默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

honeypot link

遗传学评估

作者:

Jeffrey S. Dungan

, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

基因筛查是产前诊断常规的一部分,并且最好在孕前进行。妇女进行基因检查的程度与权衡其自身因素相关:

  • 根据高危因素和以往的检查结果来判断胎儿异常的可能性

  • 侵袭性胎儿检查发生并发症的可能性

  • 知道妊娠结局的重要性(例如,当一项异常得到确认后是否应该终止妊娠,如果不知道结局会导致焦虑)

因此,所做的决定应个体化,医生的建议对所有的妇女,即使风险相当,也不能一概而论。

根据家族史进行筛选也是检查的一部分。家族系谱可以用来概括整个家族史的情况({blank} 构建家谱谱系的符号.)。家族系谱的情况应该包括双亲的健康状况,父母双方异常基因的患病和携带状况,以及一级亲属(父母,兄弟姐妹,子女)和二级亲属(父母的兄弟姐妹,祖父母)的这些状况,同时还应包括人种和种族背景和血亲的婚配情况。既往孕产史也应有记录。如果怀疑有基因异常,应该回顾相关的病史记录。

基因筛选实验最好在怀孕前进行。根据传统做法,应对一些可能成为常见孟德尔染色体异常的无症状携带者({blank} 某些种族的基因筛选)的父母进行基因筛选实验。如果需要还应对父母双方的异常进行特殊的诊断实验({blank} 胎儿基因诊断实验的指征)。因为与以往认为的相比,父母的种族更为复杂和不为人所熟知,也因为产前基因检测正变得更便宜、便捷,一些临床医生也开始筛选所有潜在的(和预期)的父母,不分民族(称通用携带者筛查) 。所以共识就是,其异常在发病之前应该被检测到。增加的测试和评估预计将增加检测前咨询的复杂性。

应对孕妇进行多种血清标志物的筛查(甲胎蛋白、β-人绒毛膜促性腺激素[β-hCG]、雌三醇、抑制素A—{blank} 非创伤性孕妇筛查策略 : 染色体畸形的孕妇血清学筛查)以检测是否有神经管缺损唐氏综合征(和其他染色体异常),以及其他一些出生缺陷。这些筛选被称为分析物筛选在孕15-20周之间完成。胎儿唐氏综合征或 18三体胎儿的另一种筛查方式是与分析母亲血浆的 无细胞DNA (cfDNA)。

胎儿基因诊断实验

基因诊断实验需要通过羊膜绒毛采样,羊膜穿刺术,或经皮脐血管采样(较少应用)来完成。以上检查可以发现三倍体和很多其他染色体异常,以及几百种的孟德尔染色体异常。亚显微染色体异常被传统的核型检测遗漏,只能通过微阵列技术,如阵列比较基因组杂交和基于单核苷酸多态性(SNP)的芯片来识别。

胎儿染色体异常的风险增加时应建议这一检查({blank} 胎儿基因诊断实验的指征)。胎儿的基因诊断测试,不同于筛选试验,通常是侵入性的,有危及胎儿的风险。因此,在过去,这些测试不是常规推荐那些无危险因素的妇女。然而,因为目前胎儿基因诊断容易获得,安全性也得到了证实,建议向所有的孕妇提供胎儿基因诊断,而不需考虑是否具有高危因素。阵列比较基因组杂交技术在产前检查中的作用正在评估中;它是最常用的,用以评估胎儿结构异常的方法。

表格
icon

某些种族的基因筛选

种族

疾病

亲代筛选实验

产前诊断

全部

DNA分析23种CFTR突变,在美国,各种突变的发生率分别0.1%

CVS或者羊膜穿刺术检查基因型*

Ashkenazi犹太人

卡纳万病

DNA分析检出最常见的突变

CVS或者羊膜穿刺术行DNA分析

家族性自主神经功能紊乱

DNA分析检出最常见的突变

CVS或者羊膜穿刺术行DNA分析

检测血清己糖胺酶A有无缺陷;必要时DNA分析

CVS或者羊膜穿刺术行酶检或者分子水平检测己糖胺酶A;DNA分析

黑种人

血红蛋白电泳

CVS或者羊膜穿刺术行基因型测定(直接DNA分析)

Cajuns

Tay-Sachs病

检测血清己糖胺酶A有无缺陷;必要时DNA分析

CVS或者羊膜穿刺术行酶检或者分子水平检测己糖胺酶A

东南亚人,印度人亚洲,非洲,地中海地区和中东人

CBC;若MCV<80fL,进行血红蛋白电泳

CVS或者羊膜穿刺术行基因型测定(直接DNA分析或连锁分析)

东南亚人柬埔寨人中国人 菲律宾人 老挝人 越南人

CBC;若MCV<80fL,行血红蛋白电泳

CVS或者羊膜穿刺术行基因型测定(直接DNA分析或连锁分析)

*并不总能获得确诊;不同种族的敏感性是有差异的。

对于Ashkenazi犹太人,专家亦建议进行戈谢病、尼皮病A型、范康尼综合征C型,布卢姆综合征和黏脂病Ⅳ型的疾病筛选。大多数(90%)犹太人是Ashkenazi;因此,若不能明确是否Ashkenazi也应该进行筛选。

CFTR=囊性纤维化跨膜传导调节蛋白;CVS=绒膜绒毛采样;MCV=平均细胞体积。

表格
icon

胎儿基因诊断实验的指征

指征

意见

自愿参加

无论是否高危,所有孕妇均可参加

预产期时孕妇年龄>35岁

ACOG建议所有孕妇无论年龄大小,都应进行创伤性检查明确胎儿核型

既往反复自然流产

父母双方可行染色体分析

以往生育过染色体异常的子女

父母双方可行染色体分析

父亲年龄>50岁

检测尚有争议

父母亲染色体异常的

并非所有的亲代染色体重排会增加后代的患病几率

父母亲可疑的性连锁孟德尔基因异常

父母双方明确诊断或疑似常染色体隐性遗传孟德尔病

孕妇血清指标*提示2118三体

母体血浆无细胞DNA分析异常

孕早期行绒膜绒毛采样,或者孕中期行羊膜穿刺术

孕妇甲胎蛋白升高和不确定的超声检查结果

行羊膜穿刺术

超声检查提示胎儿结构异常(包括孕早期的颈项透明层增厚)

胎儿染色体异常的发现有赖于特殊的解剖学发现

*在孕早期和孕中期检查。

ACOG=美国妇产科协会。

操作步骤

除了超声检查,所有诊断基因异常的操作都是侵入性的,胎儿会有轻度的致命风险。如果检出严重的异常,可以终止妊娠;在一些病例中,某项异常能得到治疗(例如进行宫内胎儿手术修补脊柱裂)。即使这些所有的希望都不存在,有些妇女还是愿意在分娩前了解胎儿是否异常。

产前超声检查

一些专家建议孕妇应该接受常规超声检查。另外一些则认为超声检查仅针对有特殊指征的,诸如怀疑有基因或者产科异常或者孕妇血清指标异常而需要进一步检查。由技术熟练的医务人员完成的超声检查检出大的先天性畸形的敏感性还是很高的。然而一些情况(例如羊水过少,孕妇肥胖,胎儿体位)可能会影响检查的准确性。超声检查是非创伤性的,对母胎没有已知明确的风险。

基础超声检查可以

  • 确认胎龄

  • 了解胎儿存活力

  • 检出多胎妊娠

  • 孕中晚期,超声可能检出颅内结构、脊柱、心脏、膀胱、肾脏、胃、胸廓、腹壁、长骨和脐带大的畸形。

尽管超声只是检查胎儿结构,一些异常的结构可以提示基因异常。多发畸形则可能是染色体异常引起。

产科高危超声检查,需要高分辨率超声设备,在特定的医疗中心可以进行,能比基础超声检查提供更为具体的图像。这种检查可能适用于有先天畸形家族史的夫妻(例如,先天性心脏病,唇裂和腭裂,幽门狭窄),尤其是那些出生前(例如后尿道瓣伴巨大膀胱)或出生时(例如膈疝)能够得到有效治疗的病例。如果孕妇血清指标检测异常,也可进行高分辨率B超检测。高分辨率超声还可以检测:

  • 肾脏畸形(例如肾发育不全[Potter综合征],多囊肾)

  • 致死型的短肢骨骼发育不良(例如致死型的骨骼发育不良,软骨发育不全)

  • 肠畸形(例如肠梗阻)

  • 小头畸形

孕中期辨认出与胎儿染色体异常相关的结构畸形有助于明确诊断。

羊膜穿刺术

羊膜穿刺术中,在超声引导下,穿刺针经腹插入羊膜囊,抽取含有胎儿细胞的羊水进行检测,包括化学标志物(如甲胎蛋白、乙酰胆碱酯酶)的检测。进行羊膜穿刺术最安全的时间是孕14周以后。羊膜穿刺术前应进行超声检查胎儿心脏活动,确定孕龄、胎盘位置、羊水区定位,胎儿数目。如果孕妇Rh血型阴性而且未致敏,事后给应予Rh0(D)免疫球蛋白300μg防止操作引起的致敏({blank} 胎儿骨髓成红细胞增多症 : 预防)。

传统的做法要求>35岁的孕妇进行羊膜穿刺术,因为这些孕妇的新生儿患唐氏综合征以及其他染色体异常疾病的风险增高。随着羊膜穿刺术的普及和安全性的提高,ACOG建议所有的孕妇都应进行羊膜穿刺术检查胎儿是否有染色体异常的风险。

有时,抽取的羊水会呈血性。血一般来自母体,并不影响羊膜细胞的生长;如果血来自胎儿,可能会造成羊水甲胎蛋白假阳性升高。暗红色或者棕色羊水表明羊膜腔内曾有出血,胎死宫内的风险增加。绿色羊水主要是胎儿粪染造成,并不表示胎死宫内的风险增加。

膜穿刺术很少造成孕妇病率(例如有症状的羊膜炎)。对有经验的操作者来说,胎儿死亡的风险在0.1%~0.2%。对有经验的操作者来说,胎儿死亡的风险在0.1%-0.2%。阴道点滴状出血或者羊水渗漏通常羊膜穿刺术后阴道点滴出血或羊水渗漏通常是自限性的,发生率是1%~2%。孕14周前,尤其是孕13周前进行羊膜穿刺术,流产的风险很高,马蹄内翻足的发生率也会增加(畸形足)。

绒毛膜绒毛采样

行绒毛膜绒毛采样(CVS)时,用注射器吸取绒毛膜绒毛进行培养。CVS跟羊膜穿刺术提供一样的关于胎儿基因和染色体状态的信息,准确性亦相仿。然而,CVS在孕10周和孕早期末之间进行,因此较早得到结果。如果需要,也可以较早结束妊娠(更安全简便),如果检查结果是正常的,夫妻俩也可以较早放下心理的负担。与羊膜穿刺术不同,CVS检查并不能使临床医师获得羊水,也不能进行甲胎蛋白的检测。因此,对于CVS孕妇,在孕16~18周时进行母源性血清甲胎蛋白筛查,评估胎儿有无神经管缺陷的风险。

超声检查了解胎盘位置后,可以将导管通过宫颈或者用穿刺针通过腹壁完成CVS。CVS后,应给予Rh阴性且未致敏的孕妇注射Rh0(D)免疫球蛋白300mcg。

由于母体细胞污染而造成误诊的情况很少见。一些局限于胎盘的镶嵌型的染色体异常(例如四倍体)的检出并不一定能反应胎儿的真实情况。局限于胎盘的镶嵌型染色体异常在CVS标本中出现的几率是1%。建议向熟悉这些异常的专家咨询。少数情况下,还需要进一步行羊膜穿刺术以获得其他信息。

因CVS而流产的比例跟羊膜穿刺术相仿(即约0.2%)。CVS可造成四肢横向缺损和口下颌支发育不全,但如果CVS在孕10周以后进行操作者又经验丰富则发生率很低。

经皮脐血采集

胎儿的血样采集可以通过超声引导下经皮脐静脉穿刺进行。染色体分析可以在48到72小时内完成。因为出结果时间较短,以前经常进行经皮脐血采集(PUBS)检查。这项检查在孕晚期的后期尤为重要,特别是当时刚开始怀疑胎儿异常的。目前,羊水细胞的基因分析或母胎界面的绒膜绒毛原位荧光免疫杂交(FISH)可以在24~48小时内诊断(或除外)更多的常见染色体异常,因此PUBS很少用于基因诊断。

与PUBS有关的胎儿死亡率大约为1%。

胚胎植入前基因检测(PGT)

体外授精后,植入前基因检测有时可以在着床前进行;使用来自卵母细胞的极体、来自6~8个胚胎细胞的囊胚或来自囊胚的滋养外胚层样本。这些检测仅在专科中心进行,价格昂贵。然而,新技术可能会减少这些检查的费用,并且使其得到广泛开展。胚胎植入前遗传学诊断(PGD)主要用于检查特定的遗传疾病,面向某些孟德尔疾病(如囊性纤维化)或染色体异常的高危夫妇。胚胎植入前基因筛查(PGS)主要用于筛查高龄孕妇胚胎的非整倍体,但似乎并不增加成功妊娠的几率。

非创伤性孕妇筛查策略

孕妇非创伤性的筛查与有创检查不同,一般没有相关并发症。经过更精确地评估胎儿异常的可能性,非创伤性的孕妇筛查可以帮助决定是否需要进行创伤性检查。所有不准备行羊膜穿刺术或CVS的孕妇都年该行染色体异常的非创性筛查。然而,就算准备行CVS,孕妇仍应接受血清学筛查了解胎儿是否会有神经管缺陷的风险。

血清学指标的正常值随着孕周而改变。还需要矫正孕妇体重、糖尿病、人种和其他干扰因素。在孕早期、中期、或孕早期加中期均需做筛查(称作系列或综合筛查),进行三方法中的任何一种筛查都是可以接受的。妊娠中期应检测母体甲胎蛋白水平,以排除神经管缺陷。

经验与注意事项

  • 妊娠中期应检测母体甲胎蛋白水平,以排除神经管缺陷,而不需考虑其他产前检查计划以及那些检查的时序。

孕早期筛查

传统的做法中,孕早期的综合筛查包括下列手段

  • 母体血清β-hCG(总的或游离的)

  • 妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)

  • 胎儿颈项透明层(超声检查)

胎儿唐氏综合征相关表现是β-hCG水平升高、PAPP-A水平降低、颈项透明层(NT)增厚。尽管颈项透明层增厚与唐氏综合征的风险增加有关,但没有提示诊断的准确NT阈值。

在美国的几项大型前瞻性的临床试验中,对不同年龄的孕妇来说,检出唐氏综合征总的敏感性为85%,假阳性率5%。需要特殊的超声检查训练和坚持严密的NT监测才能保证筛查的准确性。

孕早期筛查应提供给所有孕妇。因为是早期筛查提供的信息,能提示及时进行CVS从而得以确诊异常情况。孕早期筛查的另一个优点是必要时可以尽早终止妊娠,比孕中期更加安全。

胎儿游离细胞核酸检测

一种新的方法逐渐应用于临床,这种可商购的测试(使用有时称为无创性产前检验或无创性产前筛选方法)可以通过分析母体血液样品中循环的无细胞胎儿核酸鉴定胎儿染色体异常。这个测试可以早在10周完成,能取代传统的孕早、中期无创筛查。

无细胞胎儿核酸,最常见的DNA片段,是胎盘滋养层细胞的正常破裂时脱落进入母体循环的。相比早中期利用血清和B超进行的筛查,利用变化的特定染色体片段含量来预测染色体异常非常精确。此外,尽管有时候准确性较低,性染色体异常(X,XXX,XYY,XXY),可在单胎妊娠中识别,。早期的验证试验报告提示识别唐氏综合征(21三体)和18三体在高危妊娠的敏感性和特异性均达到>99%。13三体也可以被检测,虽然灵敏度和特异性尚未精确验证非创伤性孕妇筛查策略 : 参考文献

无细胞DNA(cfDNA)筛查目前推荐用于预先存在胎儿三体危险因素的女性。然而,最近在一项大型多中心试验中,研究了低风险人群cfDNA筛查的有效性,胎儿患唐氏综合征的检测灵敏度与高风险人群相当。鉴于年轻孕妇中胎儿唐氏综合征的发病率较低,特异性和阳性预测值低于仅仅筛查高危女性。但低风险女性的cfDNA筛查总体上优于传统的血清标志物筛查。无细胞DNA筛查已经在很大程度上取代了高风险妇女的血清分析物筛查,但低风险妇女的筛查方法仍主要依靠传统的、成本较低的孕早、中期的血清标志物检测和超声联合筛查(1)

cfDNA筛查结果异常,应通过采用侵入性技术获得的胎儿标本进行诊断性核型分型来确认。cfDNA筛查的阴性结果可能会减少常规侵入性检测的使用。

参考文献

孕中期筛查

妊娠中期筛查可包括cfDNA或多重标志物的筛查方法,包括

  • 孕妇血清α-胎球蛋白水平(MSAFP):MSAFP仅可作为神经管缺陷的独立筛查指标,不代表唐氏综合征的风险。MSAFP水平升高表明开放性脊柱裂,无脑畸形,或腹壁缺损。无法解释的MSAFP增高可能与孕晚期的并发症,如死胎、宫内生长受限相关。

  • 母体β-hCG水平、游离雌激素、甲胎蛋白水平,有时抑制素A水平:以上检查可作为替代或辅助孕早期的筛查。

孕中期多种筛查指标可以筛查唐氏综合征,18-三体,和一些少见的单基因综合征(例如Smith-Lemli-Opitz综合征)。孕妇血清学筛查已被广泛推广,但唐氏综合征的检出率不及孕早期的无细胞cfDNA的筛查。孕中期终止妊娠的风险也高于孕早期。

孕中期筛查还包括

  • 产科高危超声检查

神经管缺损的孕妇血清学筛选

MSAFP升高表明如:开放型脊柱裂等类似的胎儿畸形。尽管孕15~20周都可以进行筛选,但首次采样时间在孕16~18周之间的结果最准确。应设定一个界值用以决定是否需要进一步检查时,应衡量漏诊相对于不必要检查可能造成并发症的风险。通常,截断值位于第95到第98百分位,或正常孕妇中位数(中位数的倍数,或MOM)的2.0~2.5倍。该数值对于诊断开放型脊柱裂的敏感性为80%,无脑儿敏感性90%。该指标不能检出闭合性脊柱裂。需要选择羊膜穿刺术的孕妇占筛选患者的1%~2%。MSAFP界值降低可以增加检测的敏感性,但特异性有所降低,导致接受羊膜穿刺术的例数增加。已采用cfDNA筛查胎儿染色体异常的妇女应进行血清MSAFP单独筛查,而不必进行多重标记物筛查。

如果需要进一步的检查,接下来便是超声检查如果一般超声检查不能明确解释,应行高危超声检查([XRef]),加或不加羊膜穿刺术。超声检查可以确认孕龄(可能估计不足)或者检出多胎妊娠,死胎,或者先天畸形。超声检查可以确认孕龄(可能估计不足),检出多胎妊娠、死胎、先天畸形。部分孕妇超声检查并不能确定甲胎蛋白升高的原因。一些专家认为经过高分辨率的超声仪器加上有经验的超声医生的检查,如果提示未见异常,则不在需要进一步检查。但是,这样的检查偶尔会将神经管缺损遗漏。因此无论超声检查结果如何,很多专家还是建议进一步的检查。

如需进一步的检查,则行羊膜穿刺术检测羊水中的甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶水平。羊水中甲胎蛋白升高表明

  • 神经管缺损

  • 其他畸形(例如脐疝、先天性肾病、囊状水瘤、腹裂、上消化道闭锁)

  • 所采集的样本受胎儿血污染

羊水中出现乙酰胆碱酯酶提示了

  • 神经管缺损

  • 另一种畸形

羊水中甲胎蛋白升高和乙酰胆碱酯酶的出现对诊断无脑儿的敏感性可达100%,对开放性脊柱裂的敏感性为90%~95%。高分辨率超声(虽然可以检查出大多数畸形)即使不能检查出畸形,羊水分析物指标异常也提示畸形可能,上述应该告知被检查夫妇。

染色体畸形的孕妇血清学筛查

孕中期最常见的筛查手段是使用cfDNA或多种血清学标志物。这些指标,矫正了孕周的影响,主要用于精确评估与孕妇年龄无关的唐氏综合征的风险。通过三项筛查(即甲胎蛋白、hCG和游离雌激素)检出唐氏综合征的敏感性约为65%~70%,假阳性率约5%。

四项筛选是三项加上抑制素A的筛选。四项筛选可使敏感性增加到80%,假阳性率5%。

如果孕妇血清学筛选结果提示唐氏综合征,则进行超声检查确认孕龄,若之前估计的孕龄不准确,应重新计算风险。如果开始抽血时间过早,应该在适当的时间再抽一次血。如果风险值超过通常需要做羊膜穿刺术的域值(1比270,与孕妇年龄>35岁时的风险相同)时行羊膜穿刺术。

三级筛选也能评估18三体综合征的风险,通过所有3个低水平的血清标记进行指示。18三体综合征的敏感度为60~70%;假阳性率约0.5%。超声和血清筛查联合使用能使敏感度增加到约80%。

cfDNA的分析不依赖于孕龄,因此不容易出现依赖孕龄的计算错误。

高危超声检查

一些围产医学中心可以提供高危超声检查,通过寻找胎儿非整倍体畸形有关的结构表现(软指标),用于评估染色体异常风险。然而,已知染色体异常还没有相关的诊断性结构异常,所有的软指标也可见于染色体正常的胎儿。尽管如此,找出这样的指标可以建议进一步的羊膜穿刺检查,以明确或除外染色体异常。如果发现大的结构异常,则可能存在胎儿染色体异常。

缺点是检出软指标后带来多余的焦虑和不必要的羊膜穿刺术检查。据一些有经验的医学中心的报道,超声检查的敏感性高,但阴性结果是否就表示胎儿染色体异常风险小还不一定。

孕早期和孕中期的序贯筛查

孕早期无创性筛查和孕中期的四项筛查可以联系起来,无论孕早期的检查结果是否正常,等孕中期的检查结果出来后决定是否需要进一步有创性胎儿基因检查。孕期系列筛查,继以羊膜穿刺术可将唐氏综合征检出的敏感性提高至95%,假阳性率仅5%。

这种孕期的系列筛查可以根据孕早期筛查结果提示的风险情况进行调节:

  • 高风险:不需要孕中期的筛查直接行有创性检查。

  • 中风险:行孕中期筛查。

  • 低风险(例如,<1比1500):孕早期筛查提示风险低,不需要孕中期筛查。

孕早期,孕中期或序贯筛查异常的患者可选择cfDNA(无细胞DNA)分析进一步检测胎儿三体性。cfDNA检测的结果可能表明风险较低并且令人放心,但也具有不确定性。此外,cfDNA检测非常昂贵,长时间等待检测结果可能会耽误进行CVS或羊膜穿刺术等确定性检测(1)

参考文献

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

顶部