者来说,使用儿童窥器可能更舒适一些。

关键点

  • 对育龄期妇女来说,即使病史未提示,也应除外妊娠。

  • 无排卵性子宫出血是育龄期妇女异常阴道出血的最常见原因。

  • 初潮前阴道出血的常见原因有阴道炎、异物、外伤和性侵犯。

  • 对绝经后阴道出血应做进一步的评估以排除恶性肿瘤。

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