默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

心脏病合并妊娠

作者:

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版

心脏病占到了产妇产科死亡的约10%。在美国,因为风湿性心脏病的发病率已经明显下降,所以大多数的妊娠期心脏问题来源于先天性心脏病。然而,在东南亚,非洲,印度,中东和澳大利亚的部分地区和新西兰,风湿性心脏瓣膜病仍是普遍现象。

尽管患有严重先天性心脏缺陷等心脏疾病的患者的生存期和生活质量得到显着提高,但是有以下高风险疾病的女性仍不宜妊娠,如(1):

  • 由任何疾病引起的肺高血压(肺动脉收缩压>25mmHg),包括艾森曼格综合征

  • 没有矫正的主动脉缩窄或伴有动脉瘤

  • 马凡氏综合征的主动脉根部内径>4.5厘米

  • 严重症状性主动脉瓣狭窄或严重二尖瓣狭窄

  • 升主动脉直径大于50 mm的二叶主动脉瓣

  • 单心室收缩功能受损(是否能与Fontan手术治疗或不能)

  • 射血分数<30%的心肌病或纽约心脏协会(NYHA)分级的III或IV级心力衰竭( 纽约心脏病学会(NYHA)的心衰分级

参考文献

病理生理

妊娠会加重心血管系统负荷,通常使已有的心脏病更重。轻度心脏病在妊娠期间有可能有临床表现。

包括心血管系统负担包括降低的Hb和增加的血容量、每搏输出量,最终是心率。心脏输出增加30~50%。这些变化在28~34周妊娠时最大。

分娩时,每次子宫收缩,心输出量增加约20%;其他压力包括第二产程的用劲和从收缩子宫返回心脏的静脉血增加。心血管系统负荷不会在妊娠结束立马恢复正常,要到分娩结束后数周才能回到孕前水平。

症状和体征

类似心衰的表现(如轻度呼吸困难、收缩期杂音、颈静脉扩张、心动过速、坠积性水肿、胸部X线显示轻度心脏扩大)通常发生于正常妊娠期间,或由心脏病造成。心脏病的舒张期或收缩期前杂音更特异。

心衰能造成早产或心率失常。产妇或胎儿死亡的风险与NYHA的功能分类相关,该功能分类基于造成心衰症状的体力活动的总量。

只有伴随以下症状时,风险才会增加:

  • 轻度劳累时发生(NYHAIII级)

  • 静息下或轻微劳累时发生(NYHAI级)

诊断

  • 临床评估

  • 通常需要超声心动图

妊娠期心脏疾病的诊断通常基于临床评估和超声心动图。

由于基因可以促进心脏疾病的风险,遗传咨询和胎儿超声心动图应提供给女性患有先天性心脏疾病。

治疗

  • 避免使用华法林、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)、醛固酮拮抗剂和某些抗心律失常药(如,胺碘酮)

  • 对于NYHA3级或4级,20周后要进行活动限制或可能的卧床休息。

  • 心衰和心律失常的其他常规治疗方法

经常产检、充分休息、避免体重过度增长和压力、治疗贫血是需要的。对妊娠期心脏病熟悉的麻醉师应该参与分娩过程并对分娩给予指导。分娩期,要积极治疗疼痛和焦虑,以减少室性心动过速。产后要立即对女性密切监测,并由心脏病专家对其进行产后为期数周的随访。

在NYHA3类或4类的女性怀孕前,心脏病应该用药物进行优化治疗,如果需要的话(如心脏瓣膜疾病),进行外科治疗。III或IV级心衰或者其他高风险疾病(以上列表)的女性可能被建议进行早期治疗性流产。

一些具有心脏病和心脏功能较差的女性需要在20周时开始每天一次口服地高辛0.25mg,加上卧床休息或限制活动。强心苷类药物(如地高辛、洋地黄毒苷)能穿过胎盘,但是新生儿(及儿童)对其毒性具有相对的抗性。由于能造成胎儿肾损伤,因此ACE抑制剂以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂是禁忌的。由于能造成男性胎儿女性化,因此,要避免使用醛固酮拮抗剂(如螺内酯、依普利酮)。心衰的其他治疗方法(如,非噻嗪类利尿剂、硝酸盐、正性肌力药物)要依据心脏病专家和围产期专家确定的疾病严重程度和胎儿风险如何,来确定是否可以在妊娠期继续使用。

心律失常

心房颤动可以伴随心肌病或心瓣损害发生。孕妇的心率控制方法通常和非孕妇相似,应用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛( 治疗心律失常的药物)。某些抗心律失常药(如胺碘酮)应该被禁止使用。如果孕妇有新发心房颤动或血流动力学不稳定或药物不能控制心律,可以使用心脏复律来恢复窦性心律。

由于妊娠期的相对高凝状态使得心房血栓(和随后的全身或肺栓塞)更易发生,因此需要抗凝治疗。标准或低分子量肝素使用。不管是标准肝素还是低分子量肝素都能穿过胎盘,但是,低分子量肝素具有较低的血小板减少风险。华法林可以穿过胎盘并导致胎儿异常( 妊娠期有不良影响的一些药物),尤其在早孕期的时候。然而,风险是剂量依赖性的,如果剂量≤5毫克每天,发病率很低。妊娠最后一个月使用华法林具有风险。因产伤导致胎儿或新生儿颅内出血,或因产妇出血,所以需要快速的去除华法林的抗凝影响,但这是困难的(如,从产伤到紧急剖宫产)。

孕妇的急性室上性或室性心动过速的治疗与非孕妇的治疗相同折返性室上性心动过速(SVT) : 治疗室性心动过速(VT) : 治疗

心内膜炎的预防

对于具有结构性心脏病的孕妇,心内膜炎预防的适应症和应用与非怀孕的女性相同。美国心脏协会指南不建议剖宫产和阴道分娩时常规预防心内膜炎,因为菌血症率低。然而,在高风险的患者(例=如,那些与假体心脏材料,有心内膜炎的病史,未修复的先天性紫绀型心脏损伤,或心脏移植用瓣膜病),当胎膜破裂是,通常会预防感染性心内膜炎,即使没有证据表明任何好处。

如果病人有结构性心脏疾病发展绒毛膜炎或其他感染(如,肾盂肾炎)需要住院,抗生素用于治疗感染应涵盖最容易引起心内膜炎的病原体。

关键点

  • 有某些高风险的心脏疾病的女性不宜妊娠(如,肺动脉高压,未矫正的主动脉狭窄或伴随的动脉瘤,马凡综合征患者主动脉根部直径>4.5厘米,严重症状的主动脉瓣狭窄,严重二尖瓣狭窄,升主动脉>50 mm的二叶主动脉瓣,单心室收缩功能受损,产后心肌病,心功能III或IV级心脏衰竭)。

  • 治疗妊娠期的心脏衰竭和心律失常同非孕期一样,除了避免某些药物(如华法林,ACE抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,噻嗪类利尿剂,某些抗心律失常药物如胺碘酮)。

  • 对待大多数房颤孕妇患者使用标准或低分子肝素。

  • 预防有心脏结构紊乱的感染性心内膜炎孕妇患者的方法有非孕期相同

瓣膜狭窄和关闭不全

妊娠期,瓣膜狭窄和反流(瓣膜关闭不全)最常影响二尖瓣和主动脉瓣。二尖瓣狭窄是在怀孕期间最常见的心脏瓣膜疾病。

妊娠可放大二尖瓣和主动脉瓣狭窄的杂音,但是减少二尖瓣和主动脉瓣返流。妊娠期,轻度二尖瓣或主动脉瓣反流通常容易忍受;而狭窄更难以忍受,并更易造成产妇和胎儿并发症。二尖瓣狭窄尤其是危险的;能够增加血容和妊娠期心输出量的心动过速与该病相互作用导致快速升高肺毛细血管压,造成肺水肿。心房颤动也是常见的

治疗

  • 二尖瓣狭窄,预防心动过速,治疗肺水肿和房颤,有时需要瓣膜切开术

  • 主动脉瓣狭窄,最好在怀孕前行手术矫正

理论上,心脏瓣膜疾病能够在受孕前就得以确诊和药物治疗;对于重症,通常建议外科矫正。某些情况下,需要预防性抗生素,比如预防心内膜炎

二尖瓣狭窄

因为二尖瓣狭窄能迅速变得更严重,所以整个妊娠期都要密切观察。如果需要,妊娠期瓣膜切开术是相对安全的;但是,开放的心脏外科手术能够增加胎儿风险。应当防止心动过速以防过多的血流过狭窄二尖瓣。

如果出现肺水肿,可以使用袢利尿剂。

如果房颤发生时,抗凝和心脏率控制是必要的。控制心率的方法通常和非孕妇相似,应用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛([XRef 治疗心律失常的药物)。

分娩期,最好进行传导阻滞麻醉(如硬膜外缓慢注入)。

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄如果可能的话,应在怀孕前进行矫正,因为在怀孕期间手术修复有更多的风险和导管术不是很有效。

分娩期,最好行区域麻醉,但是如果必要的话,也可使用全麻。因为能够降低或许已经被主动脉狭窄降低的充填压力(预载),所以要避免传导阻滞麻醉。

分娩的第二产程要阻止能够突然降低填充压力和影响心输出量的排尿困难;如果合适,最好进行手术性阴道分娩。如果需要的或者有产科指证,可以进行剖宫产。

妊娠期其他心脏病

二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂(MVP)在年轻女性中越来越多的出现,并趋于家族化。二尖瓣脱垂通常是一个孤立的异常,不会有临床后果;然而,患者也可能有一定程度的二尖瓣反流。很少发生MVP伴马凡综合征或房间隔缺损。

二尖瓣脱垂并导致二尖瓣反流的女性一般能很好的耐受怀孕。正常妊娠期心室大小的相对增加能够降低不成比例增大的二尖瓣和心室之间的差异。

β-受体阻滞剂用于治疗频发心律失常。很少出现血栓和全身性栓塞(由于伴随房颤),需要抗凝治疗。

先天性心脏病

对于大多数无症状的患者,妊娠期的风险不会增加。但是,艾森门格综合征(罕见)、原发性肺动脉高压、或可能的单纯肺动脉狭窄患者在未知原因下会在分娩期、产后(分娩后的第六周)或妊娠>20周时出现猝死。

因此,怀孕是不明智的。如果这些患者怀孕了,应在分娩过程中用肺动脉导管和/或动脉导管密切监测。

对于心内分流的患者,治疗目标是通过维持外周血管阻力和最小化肺血管阻力来阻止右至左分流。

马方综合征患者妊娠期主动脉夹层和主动脉瘤破裂的风险较高。需要卧床休息、β-阻滞剂,避免Valsalva动作,用超声心动图测量主动脉直径。

围生期心肌病

之前没有心脏病的患者在妊娠最后一个月和产后6个月期间能够发生没有明确原因的心衰(如心肌梗死、心脏瓣膜疾病) (1)。危险因素包括

  • 多产

  • 年龄 ≥ 30岁

  • 多胎妊娠

  • 子痫前期

5年死亡率为50%。后续妊娠中可能复发,尤其在残留心脏功能障碍的患者中;因此,不建议再次妊娠。

治疗方法和心衰一样。ACE抑制剂和醛固酮相对禁忌,但当预期利益显然超过潜在的风险可被使用。

参考文献

  • 1.Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al:Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy.(关于围产期心肌病的病因学、诊断、管理和治疗的知识现状:欧洲心脏病学会心脏病学会心衰协会围产期心肌病工作组的立场声明)Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010.doi: 10.1093/eurjhf/hfq120.

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

视频

查看全部
如何处理产后出血
视频
如何处理产后出血
如何做好自然阴道分娩
视频
如何做好自然阴道分娩

最新

顶部