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痛经

作者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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痛经是指在月经期出现的子宫部位的疼痛。痛经可以开始于月经期,也可以开始于经前1~3天。通常疼痛在月经开始24小时后达到高峰,2~3天后缓解。通常是尖锐的剧痛,绞痛,但也可以是持续性钝痛,疼痛可以放射到大腿。

常伴有头痛、恶心、便秘或腹泻以及尿频,偶尔有呕吐。

在某些或所有的月经期中可能有经前期综合征的一些症状。

有时会排出内膜血凝块或管型。

病因学

痛经可能是

  • 原发性(更常见)

  • 继发性(盆腔病变引起)

原发性痛经

不能用妇科器质性疾病解释其痛经症状。目前认为是由子宫收缩和缺血所致,这很可能是由分泌期子宫内膜产生的前列腺素(如,前列腺素F,一种子宫兴奋剂和血管收缩剂)介导的,与子宫收缩时间长和子宫内膜血供减少有关。

相关因素,包括以下几个方面:

  • 子宫颈部位月经流出的通道

  • 宫颈口狭窄

  • 子宫位置不佳

  • 缺乏运动

  • 月经焦虑

原发痛经在初潮后的1年内发生,并且总是在有排卵的周期中发生。疼痛一般发生于月经开始时(或者在月经开始前),持续1~2天;这种疼痛被描述为痉挛性疼痛,总是与下腹部疼痛相叠加,而这种持续的下腹部疼痛会放射至背部或大腿。患者也会具有虚弱、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、腰痛或头痛。

症状严重的危险因素包括下列各项:

  • 初潮较早

  • 过长的月经周期或月经量过多

  • 吸烟

  • 痛经的家族史

随着年龄的增加和妊娠,症状会减轻。

5~15%的原发痛经的女性,腹部痉挛足以严重至干扰日常活动,并可能导致旷课或旷工。

继发性痛经

症状由盆腔疾病引起。几乎任何能够影响盆腔脏器神经的异常或处理方法都能够导致痛经。

继发性痛经的常见病因包括

常见的病因 包括先天性畸形(如,双角子宫、不全纵隔子宫、阴道横隔),卵巢囊肿和肿瘤、盆腔炎性疾病、盆腔充血,宫腔粘连,心理性疼痛和宫内节育环(特别是铜制或含左炔诺孕酮)。缓释左炔诺孕酮的IUD比铜制IUD导致更少的痛性痉挛。

在少数妇女中,痛经还可能与宫颈口特别紧(如继发于锥形切除、LEEP术后,冷冻或热疗)有关,当子宫试图排出内膜组织时就会发生疼痛。偶尔在有蒂的黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉通过宫颈排出时也会出现疼痛。

继发痛经的风险因素与原发痛经的相同。

继发痛经通常在成人期开始发生,除非由先天性畸形引起。

评估

病史

现病史应包括完整的月经史,包括初潮年龄、月经期和月经量、两次月经间隔时间及变化、与月经有关的症状。

医生需要询问以下问题

  • 痛经开始的年龄

  • 疼痛的性质和严重程度

  • 影响疼痛缓解和加重的因素(包括避孕药的影响)

  • 对日常生活的干扰程度

  • 性生活对于痛经的影响

  • 与月经无关的盆腔疼痛是否存在

系统评估包括伴随症状,如周期性的恶心呕吐、腹胀、腹泻和乏力。

既往病史应鉴别已知的病因,包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症或子宫纤维肌瘤。应确定避孕方法,尤其应询问IUD的使用情况。

既往手术史应确认有无增加痛经风险的手术,如宫颈锥切术和子宫内膜消融术。

性生活史包括之前或者现在的性虐待史

体格检查

盆腔检查重点是查找继发痛经的原因。检查有无外阴、阴道、宫颈病变及从宫颈口排出的组织。妇科双合诊确定宫颈口是否紧,有无脱出的息肉或肌瘤、子宫包块、附件包块、有无直肠-阴道隔增厚、后陷凹硬结或宫骶韧带结节。

腹部检查腹膜炎的证据。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 新的或突然发生的疼痛

  • 不缓解的疼痛

  • 发热

  • 阴道排液

  • 腹膜炎的迹象

临床表现解析

红标结果提示是盆腔痛而不是痛经的病因。

如果存在以下情况应怀疑原发痛经

  • 如果症状在初潮后不久或青春期发生

如果存在以下情况应怀疑继发痛经

  • 症状从青春期过后才开始。

  • 患者有已知原因,包括子宫腺肌症,子宫肌瘤,宫颈口过紧,有从宫颈口排出的组织,或者是子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症,有附件包块、直肠-阴道隔增厚、后陷凹硬结及宫骶韧带结节应考虑子宫内膜异位症,偶尔在有非特异性的阴道、外阴或宫颈病变时考虑子宫内膜异位症。

辅助检查

检查的目的是排除结构性或器质性妇科疾病。大多数病人应做:

  • 妊娠试验

  • 盆腔超声检查

通过妊娠试验排除宫内或宫外妊娠。如果怀疑盆腔炎,就做宫颈分泌物培养。

盆腔超声对纤维肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌症等盆腔包块很敏感,也可用于定位不见的或异位的IUD。

如果通过这些检查仍不能得到结论,而且症状持续存在,应做其他检查,如下:

  • 子宫输卵管造影和超声子宫造影可用于子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或先天畸形的诊断。

  • 磁共振成像,可以确定其他异常,包括先天性异常;如果有手术计划,以进一步确定之前发现的不正常

  • 静脉肾盂造影仅在子宫畸形已经被证实导致了痛经或对痛经作用的时候才能对疾病进行指征。

如果其他的检查也得不出结论,可以做宫腔镜或腹腔镜。因为能够让医生对所有的骨盆和生殖器官进行直接检查,并且能够对异常进行核验,因此腹腔镜检查术是最权威的检查方法。

治疗

治疗基础病变。

一般治疗

对患者来说全身治疗首先是充分的休息和睡眠及有规律的锻炼。低脂饮食及补充一些营养成分如omega-3脂肪酸、亚麻仁、镁、维生素E、锌和维生素B1可能有潜在的效果。

原发性痛经的患者应保证没有器质性妇科疾病。

药物

如果疼痛持续存在,应尝试药物治疗,最典型的药物是诸如NSAIDs之类的前列腺素抑制剂。通常在月经开始前24~48小时开始用NSAIDs,持续到月经开始后1~2天。

如果该方法无效,可以尝试用含低剂量雌孕激素的口服避孕药来抑制排卵。

其他激素治疗,如丹那唑、孕激素(如左炔诺孕酮、依托孕烯、缓释型醋酸甲羟孕酮)、GnRH激动剂或缓释左炔诺孕酮的宫内节育环,也能减轻症状。

可能需要定期使用一些镇痛剂作为辅助治疗

其他治疗

催眠也被认为是有效的治疗。其他非药物治疗包括:针灸,推拿,捏脊疗法,和经皮神经电刺激,还没有被完全充分的论证有效,但可能会使一些病人受益。

对难治的病因不明的疼痛,通过骶前神经切除或切断宫骶韧带来阻断子宫神经可能对症状缓解有帮助,有些病人相应症状可以缓解12个月。

关键点

  • 大多数痛经为原发。

  • 需要排除器质性盆腔病变。

  • 通常最开始做的辅助检查是超声,以明确是否存在器质性妇科疾病。

  • NSAID或NSAID联合低剂量口服避孕药经常是有效的。

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