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正常分娩的处理

作者:

Haywood L. Brown

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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临产包括一系列有规律、非自主性、逐渐增强的子宫收缩,伴随宫颈管消失(宫颈变薄、变短)和宫口扩张。分娩的动因还不清楚,但检查时手指的操作和机械性牵拉宫颈可以增加子宫的收缩活动,最有可能是刺激了神经垂体释放 催产素

正常分娩通常发生在预产期的前后2周内。初产妇整个产程平均12到18小时;经产妇产程较短,平均6到8小时。

产程中并发症需要特别的处理(如引产,产钳或胎头吸引器,剖宫产)。

先兆临产

见红(宫颈排出的混有黏液的少量血性分泌物)为临产前的常见产兆,最早可先于临产前72小时发生。见红与孕晚期的阴道异常流血不同,见红时阴道出血量少,通常混有黏液,而且没有胎盘早剥(提早剥离)的那种疼痛。大部分孕妇,前期的孕期超声检查已排除前置胎盘。然而,如果超声检查尚未排除前置胎盘时而发生阴道出血,在未排除该诊断前,仍应怀疑前置胎盘存在的可能。此时阴道指检为禁忌,应尽快超声检查。

分娩在不同强度不规则的子宫收缩时开始;她们明显的软化宫颈(使宫颈变得成熟),使得宫颈开始容受和宫口开始扩张。随着分娩的进程,子宫收缩在持续时间、强度和频率上也逐步增加。

产程分期

产程分为三个阶段。

第一产程-从临产到宫口开全(大约10cm)-分为2期,潜伏期和活跃期。

潜伏期内,不规则宫缩越来越协调,有些许不适,宫颈容受并且宫口扩张到4cm。准确计算潜伏期的时间很困难,其长短不一,初产妇平均8小时,经产妇5小时;潜伏期持续时间初产妇>20小时,经产妇>12小时被认为异常。

活跃期时,宫口进一步开全,胎先露很好地下降到中骨盆。活跃期初产妇平均5到7小时,经产妇2到4小时。以往认为,初产妇宫颈扩张为1.2cm/h,经产妇为1.5cm/h。然而,最近的数据表明宫颈扩张的进展从4厘米降低到6厘米也可能是正常的(1).每隔2到3小时做一次盆腔检查了解产程进展。宫口扩张和先露下降没有进展可能提示难产(头盆不称)。

如果胎膜还没有自发破裂,有些临床医生于活跃期常规行羊膜穿刺术(人工破膜)。破膜后产程可能进展更快,也可以较早发现羊水粪染。而在此阶段需要胎儿内监护以明确胎儿安危的必须行羊膜穿刺术。HIV感染或乙型肝炎、丙型肝炎患者应避免羊膜穿刺术,防止胎儿接触病原体。

第一产程中孕妇心率、血压和胎儿心率必须连续电子监护或者用便携式多普勒超声仪进行间断性听诊({blank} 胎儿监护)。当先露部分降至骨盆时孕妇开始有向下屏气的紧迫感。但直到宫颈开全时方可鼓励产妇向下屏气,否则会导致宫颈撕裂或产妇力气耗竭。

第二产程是指宫口开全到胎儿娩出的时间。初产妇平均2小时(中位数时间50分钟),经产妇1小时(中位数时间20分钟)。如果用(硬膜外)镇痛或强效的鸦片类镇静,第二产程可能会延长1小时或者更多。若要自然分娩,孕妇必须配合宫缩,用力向下排便样屏气。第二产程中,孕妇应得到持续的护理,和胎心连续监护或每次宫缩后听取胎心。子宫收缩情况可以通过触诊或者电子监护了解。

第三产程开始于胎儿娩出后,结束于胎盘娩出。这个阶段通常只持续几分钟,但也可能持续30分钟。

破膜

有时,胎膜(羊膜和绒毛膜囊)在临产前破裂,羊水经过宫颈和阴道流出。临产前的任何阶段发生胎膜破裂称为胎膜早破(PROM)。一些PROM的妇女自觉阴道一阵流水,接着不断有排液。

如果检查时发现液体是从宫颈流出的就不再需要进一步确认。如果情况不明需进一步检查确认。例如可以用石蕊试纸检测阴道排液的pH值,pH>6.5时试纸变为深蓝(羊水的pH:7.0到7.6);阴道排液混合有血或精液或有一些感染存在时,可能发生假阳性。从阴道后穹隆或宫颈采集分泌物,置于玻片上,空气中自然干燥,显微镜下寻找羊齿状结晶。看到羊齿状结晶(羊水中棕榈叶状的氯化钠结晶)通常可以确认胎膜破裂。

如果还是不能确认,超声检查如果有羊水过少(羊水缺乏)可以提示胎膜破裂。极少的情况下,行羊膜穿刺术注入染料,如果阴道内或者护垫上发现染料证明胎膜有破裂。

孕妇发生胎膜破裂时应立即联系医师。80%到90%胎膜早破的足月孕妇和50%胎膜早破的未足月孕妇于24小时内自发临产;>90%胎膜早破的孕妇2周内临产。37周前胎膜破裂发生越早,胎膜破裂和临产之间的时间越长。如果足月后胎膜破裂,数小时后仍然没有临产,引产可以减少母胎感染的风险。

分娩方式的选择

大多数孕妇愿意在医院分娩,并且大多数医疗工作者也这样建议,主要是因为即使没有高危因素,临产和分娩或产后都可能发生意料之外的母亲和胎儿的并发症。大约30%的住院分娩孕妇会发生产科并发症(例如撕裂、产后出血)。其他并发症包括胎盘早剥、胎心率异常、肩难产、急诊剖宫产、新生儿窒息或异常。

很多孕妇希望得到家庭式分娩环境;于是一些医院会提供不那么正式和严格控制的分娩设施,并随时保证急救设备和人员。分娩中心可以坐落于不同的地方或者就在医院里;每个分娩地点的医疗模式都相似或者相同。在一些医院,对低危孕妇的护理主要由有执照的助产士完成。与助产士合作的有随叫随到的医师随时可以处理产程和手术(例如产钳、胎头吸引、剖宫产)。所有分娩方式的选择都应该经过讨论。

分娩时有她们的伴侣或者其他人的陪伴对于很多孕妇来说确有帮助,值得鼓励。精神支持、鼓励、亲情的表达可以减少焦虑以及对产程的恐惧感和不愉快。分娩教育课程可以帮助父母对正常或高危妊娠和分娩做好准备。共同分担分娩的压力和见证自己孩子的出生、倾听孩子的哭声也会加强夫妻之间以及父母和孩子之间的联系纽带。应该向父母详细告知所有可能的并发症。

入院

一般建议确认胎膜已经破裂或者有持续至少30秒钟,间隔≤6分钟的规律宫缩的孕妇去医院。到医院后的一小时内,根据以下症状判断孕妇是否临产。

  • 发生有规律的、持续的、疼痛剧烈的宫缩

  • 见红

  • 胎膜破裂

  • 完全的宫颈管扩展消失

如果没有达到以上标准,可暂时认为是假临产,孕妇需特殊观察一段时间,如果数小时内还未临产,则回家待产。

孕妇入院时应记录血压、心率、呼吸频率、体温、体重,以及是否有水肿。收集尿样进行尿蛋白和尿糖分析,抽血化验CBC和定血型。进行体格检查。腹部检查时,医师以Leopold手法({blank} Leopold手法)估计胎儿的大小、胎方位、和胎先露。医生应记下是否听到胎心音及胎儿心率。应记录开始时的宫缩强度、频率、和持续时间。

3P是一种有用的助记方法:

  • 力量(收缩强度、频率和持续时间)

  • 产道(骨盆测量)

  • 胎儿(如,胎儿大小、胎方位、胎心率)

Leopold手法

(A)宫底触诊明确宫底位置是胎体哪一部分。(B)触摸孕妇腹部两侧分辨胎儿脊柱和四肢。(C)耻骨联合上区域触诊了解胎儿先露部分的位置,明确胎儿下降程度、是否入盆。(D)一只手在宫底加压,另一只手的示指和拇指触握胎儿先露部分确认先露及其能否入盆。

Leopold手法

如果妊娠已足月并且产程活跃,医务人员应带消毒手套,以两个手指进行阴道检查了解产程进展。如果有出血(特别是出血量多时),应先超声检查明确胎盘位置后再行阴道检查。前置胎盘有出血时,阴道检查会造成严重的出血。产程进展不活跃而胎膜已破时,先行窥器

若产程不活跃但胎膜破裂,应先行窥器检查,记录宫颈扩张和消失情况,并估计胎位(先露部位置);而直肠指检可延迟到产程活跃阶段或出现问题(如胎心音降低)。如果胎膜已破,应注意有无胎粪污染(羊水黄绿色)这一胎儿窘迫征象。如果这时还未足月(<37周),无论是否临产,只能做消毒窥器检查,并且取分泌物行淋球菌、衣原体、B族链球菌培养。

宫颈扩张情况记录形式为宫颈环的直径;10cm作为开全。

容受情况以百分比例估计,从0到100%。宫颈容受不仅是宫颈变薄而且缩短,因此也可以cm为单位记录,正常未容受的宫颈平均长度为3.5到4.0cm作为衡量标准。

胎头位置指高于或者低于产妇坐骨棘水平的距离以cm表示。坐骨棘水平相当于0;高于(+)或者低于()坐骨棘的以cm为单位累加记录。同时记录胎产式、胎方位、和先露。

  • 胎产式描述的是胎儿和母亲身体纵轴的相对位置关系(纵位,倾斜位,横位)

  • 胎方位描述的是胎儿先露部分和母亲骨盆的关系(例如,头位枕左前[LOA],臀位骶右后[RSP])。

  • 胎先露描述的是宫口处的胎儿部分(例如臀、头顶、肩)。

接产准备

孕妇进入分娩室以便更好地观察直到分娩。如果产程活跃,孕妇不应进食或者少进食以防分娩时呕吐吸入或分娩紧急情况需要全身麻醉。不推荐剃除外阴的阴毛; 剃除阴毛会增加伤口感染的风险。

可以用大号的静脉留置针穿刺手或前臂静脉滴注乳酸林格液。在6~10小时的正常分娩过程中,应给予500~1000ml这种溶液。输液可防止分娩时脱水和随后的血液浓缩,并保持足够的循环血容量。静脉留置针还可以保证需要时随时给药或者输血。若打算硬膜外或脊柱麻醉的,预先补液也非常有意义。

镇痛

分娩过程中如果需要也可以给予镇痛,但因为药物通过胎盘可能抑制新生儿的呼吸,所以只能使用最小剂量。而且新生儿的代谢和排泄系统还未发育成熟,脐带剪断后通过肝脏代谢或肾脏排泄清除胎盘转运来的药物较慢,还可能会发生新生儿中毒。充分的准备和相关的教育可以减少分娩的焦虑

越来越多的医师们将硬膜外用药(局域性麻醉)作为分娩镇痛的首选。通常的局部麻醉(例如0.2%罗哌卡因,0.125%布比卡因)为腰部硬膜外间隙的连续滴注,常合用鸦片类(例如芬太尼、舒芬太尼)。开始麻醉时应谨慎小心,避免影响感知宫缩压力时的下屏动作和阻滞运动神经。孕妇应该放心,硬膜外镇痛不会增加剖宫产风险(2)。

硬膜外麻醉不够的话,或需要静脉用药,通常给予芬太尼(100μg)或硫酸吗啡(最多10mg)每隔60分钟到90分钟静脉用药。这些鸦片类药物仅用很小的剂量就会有很好的镇痛作用。如果产生毒性作用,应支持呼吸,纳洛酮作为特异的解毒剂给新生儿0.01mg/kg肌肉、静脉、皮下注射,或气管内给药。根据新生儿的反应,如果需要1到2分钟后可以重复给予纳洛酮。随着纳洛酮药效的褪去,临床医生应该在初次给药剂量后1到2小时检查新生儿的状况。

如果芬太尼或吗啡的止痛效果不够,应使用额外剂量的阿片类药物或其他镇痛方法,而不是所谓的协同药物(如异丙嗪),这类药物没有解毒剂。(这些药物实际上是添加剂,而非增效剂。)有时仍使用协同药物,因为它们能减轻阿片类药物引起的恶心;应小剂量使用。

参考文献

  • 1.Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al:Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes.(当代自然分娩模式与正常新生儿结局)Obstet GynecolObstet Gynecol 116(6): 1281-1287, 2010。doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e.

  • 2.Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*.(美国麻醉医师协会产科麻醉特别工作组和产科麻醉和围产儿学会的最新报告)Anesthesiology 124:270–300, 2016.doi: 10.1097/ALN.0000000000000935.

胎儿监护

分娩过程中必须进行胎儿监护。主要参数包括胎心率和胎心率变异,尤其是与宫缩及胎动有关的胎心率和胎心率变异。由于胎儿心率的解释可能是主观的,某些参数已经被定义({blank} 胎儿监护定义).

表格
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胎儿监护定义

参数

定义

心率:基线

10分钟内的平均心率,不包括波动较大的时期,四舍五入为最接近0或5

必须确定为≥2分钟(但不一定连续2分钟)

心率:变异性

在10分钟内最高和最低HR间的差值

加速:适合孕周

<32周EGA:≥10 BPM>基础心率为≥10秒

≥32周EGA:≥15 BPM>基础心率为≥15秒

减速:与子宫收缩间的关系

早期减速: 短暂的渐进的胎心减速发生在宫缩开始不久,≥30秒胎心下降至最低点,胎心率在子宫收缩接近峰值时达到最低点

减速的起始,达峰和结束通常接近于宫缩的起始,达峰 和结束

晚期减速: 短暂的渐进的胎心减速发生于子宫收缩之后,≥30秒到达其最低点,胎心下降至最低点发生于子宫收缩的峰值之后

减速的起始,峰值和结束时间,通常晚于子宫收缩的起始,峰值和结束时间

变异减速: 短暂的渐进的超过15bpm以上的胎心减速时间持续15秒至2分钟,<30秒胎心下降至最低点,胎心减速可与也可不与子宫收缩相关

发生,深度和持续时间连续宫缩之间通常不同

EGA=估计的孕龄

有几种模式是公认的;它们被划分为3层(类 [1]),通常与胎儿的酸碱状态有关:

  • 第一类:正常

  • 第二类:不确定

  • 第三类:异常

一个 正常模式 强烈预示在观测时胎儿正常的酸碱状态。这种模式都具有以下特点:

  • 基线每分钟110到160次

  • 中等胎心率基线变异性(由6至25次)伴有胎动或宫缩

  • 宫缩时并无变异或晚期减速

早期减速和符合孕周的胎心加速是可以在正常的胎心模式中存在,也可以不存在。

不确定模式 是没有明确分类为正常或不正常的任何图案。很多图案都被归类为不确定模式。胎儿是否是酸中毒,不能从模式确定。不确定的模式需要密切监测胎儿,使任何恶化可以尽快发现。

一个 异常模式 通常表明在观测时胎儿存在代谢性酸中毒。这种模式具有一下几个特征之一

  • 胎心率基线变异消失加上频发性晚期减速

  • 胎心率基线变异消失加上频发性变异减速

  • 胎心率基线变异消失加胎儿心动过缓(胎心率<110次/分,没有变异或<100次/分)

  • 正弦图案(每分钟约3至5个循环的约5至40次/分的固定变性/分钟,像一个正弦波)

异常模式需要及时行动纠正它们(例如,补充氧气,重新定位,治疗产妇低血压,催产素中止),或者准备急诊剖宫产。

模式反映在特定时间点胎儿的状态;模式可以改变。

胎心监护可以是用胎儿听诊器人工、间歇地听取胎儿心率。在美国,胎心电子监护(外监护或内监护)已经作为高危孕妇监护的基本设备,并且很多医生将其运用于所有孕妇。常规应用在低风险分娩的电子监控的价值往往存在争议。然而,电子胎儿监护在大型临床实验中尚未显示能减少总体死亡率,并已被证明能增加剖宫产率,可能是因为许多明显的异常是假阳性。电子监护的孕妇比胎心听诊的孕妇剖宫产率更高。

胎儿脉搏氧定量被作为胎心率异常或者电子监护结果可疑时确认胎儿状况的方法加以研究;了解胎儿的氧饱和度可以帮助明确是否需要剖宫产。

胎儿ST段和(STAN)T波分析可以用来检测胎儿心电图ST段的抬高或压低;任何一个发现都有可能提示胎儿低氧血症,而且对于胎儿性酸中毒具有高度的灵敏度和特异性对于STAN,电极必须被连接到胎儿头皮;然后T波和胎儿心电图ST段改变被自动识别和分析。

如果是人工听取胎心,整个产程中应该按照指南进行听诊,并且需要一对一的护理。

  • 产程正常的低危孕妇,每次宫缩后或者第一产程中至少每隔30分钟,第二产程中每隔15分钟应听取胎心。

  • 至于高危孕妇,第一产程每隔15分钟,第二产程每隔3到5分钟应听取胎心。

一般建议宫缩峰值时开始连续听诊至少1到2分钟了解有无晚期减速。规律听诊胎儿异常的假阳性率和人工干预的几率较电子监护的低,并且在产程中增加了医护人员与孕妇接触的机会。但是按照标准指南进行听诊经常会有实际执行的困难而且不经济。如果不是准确地听诊,也许还不能发现异常。

胎儿心率电子监护可以是

  • 外监护:探头应置于孕妇腹壁记录胎心和子宫收缩。

  • 内监护: 羊膜应该已经破裂。这样,探头可以伸入宫颈;电极贴于胎儿头皮监测胎心率,并且将一导管置于宫腔内测量宫腔压力。

一般来说,外监护和内监护同样可信。外监护用于正常产程;内监护在外监护不能确定胎儿是否安全或者宫缩强度时使用(如外监护感受器不能正常工作)。

胎儿电子外监护可以应用在产程中,或者选择性地连续记录胎心率及其在胎动时的改变(称为无激惹试验)。一个负荷试验通常是20分钟(有时40分钟)。如果有超过20分钟的2次15次/分的加速度,该结果被认为是反应型。没加速的情况下被认为无反应性。晚期减速的存在表明低氧血症,胎儿性酸中毒的可能,并且需要干预。

一个无反应型的无激惹试验通常紧接着需要做一个生物物理评分(增加羊水量的评估,有时需要评估胎动,胎儿肌张力,胎儿呼吸运动,胎心率)。这些试验经常用于监护有并发症或者高危孕妇(例如妊娠合并糖尿病或高血压或死产史或胎儿生长受限史)。

外监护也同样可以用于宫缩激惹试验;监测缩宫素刺激产生宫缩或者自发宫缩时的胎动和胎心率(缩宫素激惹试验)。然而,缩宫缩激惹实验现在很少这样做,需要做时必须在医院进行。

一旦在产程中发现问题(例如胎心减速,胎心率变异消失),需尝试行胎儿宫内复苏;用面罩给孕妇吸氧或者快速静脉输液或者侧卧位。如果胎心曲线在短时间内没有改善,并且胎儿不能及时娩出,应立即剖宫产。

胎儿监护参考

  • 1.Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines.(国家儿童健康与人类发展研究所2008年关于胎儿电子监护的研讨会报告:定义、解释和研究指南更新)J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 37 (5):510–515, 2008.doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x.

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