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妊娠期期高血压

作者:

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

最后一次全面审校/修订者 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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关于高血压疾病(包括子痫前期)的分类,诊断和治疗的建议可以从美国妇产科医师学会(ACOG [1])获得.

(见高血压

2017年,美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布了新的高血压(BP)评估指南。他们降低了高血压的定义,如下:

  • 正常:< 120/80 mmHg

  • 升高:120-129 / <80 mm Hg

  • 1级高血压:130-139 / 80-89 mmHg

  • 2级高血压:≥140/90mmHg

ACOG将慢性高血压定义为妊娠20周前2次收缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mm Hg。关于妊娠期影响ACC/AHA高血压定义的数据有限。因此,孕期管理很可能会更新。

妊娠期血压可分为以下几类:

  • 慢性:怀孕前或妊娠20周前血压就已升高。约1~5%的孕妇会合并慢性高血压。

  • 妊娠期:妊娠20周后(通常在37周后)出现高血压,产后6周缓解。发生于5~10%的孕妇,且多胎妊娠更易发生。

两种类型的高血压都能增加子痫前期和子痫的风险,其他导致孕产妇死亡或发病的疾病,包括

  • 高血压性脑病

  • 中风

  • 肾衰竭

  • 左心衰竭

  • HELLP综合征(溶血、肝酶升高,血小板计数减低)

因为胎盘血流量降低,能够造成血管痉挛、生长受限、缺氧和胎盘早剥,从而胎儿致病和死亡的风险也会增加。如果高血压非常严重(收缩压>160mmHg,舒张压≥110mmHg,或者两者都有),或伴随肾功能不全(如肌酐清除率<60mL/min,血清肌酐>2mg/dL[>180μmol/L]),预后更差。

参考文献

诊断

  • 检查除外其他疾病

产前要常规测量BP。如果重症高血压在非多胎妊娠或妊娠滋养细胞病的孕妇中首次出现,那么应该考虑进行排除肾动脉狭窄主动脉缩窄库欣综合征SLE嗜铬细胞瘤的检查。

治疗

  • 对于轻度高血压,应该进行保守治疗,如果需要,可以接着服用抗高血压药

  • 首选甲基多巴、β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂

  • 避免使用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂和醛固酮拮抗剂

  • 对于中度或重度高血压,要进行抗高血压治疗、剂量监测,如果病情恶化,可能需要根据孕龄来确定适时终止妊娠。

慢性和妊娠期高血压的治疗建议是相似的,并依赖于疾病的严重程度。然而,慢性高血压可能会更严重。在妊娠期高血压,血压增高往往只发生在妊娠晚期,可能不需要治疗。

妊娠期轻度至中度高血压且没有肾功能不足的治疗是有争议的;该问题在于治疗是否可以改善结局,药物治疗的风险是否能够超过不经治疗的风险。因为子宫胎盘循环能够被最大限度地扩张并且不能自动调节,所以应用药物降低产妇血压会突然降低子宫胎盘血流量。利尿剂降低有效产妇循环血容量;持续降低能够增加胎儿生长受限的风险。但是,即使高血压是轻度或中度的,高血压合并肾功能不足者都必须进行治疗。

高血压是轻度的(收缩压140~159mmHg,或舒张压90~109mmHg),并且血压是不稳的,那么体力活动的减少能降低血压并改善胎儿生长,使得围产期的风险与没有高血压的女性相似。但是,如果这些保守疗法没有降低血压,那么许多的专家建议药物治疗。 妊娠前服用甲基多巴、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,或联合用药的女性可以继续使用这些药物。但是,ACE抑制剂和ARB在怀孕一旦确定的时候就应该停止使用。

对于重度高血压,出现收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mm,药物治疗是需要的。产妇(终末器官功能障碍或子痫前期的进展)和胎儿(早产、生长受限、死胎)的并发症风险显著性升高。需要一些其他的降压方案。

若收缩压压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg,需要立即进行评估病情。有多种降压药物可供选择。另外,大部分妊娠后期的住院 治疗也是必要的。如果孕妇的病情恶化,可能会建议终止妊娠。

所有患有慢性高血压的女性在妊娠期间应学会自我监测血压,同时需对靶器官的损害进行评估。在基础检验完成并在此后定期检测、评估,包括

  • 血清肌酐,电解质和尿酸水平

  • 肝功能检查

  • 血小板计数

  • 蛋白尿检查

  • 经常眼底镜检查

如果孕妇有超过4年的高血压病史 ,那么应考虑超声心动图检查。初次超声评估胎儿解剖结构之后,自孕28周开始,每月进行超声检查以监测胎儿生长情况; 产前检查通常自孕32周开始。 如果孕妇有其他并发症(如肾脏疾病)或胎儿出现并发症(如生长受限),可能会更早开始超声检查和产前检测以监测胎儿生长。37~39周时可以完成分娩,但是如果发现子痫前期或胎儿生长受限,或者胎儿测试不容乐观,则要早些分娩。

药物

妊娠期高血压治疗的一线药物

  • 甲基多巴

  • β-受体阻滞剂

  • 钙通道阻断剂

甲基多巴的初始剂量为250mg口服,每天两次,根据需要增加到每天2g,除非出现过度嗜睡、抑郁和症状性体位性低血压。

最常用的β--受体阻滞剂为拉贝洛尔(一种具有部分α1阻滞作用的β-受体阻滞剂),其可单独使用,或当甲基多巴达到每日最大剂量时与甲基多巴联用。拉贝洛尔的常用剂量为100 mg,每天2~3次,根据需要增加到最高剂量每日2400 mg。 β-受体阻滞剂的不良反应包括增加胎儿生长受限、产妇能量水平降低、产妇抑郁的风险。

控释硝苯地平,一种钙通道阻滞剂,可能是首选,因为它可以每天一次给药(起始剂量30mg,每日最大剂量为120mg);其不良反应包括头痛和胫前水肿。噻嗪类利尿剂仅用于妊娠期间治疗慢性高血压,如果对胎儿的潜在利益超过了潜在的风险对胎儿的潜在利益。剂量可以被调节以最小化不良影响,例如低钾血症。

妊娠期要避免以下几种类型的抗高血压药:

  • 由于可增加胎儿泌尿系统异常的风险,而要禁忌ACE抑制剂

  • ARB类药物 是禁忌,因为可增加胎儿肾功能不全,肺发育不良,骨骼畸形和死亡风险。

  • 由于能造成男性胎儿女性化,所以避免使用醛固酮拮抗剂(螺内酯和依普利酮)。

关键点

  • 两种类型高血压都能增加子痫前期、子痫和其他造成产妇死亡或致病的疾病的风险(高血压脑病、卒中、肾衰竭、左心室衰竭、HELLP综合征),以及引起胎盘灌注不足。

  • 检查高血压发生的原因,特别是如果重度妊高症首次发生在无多胎妊娠或妊娠滋养细胞疾病等高危因素的孕妇身上。

  • 如果药物治疗是必要的,开始选择甲基多巴,β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂用药。

  • 不要使用ACE抑制剂,ARB类药物,或醛固酮拮抗剂。

  • 如果是BP> 180/110毫米汞柱,考虑住院或终止妊娠。

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