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女性性功能障碍

作者:

Rosemary Basson

, MD,

  • Clinical Professor, Department of Psychiatry
  • University of British Columbia and Vancouver Hospital
  • Director
  • UBC Sexual Medicine Program

最后一次全面审校/修订者 4月 2013| 内容末次修改日期 9月 2013
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男女发起或同意性活动的原因很多,包括享受性兴奋、性生理愉悦以及体验喜爱、爱情、浪漫或亲密关系。然而,女性更多的是出于情感动机,比如

  • 体验和促进感情的亲密

  • 增加幸福感

  • 满足需求

  • 满足或取悦自己的伴侣

尤其当两人已经确立关系后,女性总是很少甚至不会主动提出性的要求,但一旦性刺激引起了兴奋、愉快(主动唤起)和生殖器官的充血(躯体生殖唤起),她会接受性的要求(对性的要求作出回应)。性满足感随着两人之间的性行为和亲密感的延续而建立,可能包含或不包含一次或多次性高潮。它是一种生理和情感上快乐的满足体验并且增强了女性最初的动机。

女性性反应周期很大程度上受她自身的心理和她与伴侣之间的关系的影响。对性的主动要求通常随着年龄的增长而减少;但当换了一名新的伴侣时,在任何年纪,其性的需求都会增加。

生理学

性反应包括以下内容:

  • 动机(包括欲望)

  • 主观性性唤起

  • 生殖器官充血

  • 性高潮

  • 性消退

对女性的性反应的生理学还未完全了解,但可能与激素和中枢神经系统的调节因子有关。

雌激素 影响性反应。可疑但未证实的是,雄激素可能通过雄激素受体和 雌激素受体(在细胞内 雄激素转化为 雌二醇)起作用。

绝经后,卵巢产生 雌激素停止了,同时雄激素的产生ye发生了变化。然而,女性在30岁左右开始,肾上腺产生性激素前体(如硫酸脱氢表雄酮)的量开始下降,在外周转化为雄激素和 雌激素的量也相应减少。绝经后卵巢产生的性激素前体的量也下降了。但这种下降是否与性欲、性趣及主观性唤起的下降有关还不清楚。

大脑也能将胆固醇转化为性激素(神经类固醇),而且在绝经后生成增加。这种增加是否是普遍现象,是否在外周的激素减少时增加性唤起,是否会受到外源性补充的激素的影响都还未知。

性动机

性欲是从事性活动的愿望。想要性活动的理由有很多,包括性欲。性欲可以通过思维,语言,视觉,气味,或触摸而触发。它可能会一开始就很明显或女性性唤起之后而建立。

性唤起

性唤起时脑内有关认知、情感、动机、控制生殖器官的充血的部位都兴奋了。这些反应有作用于特异性的受体的神经递质的参与。基于已知的药物作用和动物实验,有些神经递质是和促进性欲的,包括 多巴胺 去甲肾上腺素和黑皮质素。5-羟色胺一般抑制性欲,就如催乳素和γ-氨基丁酸(GABA)。

生殖器官充血

这是一种出现于性刺激后数秒内的自发反射反应,导致生殖器官的充血和润滑。大脑对性刺激的评价是生物性的,不一定是色情或主观性唤起触发此反应。外阴、阴蒂和阴道的小动脉周围的平滑肌细胞舒张,导致血流增加(充血)和组织液从阴道上皮之间渗出(润滑)。女性并不是总能意识到充血,一些年轻女性更多的是感到生殖器刺痛和搏动。当妇女年龄增大时,生殖器官基础血流减少,但对于性刺激(如与性有关的录像)产生反射的性器官充血可能并不减少。

性高潮

性高潮是一种到达兴奋顶端的体验,伴随着骨盆肌每0.8秒收缩一次的频率释放,之后生殖器官充血缓慢消退。胸腰交感传出通路可能与之有关,但性高潮即使在完全性脊髓横切的情况下也可能达到(当使用振动器刺激宫颈时)。催乳素、抗利尿激素和 催产素在性高潮时释放,并可能和随后产生的幸福感、放松感或疲劳感(消退)有关。但是,许多女性即使没有经历任何确定的性高潮仍能体验幸福感和放松感。

消退

消退是高潮之后的一种幸福感,广泛的肌松放松,或疲劳。然而,消退也能在没有性高潮的高度唤起的性活动之后缓慢出现。许多女性在消退后对立即的额外刺激有反应。

分类

女性性功能障碍(sexual dysfunction)包括性反应的减弱或增强。分类取决于症状。主要分成五种减弱性障碍和一种增强性障碍(持续性性唤起障碍)。

性欲/性趣障碍是指性欲、性趣、性的想法、性幻想的减弱或消失以及性回应消失。

性唤起障碍是指单纯或同时的主观性唤起或生殖器唤起的消失。

性高潮障碍是指性高潮的消失或者强度显著减弱,或即使有较高程度的主观性唤起而对刺激的反应显著延迟。

阴道痉挛是物体试图或已经进入阴道时阴道反射性的变紧,尽管该妇女表达了允许进入的愿望,而且没有结构和生理的异常。

性交痛是指物体试图或已经进入阴道后或性交时的疼痛。诱发性外道前庭痛(PVD,以前称为外阴前庭炎)是最常见的浅表(阴道口)性交困难的原因,是一种与免疫功能异常、神经系统过度敏感有关的慢性疼痛综合征。

持续性性唤起障碍包括过度性唤起。

女性性功能障碍在症状导致痛苦时即可被诊断。有些妇女在性欲、性趣、性唤起或性高潮降低或消失时并不感到痛苦或烦恼。

几乎所有的性功能障碍的妇女都有不止一种的障碍。例如,诱发性外前庭痛造成慢性性交困难时通常导致性欲/性趣和性唤起障碍;性唤起障碍可能导致性生活愉悦度下降甚至造成疼痛,继而降低达到性高潮的可能性以及性欲。但是,在一些具有较高程度的性欲,性趣和主观性唤起的妇女中,因为润滑不足造成的性交痛可能作为一种单独的症状出现。

女性性功能障碍还可分为先天的或后天获得的;环境特异性的或普遍的;基于妇女的痛苦程度的高低分为轻微的、中等的或严重的。

尽管研究很少,这些障碍可能在有异性性取向或同性性取向的女性中都存在。

病因学

传统的将病因分割为心理或生理上的方法是武断的;心理上的痛苦可以导致激素和神经生理的改变,而生理上的改变可以造成心理的反应,这些都能够构成功能障碍。在不同类的或同一功能障碍中的症状常常有多种原因,这些病因常常还不清楚。

原发性心理因素

心理障碍常常与性欲和性唤起降低有关。在80%的抑郁或者性功能障碍的妇女中,抗抑郁剂的治疗可以显著减轻性功能障碍的严重程度。但抗抑郁药物无效时症状会持续或加重。焦虑症妇女也易出现性功能障碍,包括性欲、性唤起、性高潮障碍和出现诱发性外阴前庭痛。不同的忧虑—被轻视,敏感,被拒绝,失控以及自卑感都是诱因。

既往的经历可以影响妇女性心理的发展,比如:

  • 如以前不良的性经历或其他经历可导致自卑,害羞或罪恶感。

  • 幼年或青春期的心理、生理或性虐待可致儿童控制和隐藏自身情感-一种有效的防御机制—但这种自我抑制可导致日后性感觉表达困难。

  • 幼年失去父母或其他挚爱的人造成的创伤可因害怕再次失去而阻碍与性伴侣的亲密关系的建立。

对不良后果的担心也会影响性反应(如担心计划外的妊娠,性传播疾病[STDs],不能达到性高潮,伴侣的性功能障碍)。

其他相关原因(特别是与女性所处环境有关的)有:

  • 个人方面:自我性评价低下(比如不孕不育、早绝经或手术切除乳房、子宫、或其他与性相关身体部分)

  • 双方关系方面:对性伴缺乏信任,负面感觉,对方的吸引力降低(如因为伴侣的行为或者逐渐意识到性取向的改变)。

  • 性的方面:如周围环境不够情趣,私密或安全。

  • 文化方面:比如文化对性活动的限制。

其他困扰(比如来自家庭的、工作的、或经济的)都可能影响性唤起。

原发性生理因素

各种生殖道病变,全身和性激素因素以及可能导致性功能障碍的药物( 引起女性性功能障碍的生理因素)。

表格
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引起女性性功能障碍的生理因素

分类

因素

生殖道病变

萎缩性阴道炎

先天性畸形

生殖道单纯疱疹

苔藓样硬化

术后阴道口狭窄

放射性纤维化

阴唇后系带反复撕裂

阴道感染

外阴萎缩

其他生理因素

绝经前妇女双侧卵巢切除

虚弱

乏力

高催乳素血症

甲状腺疾病,肾上腺功能低下,垂体功能低下

神经病变(如因糖尿病,多发性硬化,脊髓功能障碍引起)

药物

酒精

促性腺激素释放激素激动剂

抗惊厥药

β受体阻滞剂

某些抗抑郁药,尤其是选择性5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)

SSRIs类药物是一种特别常见的药物原因。

虽然在将来雄激素可能会显示出对女性性反应的影响,但是目前的证据是比较弱的。一些证据表明补充睾酮可能会性欲低下但是能获得满意性经历的女性中一定程度上受益。在有或者没有性欲的女性中雄激素总的活性(代谢产物测定)是相似的。

酒精成瘾也是原因之一。

诊断

  • 对性伴双方都要单独和同时询问病史。

  • 妇科检查,主要确定性交痛的原因。

关于性功能障碍的诊断和病因要依靠病史和体检。理想状态下,病史应从伴侣双方获得,不仅单独也要一起接受询问。一开始由让妇女用自己的话来描述问题,最好包括一些重要元素( 评估女性性功能障碍时病史内容)。初次询问中发现的问题(如过去挫败的性经历,对性的自我评价低)在之后的随访中应详细询问。

表格
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评估女性性功能障碍时病史内容

部位

要点

病史(过去史和现病史)

一般健康情况(包括体能,压力和焦虑程度,精神病史和情绪)、药物、孕产次、妊娠结局、性传播疾病,避孕、安全措施

与性伴的关系

性取向,情感的亲密性、信任、尊重、吸引、交流、忠诚、愤怒、敌意、不满

现在的性生活情况

性伴性功能,尝试性活动前数小时的活动和行为,性刺激是否足够,性交流是否充足,时间(例如,太晚,太匆忙),隐私度

性欲和性唤起的激发物

环境;视觉的、书面和口头的性暗示;活动(例如,一起洗澡、跳舞、听音乐);刺激的类型(非生理的,生理性但非生殖器的,非插入性的生殖器)

性唤起的抑制剂

疲劳、紧张、焦虑、抑郁、既往不良性体验、担心不利结果(如失去控制、疼痛、意外受孕、不孕)、日常分心

性高潮

存在或缺失,对缺乏性高潮的反应(是否感到失落),对性伴侣或手淫的不同反应

结果

心理或生理的满意程度

性交痛的性质和部位

烧灼,撕裂,摩擦,牵拉,或钝痛

浅表/阴道口或盆腔深部

性交痛的时间

部分或全部进入时,进入深处时,阴茎运动时,男性射精时,插入后即刻,或阴道插入后排尿时

自我评价

自信,对能产生性欲的感觉,身体,生殖器,性能力

成长史

和看护人以及兄弟姐妹的关系,创伤史,挚爱的人的去世,虐待(情感,身体或性),作为孩子表达情感的后果,文化或宗教的限制

以往的性经历

类型(是否自愿的、强迫的、性虐待、或兼而有之的),主观体验(快乐程度、多样性、满意度),结果(正面或者负面,比如非计划妊娠、STDs、父母或社会不满、因宗教原因感到罪恶)

个人因素

对他人的信任度,对受伤的安慰,对愤怒的压制导致对性情感的压抑,需要有控制感,对自身不理智的期望,对伤害的高度警觉(如因担心疼痛而抑制享受)妄想,焦虑,抑郁倾向

STDs=性传播性疾病

确定性交痛病因最重要的方法是体检,所用的技术可能与常规的妇科检查有一些不同向患者解释在体检中可能会遇到哪些情况能帮助患者放松,而且解释应贯穿在整个体检过程中。在检查中应询问患者是否愿意坐起来,通过镜子看到自己的生殖器可能会赋予她一种能控制自己的感觉。

对于检查发现外阴炎、阴道炎、盆腔炎或有这些病史的患者建议阴道分泌物检查以及对培养物做革兰氏染色或者DNA探针检查有无淋球菌和衣原体感染。

尽管低 雌激素可能引起性功能障碍,但一般不建议检测其水平临床可以检出低 雌激素。性功能和 睾酮水平不相关,不管它们是如何测量的。假如怀疑高催乳素血症,要检测泌乳素水平。如果临床怀疑甲状腺疾病,应该做适当的检测;包括怀疑甲状腺功能低下时测定TSH,怀疑甲状腺功能亢进时测定甲状腺素(T4),有时需要测定其他甲状腺功能。

治疗

  • 向夫妇解释女性的性反应。

  • 纠正病因

  • 用其他抗抑郁药替代SSIs,或者加用丁氨苯内酮。

  • 心理治疗

治疗因障碍类型和原因不同而异,通常应用多种治疗方法因为不同障碍会叠加。同情和理解病人和仔细地检查本身就有治疗效果。如果可能,对病因进行纠正。心理障碍应给予治疗。向患者解释性反应中涉及的因素也能帮助患者。

由于SSPIs可引起数种性功能障碍,可考虑改用不良反应更小的药物(如:丁氨苯内酮,吗氯贝胺,米氮平,度洛西汀)。也有证据证明在一个SSIs基础上加用丁氨苯内酮能改善性功能障碍。

心理治疗是治疗的主要手段。认知行为疗法应用于因疾病(包括妇科疾病)或不育造成的消极或常视为灾难的自我认知者。

一种与佛教禅修同根的东方行为,正念,可能会有帮助。它侧重于对当下情况的非评判性意识。该做法有助于女性从干扰性感受的心烦意乱中解放出来。正念能够让健康女性和患有盆腔肿瘤或者诱发性外阴前庭痛的女性减轻性功能障碍。妇女可以参考社区或互联网资源学习如何修习正念。正念认知疗法(MBCT)结合了认知行为疗法与正念。如认知行为治疗,鼓励妇女识别不良想法,然后简单地观察它们的存在,意识到只是精神事件,不能反映现实。这种方法可以使这些想法让人少分心。MBCT用于预防复发性抑郁症和治疗性唤起障碍、性欲/兴趣障碍以及诱发性外阴前庭痛导致的慢性疼痛。

关键点

  • 心理和生理因素往往导致女性性功能障碍;他们可能会相互作用,从而加重功能障碍。

  • 心理因素包括情绪障碍,过去经历的影响,对负面结果的担忧,该妇女的具体情况(如自我性评价低下),和注意力分散。

  • 生理因素包括生殖器病变,全身性和性激素因素,以及药物(尤其是SSRIs类药物)。

  • 对性伴双方都要单独和同时询问病史。

  • 通常情况下采用心理疗法(如认知行为疗法,正念,或两者结合[MBCT])。

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