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妊娠期并发症的危险因素

作者:

Raul Artal-Mittelmark

, MD,

  • Saint Louis University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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主题资源

妊娠期并发症的危险因素包括

高血压

孕妇被认为是慢性高血压(CHTN)的情况是

  • 孕前高血压

  • 孕20周之前发生的高血压

CHTN与妊娠期高血压不同,后者在妊娠20周以后发病。但不论在哪种情况,高血压被定义为间隔>24h,两次测得收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg。

高血压增加以下风险:

高血压妇女在打算怀孕前应告知妊娠的风险。如果高血压妇女怀孕,应尽早开始产前监护,包括检测基础肾脏功能(如血清肌酐、BUN)、眼底镜检查、心血管系统检查(听诊、有时心电图和/或心脏超声)。在孕期的每一阶段检测24小时尿蛋白、血清尿酸和肌酐以及Hct。孕28周超声检查监测胎儿生长情况,此后每4周检查一次。由母胎专科医师利用多血管多普勒超声检测评价胎儿生长迟缓情况(妊娠期高血压管理 妊娠期期高血压 : 治疗)。

糖尿病

妊娠期,显性 糖尿病 发生率≥6%,妊娠期糖尿病发生率为8.5%。随着肥胖发生率的增加,糖尿病发病率也增加了。

先前存在 胰岛素依赖型糖尿病 增加了以下的风险:

孕期对 胰岛素的需要量常会增加。

妊娠糖尿病 增加了以下的风险:

  • 妊娠期高血压疾病

  • 巨大胎儿

  • 需要剖宫产分娩

孕24~28周时常规筛查妊娠期糖尿病,如果有高危因素,则在早孕期进行筛查。危险因素包括:

  • 妊娠期糖尿病史

  • 既往妊娠分娩巨大儿

  • 胰岛素依赖性糖尿病家族史

  • 不明原因流产

  • 体质指数(>30kg/m2)2

  • 某些种族(如墨西哥裔美国人、美洲印第安人、亚洲人、太平洋岛民)普遍存在糖尿病

一些医生首先做一个随机血浆葡萄糖测试,以检查是否有妊娠糖尿病的可能。然而,筛查和妊娠糖尿病的确诊诊断最好是基于口服葡萄糖耐量试验结果(OGTT- 使用100克口服葡萄糖耐量试验诊断妊娠糖尿病的血糖阈值).根据2013年国立卫生研究院(NIH)共识发展大会的推荐,筛查的首先用1小时50克葡萄糖负荷试验(GLT);如果结果是阳性的(血浆葡萄糖> 130至140毫克/分升),需要进一步检测3-H 100-G OGTT。

表格
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使用100克口服葡萄糖耐量试验诊断妊娠糖尿病的血糖阈值

100g OGTT 检测时机

血糖(mg/dL)NDDG

血浆葡萄糖(mg/dL)Carpenter和Coustan

空腹

105

95

1小时

190

180

2小时

165

155

3小时

145

140

当至少2项达到或超过阈值则诊断为妊娠期糖尿病。

Vandorsten JP,多德森WC,Espeland MA等。国立卫生研究院(NIH)共识发展会议声明:诊断妊娠期糖尿病。国立卫生研究院共识:国家科学声明29:1-31,2013。

当医生怀疑病人有未确诊的糖尿病时,为了避免不必要糖负荷,病人需要监测空腹血糖

NDDG =国家糖尿病数据库; OGTT =口服葡萄糖耐量试验。

最佳 的治疗妊娠期糖尿病方法是 (饮食调整,运动,密切 监测 血糖水平和 胰岛素必要时)减少孕产妇,胎儿和新生儿不良结局的风险。

表格
icon

诊断显性糖尿病的阈值

试验*

阈值

空腹血浆葡萄糖

126毫克/分升

HbA1C

6.5%

随机血浆葡萄糖

200毫克/分升> 1次

* 如果临床医生怀疑患者有糖尿病,则检测空腹血糖和HbA1C(例如,有危险因素的患者,如肥胖症,糖尿病的家族史,或者前次妊娠发生了妊娠糖尿病)

HbA1c =糖化血红蛋白。

妇女妊娠糖尿病患者可能在孕前已存在未确诊的糖尿病。因此,它们应 进行糖尿病筛查在产后 6至12周,测试和诊断标准同非妊娠期患者

(STDs)性传播疾病

胎儿宫内梅毒可造成胎儿死亡、先天性畸形以及严重的残疾。

如果不治疗, HIV由孕妇传染给胎儿的风险在 产前约为30%,产时约为25%。新生儿出生6小时内接受抗逆转录病毒治疗,以减少产时传染的风险.

孕期细菌性阴道病、淋病和生殖道衣原体感染增加早产和胎膜早破发生的风险

初次产前检查时常规对这些感染性疾病进行筛查。如果危险持续存在,应在孕期重复进行梅毒检测,在分娩时对所有妇女进行梅毒检测。孕妇感染以上病原体均需抗菌治疗。

治疗细菌性阴道病、淋病或衣原体感染可能延长从胎膜破裂到分娩的时间,可减少胎儿炎症从而改善胎儿预后

采用齐夫多定或奈韦拉平治疗感染HIV的孕妇,可以将胎儿/新生儿感染的危险降低2/3;联合应用2种或3种抗病毒药可能进一步降低病毒传播的危险(<2%)( 儿童人类免疫缺陷病毒感染 : 预防)。尽管对胎儿和母亲可能有毒性作用,但仍建议使用这些药物。

肾盂肾炎

(参阅妊娠期尿路感染

肾盂肾炎增加以下风险

肾盂肾炎是孕期住院最常见的非产科原因。

患肾盂肾炎的孕妇应住院检查和治疗,先进行尿培养和药敏试验,静脉应用抗生素(如3代头孢菌素加或不加氨基糖苷类),给予退热剂和补充液体。在热退后24~48小时开始给予针对致病微生物的抗生素口服,并完成抗生素治疗疗程,通常为7~10天。

在此后的孕期中,预防性使用抗生素(如呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑)同时定期尿培养。

外科急诊问题

大手术,尤其是腹腔内手术,会增加以下风险。

然而,若给予适当的支持治疗和麻醉(维持血压和供氧在正常水平),孕妇和胎儿通常能够很好地耐受手术,因此,如有指征,医生不应拒绝手术;延误治疗腹部急症要危险得多。

术后,使用抗生素和宫缩抑制剂12~24小时。

如需在孕期施行非急诊手术,中孕期进行最为安全。

生殖道异常

子宫和宫颈结构异常(如子宫纵隔、双角子宫)增加以下可能性

  • 胎儿先露异常

  • 分娩障碍

  • 需要剖宫产

子宫肌瘤 可造成胎盘异常(如前置胎盘)、早产以及反复自然流产。肌瘤可能在孕期生长迅速或变性;变性常造成严重的疼痛和腹膜炎体征。

宫颈机能不全 易发生早产。宫颈机能不全可以通过手术(环扎),阴道用孕激素或子宫托治疗。

如果在孕前曾进行过子宫肌瘤剥除术,且术中进入宫腔,需行剖宫产分娩,因为阴道分娩有发生子宫破裂的风险。

导致不良产科结局的子宫畸形,常需要在分娩后进行手术纠正。

母亲年龄

青少年占所有妊娠的13%,子痫前期、早产和贫血的发生率增加,常导致胎儿生长受限。究其原因,至少一部分是由于青少年多忽视产前检查,经常抽烟,STDs发生率较高。

年龄>35岁的妇女,子痫前期,妊娠期糖尿病、分娩障碍、胎盘早剥、死产和前置胎盘的发生率增加。这些妇女患有基础疾病的可能性也更大(如慢性高血压、糖尿病)。由于随着母亲年龄增加,胎儿染色体异常的发生率增加,应进行遗传学检查

母亲体重

孕前BMI<19.8kg/m2的孕妇被视为低体重,其新生儿易出现低出生体重(<2.5kg)。鼓励这些孕妇在孕期体重增加至少12.5kg。

孕前BMI 在25 至29.9 kg/m2(超重)或>30kg/m2(肥胖)的孕妇,母体有发生高血压、糖尿病、过期妊娠、妊娠丢失、巨大儿、先天畸形、胎儿宫内生长受限、子痫前期,需剖宫产的风险。理想情况下,应在怀孕前开始减肥,首先尝试改变生活方式(如增加运动,饮食结构的改变)。建议超重或肥胖妇女,孕期最好通过改善生活方式限制体重增加。医学研究所(IOM)使用以下准则:

  • 超重:体重增加限制在<6.8~11.3kg(<15~25磅)

  • 肥胖:体重增加限制在<5~9.1kg(<11~20磅)

但是,并非所有专家都认可IOM的推荐。很多专家推荐个体化的方案,可包括限制体重增加和改善生活方式(例如,增加体育活动,饮食调整),尤其是对于肥胖女性1).

对于超重和肥胖的孕妇,妊娠期间改善生活方式可降低妊娠期糖尿病和子痫前期的风险。

在初次产检和妊娠过程中定期讨论适当的孕期体重增加,饮食和锻炼是很重要的。

参考文献

  • 1.Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic.(孕期增重建议和肥胖症的流行情况) Obstet Gynecol115 (1):152-155, 2010.doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

母亲身高

矮小妇女(约<152cm)小骨盆发生率高,可能因头盆不称或肩难产造成难产。矮小妇女早产和胎儿宫内生长受限发生率也增高。

暴露于致畸原

常见的致畸原(造成胎儿畸形的因素)包括感染、药物以及物理因素。受孕2~8周间(末次月经后4~10周)为器官形成期,如暴露于致畸原,最易发生胎儿畸形。也容易发生其他不良妊娠结局。妊娠期暴露于致畸原的妇女,应详细告知其可能增加的风险,并进行详细的超声检查以发现畸形。

常见的可能致畸的感染包括单纯疱疹、肝炎病毒、风疹、水痘、梅毒、弓形虫、巨细胞病毒、柯萨奇病毒和寨卡病毒感染。

致畸的常用药物包括酒精、烟草和可卡因 ( 妊娠期使用社交和违禁药品) ,以及一些处方药( 妊娠期有不良影响的一些药物)。

妊娠早期,高温或暴露于>39°C的环境下(如蒸桑拿)与脊柱裂有关。

接触汞

海鲜中的水银可能对胎儿有毒。美国食品药物管理局(见 Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know)提出以下建议:

  • 避免食用墨西哥湾的方头鱼、鲨鱼、剑鱼、大眼金枪鱼、马林鱼、橙罗基鱼和鲭鱼

  • 限制食用长鳍金枪鱼至4盎司(平均为一餐)/周

  • 在食用当地湖泊、河流和沿海区域捕的鱼之前,检查当地的报告,了解这些鱼的安全性,如果不能确定汞的含量很低,限制食用量为4盎司/周,同时避免食用其他海鲜

专家建议,对于低汞海鲜,怀孕或哺乳妇女(幼儿)食用8〜12盎司(2或3平均餐)/周。海鲜,包括比目鱼,虾,罐装淡金枪鱼,鲑鱼,鳕鱼,罗非鱼,鳕鱼和鲶鱼。鱼含有的营养素对胎儿生长发育非常重要。

前次死胎史

死胎是指孕>20周分娩死亡胎儿。妊娠后期胎儿死亡可能有母体,胎盘,胎儿解剖或遗传原因( 死产的常见原因).死胎或晚期流产史(如16~20周)增加了再次妊娠胎儿死亡的风险。风险的程度取决于前次死胎的原因。推荐使用产前监测监护胎儿情况(如无应激试验、生物物理评分)。

治疗母体疾病(如慢性高血压、糖尿病、感染)可能会降低本次妊娠死产的风险。

既往早产史

早产 指在孕37周前分娩前次早产增加再次妊娠早产的风险;如果前次早产儿出生体重<1.5kg,再次妊娠早产发生的风险是50%。

前次妊娠早产的妇女应在孕20周以后,每2周进行一次的严密监护。监护内容包括:

  • 超声评价,包括在孕16~18周时测量宫颈长度和形状

  • 监测宫缩

  • 进行细菌性阴道病检测

  • 测量胎儿纤维连接蛋白

前次妊娠由于分娩过早发动、宫颈缩短(<25mm)或呈漏斗状而造成早产的妇女应当给予17α-羟-孕酮250mg肌内注射每周一次。

新生儿遗传或先天性疾病史

对大多数夫妇来讲,曾分娩染色体异常胎儿再次发生胎儿或新生儿有染色体异常的风险增加(被识别的或者忽略的- 产前遗传咨询 : 高危因素).大多数遗传性疾病的复发风险是未知的。大多数先天畸形的发生是多因素的,再次生育畸形胎儿的风险1%。

如果夫妇曾有一个基因或染色体疾病新生儿,推荐做 基因筛查 。如果一对夫妇,曾有存在先天性畸形的新生儿,建议进行遗传筛查、高分辨率超声检查和母胎医学专家评估。

羊水过多和羊水过少

羊水过多可造成孕妇严重的气促和早产。危险因素包括

  • 未控制妊娠糖尿病

  • 多胎妊娠

  • 同种免疫

  • 胎儿畸形(如食管闭锁、无脑儿、脊柱裂)。

羊水过少常伴发胎儿泌尿道先天性畸形和严重胎儿生长受限(<第3百份位数)。此外,伴肺发育不良的Potter综合征或胎儿体表压迫畸形,通常在中孕期,可能会造成胎儿死亡。

如果子宫大小与孕龄不符合则需怀疑有羊水过多或羊水过少,或偶然经超声检查发现并诊断。

多胎妊娠

多胎妊娠 增加了以下的风险:

在16〜20周常规超声检查到多胎妊娠。

既往产伤史

大多数脑瘫和神经发育障碍的原因与产伤无关。产钳或负压吸引分娩术可能导致臂丛神经损伤等,但往往是由于分娩时宫内压力或妊娠最后几周胎位不正所致。

前次肩难产史是再次发生难产的危险因素,应回顾前次分娩记录以发现可能得到纠正的导致产伤的危险因素(如巨大儿、阴道手术助产)。

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