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排卵功能障碍

作者:

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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排卵功能障碍是指异常、不规则(每年小于等于9个周期)、或者无排卵。月经通常不规则或闭经。诊断根据病史或者检测激素水平或连续的盆腔超声检查来明确。治疗通常是用克罗米芬或其他药物促排卵。

病因学

绝经前妇女持续性无排卵的最常见原因是

但也包括其它多种病因:

症状和体征

如果有闭经、月经不规则、或者经前没有乳房触痛、下腹胀、或者情绪化(统称为不适),应怀孕有排卵功能障碍可能。

诊断

  • 月经史

  • 有时监测基础体温

  • 尿或血清激素的检验或者超声检查

根据月经史无排卵通常很容易判断。

每天 测量基础体温 可以帮助明确是否及何时排卵。然而这种方法通常不够准确。

更精确的方法包括

  • 家用测排卵试剂盒,其主要监测尿中黄体生成素(LH),其在排卵前24~36小时分泌增加(需要在月经中期左右的一段时间内每天连续检测,大约在月经第9天或之后开始)。

  • 盆腔超声检查, 用来监测卵泡直径和排卵(应在卵泡晚期开始)

  • 检测血清 孕酮和尿孕二醇葡糖醛酸酯 孕酮的尿代谢产物)

血清 孕激素水平3ng/ml(9.75nmol/l),或者孕二醇葡糖醛酸酯的增加(如果可以检测,在下次月经前1周检测),表明有排卵。

间断排卵或不排卵应检查脑垂体、下丘脑、或卵巢是否功能异常(如,PCOS)。

治疗

  • 克罗米芬或来曲唑

  • 如果体重指数35可服用二甲双胍

  • 如果克罗米芬无效,可使用促性腺激素

通常使用药物诱导排卵。

克罗米芬

通常,对于不是由于高泌乳素血症导致的持续性无排卵,最初使用抗雌激素枸橼酸氯米芬治疗。

对于多囊卵巢综合征导致的无排卵,克罗米芬是最有效的治疗。月经开始后第3~5天,开始口服克罗米芬每天1次每次50mg,连续5天;不管月经是生理性的还是人工诱发(如,黄体酮撤退后的月经)。克罗米芬连续服用5天。排卵通常发生在最后一天口服克罗米芬后的5~10天(平均7天);如果有排卵,则认为促排卵周期的35天内会有月经来潮。

根据促排卵需要,每个月经周期每天口服剂量可增加50mg,最高剂量每天可达200mg。根据需要可以连续4个促进排卵周期的治疗。克罗米芬治疗的妇女中有75%~80%会发生排卵,但受孕率仅40%~50%。

克罗米芬的 副作用包括血管舒缩性潮红(10%)、腹胀(6%)、乳房触痛(2%)、恶心(3%)、视力模糊(1%~2%)、和头痛(1%~2%)。多胎妊娠(主要是双胞胎)发生率约5%,卵巢过度刺激综合征的发生率为 1%.卵巢囊肿是常见的。既往提出的> 12周期的克罗米芬促排卵和患有卵巢癌的相关性目前还没有得到证实。

妊娠妇女不应该服用克罗米芬,因为从理论上说,它可能会导致生殖器先天缺陷。

来曲唑

证据表明对于肥胖PCOS患者,来曲唑(芳香化酶抑制剂),比克罗米芬更有可能诱发排卵 (1)。最近的研究表明这种效应也可能发生在PCOS女性患者身上。没有证据表明,对于不是PCOS导致的无排卵患者,来曲唑比克罗米芬更有效。来曲唑的半衰期比克罗米芬短得多。

和克罗米芬一样,在阴道出血开始后第3~5天开始口服来曲唑。最初,口服2.5毫克一次/天,连续服用5天。若排卵无明显改善,剂量每周期可增加2.5mg,每次最大剂量可达7.5mg。

来曲唑最常见副反应是疲乏和头晕

来曲唑不应该给妊娠妇女,理论上可能会导致生殖器先天缺陷。

二甲双胍

PCOS患者可以服用二甲双胍辅助促排卵(750到1000mg,每天两次),特别是患有 胰岛素抵抗的患者,而PCOS大多数患有胰岛素抵抗。单药服用克罗米芬较单独服用二甲双胍更有效,而与二甲双胍联合克罗米芬服用效果相仿。对于患有PCOS有妊娠意愿的妇女,二甲双胍不是一线治疗用药。

二甲双胍可用于体重指数 > 35及以上的妇女,对于糖耐量异常的PCOS患者也应考虑使用。

外源性促性腺激素

对所有排卵功能失调而对克罗米芬治疗(或使用来曲唑)没有反应的妇女,可用人促性腺激素(即以含有纯化或者重组FSH和LH含量不等的制剂)。也有一些可肌肉和皮下用药、效果相似的制剂;这些制剂含有75IU的FSH活性,含或不含LH活性。一般一天给药1次,诱发或者自发月经出血的第3~5天开始用药;理想情况下,超声监测可见7~14天内有1~3个卵泡发育成熟。

卵泡成熟后,人绒毛膜促性腺激素(hCG)5000到10,000IU肌注促排卵,促排卵的时机选择可能不同,但至少一个卵泡直径应>大于16mm。或者,促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂可用于引发排卵,特别是在卵巢过度刺激综合征高风险的女性。

虽然当GnRH激动剂用于诱发排卵时,高风险的女性患有卵巢过度刺激综合征的风险较低,但如果女性处于卵巢过度刺激综合征或多胎妊娠的高风险中,不诱发排卵是更安全的高危因素包括

  • 直径大于16mm的卵泡多于3个

  • 排卵前血清 雌二醇水平>1500 pg/ml(或>1000pg/ml)而卵巢内有多个小卵泡的妇女。

当合理使用外源性促性腺激素后,>95%的患者会排卵,但受孕率仅50%~75%。

促性腺激素治疗后,10%~30%授孕成功的妇女为多胎妊娠。

10%~20%的患者会发生卵巢过度刺激综合征;卵巢增大,血管内液体容量部分会转移到腹腔,形成腹水和低血容量血症,甚至危及生命。(参见美国生殖医学学会的指南 Ovarian hyperstimulation syndrome.)

潜在疾病的治疗

潜在疾病(如,高催乳素血症)的治疗。

如果闭经的原因在于下丘脑,脉冲式静脉注射醋酸戈那瑞林,一种合成GnRH激动剂可以促发排卵。每隔60~90分钟规则给予2.5~5.0 mcg的一个剂量最有效。醋酸戈那瑞林不会引起多胎妊娠。

因为戈那瑞林在美国已经不再使用,所以克罗米芬是治疗下丘脑性闭经的首选药物,如果无效,继而使用外源性促性腺激素治疗。

治疗参考文献

关键点

  • 绝经前妇女排卵功能障碍的最常见原因是PCOS;其它的原因包括下丘脑和垂体功能障碍。

  • 排卵障碍的诊断是根据月经史,盆腔超声结果,和/或血清孕酮和尿孕二醇葡萄糖醛酸苷的测量。

  • 对大多数妇女来说,促排卵通常使用克罗米芬或来曲唑。

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