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产后护理

作者:

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

最后一次全面审校/修订者 1月 2016| 内容末次修改日期 1月 2016
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主题资源

产褥期(分娩后6周)主要的临床表现是恢复妊娠期的生理改变 ({blank} 正常产后变化)。这些变化是短暂和轻微的,有别于病理性改变。

产后并发症罕见最常见的病因包括

临床参数

产后24小时内,产妇脉搏开始下降,体温可能轻微升高。

阴道分泌物主要为血性(血性恶露)持续3~4天,然后转为淡棕色(浆液性恶露)持续约10~12天,最后变为黄白色(白色恶露)。

在产后1~2周,胎盘附着部位焦痂组织脱落发生出血;出血多为自限性。总失血量约为250毫升;可以使用合适的护垫或者阴道内棉塞(经常更换)来吸收血液。但是如果会影响会阴或阴道裂伤的愈合,就不宜用棉塞。出血时间延长(产后出血)可能是感染或胎盘滞留的征象,应进行检查。

子宫逐渐复旧;5~7天后质地变硬,不再柔软,宫底位于脐耻之间。2周后在腹部已不能触及,常在产后4~6周恢复孕前大小。子宫复旧收缩,如果发生疼痛(产后痛),可能需用止痛药。

实验室参数

产后第一周内尿量短暂增加;因恶露可能会影响尿液检查结果,所以应谨慎解释尿检结果。

由于血容量重新分配,红细胞比积可能有所波动,如果产妇没有出血,红细胞比积可能维持在孕前水平。由于分娩时白细胞计数增加,所以在产后24小时内发生显著的白细胞增多症(可至20 000~30 000/μL);产后1周内白细胞计数恢复正常。血浆纤维蛋白原和ESR(红细胞沉降率)在产后1周内持续高于正常水平。

表格
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正常产后变化

参数

生后最初24小时

产后3~4天

5天至2周

2周后

4周后

临床评价

心率

开始降低

降至基础水平

基础水平

基础水平

基础水平

体温

轻度上升

常为基础水平

基础水平

基础水平

基础水平

阴道分泌物

血性(血性恶露)

血性(血性恶露)

淡棕色(浆液性恶露)*

淡棕色到黄白色(白色恶露)

黄白色或正常

尿量

增高

增高

降至基础水平

基础水平

基础水平

子宫

子宫复旧开始

持续复旧

质地变硬,不再柔软

宫底位于脐耻之间

腹部无法扪及

孕前大小

情绪

产后忧郁

产后忧郁

产后7~10天恢复正常

基础水平

基础水平

乳房(如果不哺乳)

轻度增大

肿胀

变小

基础水平

基础水平

排卵(如果不哺乳)

不太会发生

不太会发生

不太会发生

不太会发生但有可能

有可能

实验室

WBC计数

至20 000~30 000μL

下降

降至基础水平

基础水平

基础水平

血清纤维蛋白原和ESR

升高

升高

产后7天降至正常

基础水平

基础水平

*胎盘部位焦痂脱落出血能够造成7~14天时约250mL的血液丢失。

初始处理

应把发生感染、出血和疼痛的风险控制到最低。第三产程后至少观察产妇1至2小时,如果分娩期间使用全身麻醉或局部麻醉(如使用产钳、胎吸或剖宫产),或者高危妊娠时则需延长观察时间几个小时。

出血

(了解更多信息, {blank} 产后出血.)

首先需要减少出血;方法包括

  • 子宫按摩

  • 有时缩宫素

在第三产程结束后的1小时内应间断按摩子宫以保证其良好收缩,预防过多出血。

如果按摩不能使子宫良好收缩,给予催产素10单位肌注或稀释催产素静滴(10~20单位(最高80单位)/1000mL静脉补液),速度为125~200 mL/h,胎盘娩出后立即给药。持续使用催产素直到子宫变得坚硬;然后减少用量直到停药。催产素不能静脉推注,因可能产生严重的低血压。

如果出血量进一步增多,可予麦角新碱0.2mg肌注,或者将米索前列醇800μg纳肛,增强子宫收缩。必要时可予麦角新碱0.2mg 每6-8小时口服一次持续7天

所有妇女,恢复期均应做好下述准备

  • O2

  • O型阴性血,或交叉配血试验

  • 静脉补液

如果失血过多,应在让产妇离院前进行全血细胞计数(CBC)已明确产妇有无贫血。如果失血不多,就不用CBC了。

饮食和活动

24小时后,产妇迅速恢复。如果产妇要求进食,应尽快提供正常饮食。鼓励尽早下床活动。

何时开始锻炼根据产妇是否存在其他疾病或并发症而进行个体化决定。通常当分娩引起不适症状缓解后,可开始运动增强腹肌力量的锻炼,阴道分娩者则可在产后24小时内开始,剖宫产者则稍延后。在床上抱膝曲臀可以收紧腹肌而不增加腰疼。盆底锻炼(如Kegel锻炼)是否有效仍不清楚,但这些锻炼可以在产妇准备好后立即开始。

会阴护理

如果分娩没有并发症出现,可以淋浴或盆浴,但在早期产褥期禁止冲洗阴道。外阴需从前向后清洗。

冰袋在产后立即使用可能减少会阴侧切或撕裂修补部位的疼痛和水肿;有时利多卡因软膏或者喷雾可以减轻疼痛

分娩后稍迟一段时间,可以一天数次温水坐浴。

不适和疼痛

非甾体类抗炎药,如布洛芬400mg口服,每4~6小时1次,可有效减轻会阴体不适和子宫收缩痛。也可使用醋氨酚500~1000mg口服,每4~6小时1次。对乙酰氨基酚和布洛芬似乎是哺乳期间相对安全的。许多其他的止痛剂在母乳中都有分泌。手术或显著裂伤修补后,妇女可能需要阿片类药物来缓解不适。

如果疼痛显著恶化,女性对应并发症如外阴血肿进行评估。

膀胱和肠道功能

应尽可能避免尿潴留、膀胱过度扩张和导尿。可能发生一过性多尿,尤其是停用催产素后。必须鼓励和监控排尿,以免发生无症状性膀胱过度充盈。耻骨联合上触及包块,或宫底达脐上者提示膀胱过度充盈。如发生膀胱过度扩张,需进行导尿以立即缓解不适和防止远期排尿功能异常。如果过度膨胀复发,可能需要留置或间歇导管。

鼓励产妇在出院前排便,尽管由于在产后短时间内即让患者出院,这个建议常不易实施。如果产后3天没有排便,可以给予缓泻剂(如蚤草、多库酯钠、比沙可啶)。避免便秘可预防或帮助减轻痔疮存在,这也可以用温水坐浴治疗。妇女累及直肠或肛门括约肌广泛的会阴裂伤修补,可给予大便软化剂(如多库酯)。

区域(脊髓或硬膜外)或全身麻醉可能通过延迟下床活动,推迟排便和自发排尿

预防接种和Rh脱敏

产妇风疹血清反应阴性者,出院当天应给注射疫苗。

如果产妇未接受过白喉、破伤风、非细胞性百日咳混合疫苗(TdaP)预防接种(理论上在妊娠27-36周间接种),并且≥2年未接受过破伤风和白喉类毒素(Td)加强免疫,无论是否哺乳,均应在出院或离开生育中心前给予Tdap注射。如果预计会有与新生儿接触的家庭成员先前未接受Tdap的,应予Tdap使他们产生免疫对抗百日咳。

如果Rh阴性产妇分娩Rh阳性婴儿,并且没有致敏,应在产后72小时内肌注抗0(D)免疫球蛋白300 μg以预防致敏({blank} 胎儿骨髓成红细胞增多症 : 预防)。

乳房肿胀

在早期哺乳时,乳房可因乳汁增加而感胀痛。母乳喂养可以缓解乳房胀痛。

对于 准备母乳喂养的产妇, 建议以下措施调整奶产量直满足到婴儿的需求:

  • 在两次哺乳间热水淋浴时用手挤出乳汁或用吸奶器吸出乳汁可暂时缓解乳房肿胀,( 然而,这样做会促进乳汁分泌,所以只在需要时才这样操作)。

  • 定期母乳喂养婴儿

  • 每天24小时穿着舒适的哺乳文胸

对于 不打算母乳喂养的妇女, 有以下建议:

  • 建议紧紧压迫住双侧乳房以抑制乳汁分泌;重力可刺激泌乳反射,促进乳汁分泌。

  • 刺激乳头以及手动挤奶,可以增加母乳的产量

  • 在很多妇女,根据需要采取收缚乳房、冷敷、止痛剂,然后稳定支撑乳房(如舒适的胸罩),能有效缓解回奶时暂时出现的症状。

不建议用药物回奶。

精神异常

在产后1周内,产妇出现一过性的抑郁(产后情绪低落)非常普遍。症状(如情绪波动,易怒,焦虑,注意力不集中,失眠,哭泣)通常比较轻微,通常7〜10天消退。

医生应询问妇女在分娩前后的抑郁症状,并注意发现抑郁症状,后者可能类似于初为人母时的一些正常表现(如疲劳,无法集中注意力)。医生应建议妇女在出现以下情况时与他们联系:症状持续>2周、影响正常活动、或有自杀或杀人想法。在这些病例,可能存在产后抑郁或其他精神异常。

有精神疾病史者,包括之前的产后抑郁症,产褥期可能复发或加重,对这类妇女应严密监护。

居家处理

产妇和婴儿可在产后24~48小时出院;当产妇没有施用全身麻醉或并发症时,许多以家庭为中心的产科病房甚至在产后6小时让产妇出院。

很少会出现严重的情况,但需要在24~48小时内进行家庭访视、门诊访视或电话随访。对没有并发症的阴道分娩妇女,在产后6周进行常规产后随访。如果是剖宫产分娩或存在其他并发症,需要更早进行随访。

一旦产妇可以胜任,就应当尽早恢复日常活动。

阴道分娩后,若有需求并且觉得舒适,即可开始性生活;然而应首先让会阴撕裂或侧切伤口愈合。剖宫产术后性生活应在手术伤口已经愈合后。

计划生育

如果妇女接种了风疹或水痘疫苗,妊娠必须延迟1个月。产后避孕至少6月,最好是18个月可改善再次妊娠的产科结局。

为避免妊娠,妇女应在出院后立即采取避孕措施。如果产妇不哺乳,产后4~6周即月经恢复前2周,就可以恢复排卵。然而排卵可能提前出现;产妇最早可以在产后2周怀孕。哺乳妇女排卵和月经恢复均延迟,通常在产后6月左右,但是也有极少数产妇提前,如同非哺乳妇女。

产妇应当根据不同措施的利弊选择避孕措施。哺乳状态影响了对避孕措施的选择。对于哺乳女性,倾向于非激素类避孕措施;在激素类避孕药中,由于不影响哺乳,单纯孕激素口服避孕药、长效醋酸甲羟孕酮针剂和孕激素皮下埋植是理想的选择。 雌激素-孕复合类激素可以抑制泌乳,在乳汁充足时才可使用。如果妇女不哺乳,可从产后4周开始放置复合 雌激素、孕激素阴道药环。

只有产后6~8周,当产妇子宫复旧完全后,才可使用阴道隔膜;同时应当使用泡沫、凝胶类外用避孕药和避孕套。

为将被排出的风险降到最低,最好在产后4~6周放置宫内节育器。

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