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卵巢癌

作者:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


David M. Gershenson

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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卵巢癌由于发现时多为晚期所以常为致命性。早期时常无症状,晚期无特异性症状。检查手段包括超声、CT或MRI和肿瘤标志物(如肿瘤抗原CA125)。确诊需组织学检查。分期靠手术分期。治疗方式为全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除,尽可能切除肿瘤累及的组织(瘤体减灭术),除非肿瘤局限,一般都需化疗。

在美国,卵巢癌是第二大常见的妇科癌症(影响约1/70的女性)。在美国,它为妇女肿瘤死因中的第五位,2017年估计有22440新发病例和14,080死亡病例。发达国家中发生率较高。

病因学

卵巢癌常发生于围绝经期和绝经后妇女。

如果有以下情况,卵巢癌的风险增加

  • 一级亲属诊断为卵巢癌

  • 未产

  • 晚育

  • 月经初潮早

  • 绝经晚

  • 个人史或家族史:内膜癌、乳腺癌、或结肠癌

风险降低 通过

  • 使用口服避孕药

5%~10%的卵巢癌与常染色体BRCA基因突变有关,携带这种突变者一生中乳腺癌的发病风险为50%~80%。携带BRCA1突变者一生中卵巢癌的发生风险为20%~40%;携带BRCA2突变者风险较小。这些突变的发生率在德系犹太人比一般人群高。其他基因突变包括: TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, 和 MSH2, 与遗传性乳腺癌和/或卵巢癌有关。

XY性腺发育不全者倾向于发生卵巢生殖细胞肿瘤。

病理学

卵巢癌组织学分类多样({blank} 卵巢癌分类)。

至少80%的卵巢癌起源于上皮细胞;其中75%是浆液性囊腺癌,约10%是浸润性粘液癌。近27%的I期上皮性卵巢癌是黏液性的,但III期或IV中的比例<10%。

大约20%的卵巢癌原发于卵巢生殖细胞或性索间质细胞或者是转移性卵巢癌(最常见的是从乳房或胃肠道)。生殖细胞肿瘤多发生于30岁以下妇女。

表格
icon

卵巢癌分类

来源

类型

上皮

勃勒纳瘤

透明细胞癌

内膜样腺癌

黏液性腺癌

浆液性囊腺癌(最常见)

移行细胞癌

未分类癌

生殖细胞

绒毛膜癌

无性细胞瘤

胚胎癌

内胚窦瘤

未成熟畸胎瘤

多胚瘤

性索和间质细胞

颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤

Sertoli-Leydig细胞瘤

转移

乳腺癌

胃肠道肿瘤

卵巢癌转移

  • 直接扩散

  • 细胞剥落进入腹腔(腹腔种植)

  • 淋巴管播散到盆腔和主动脉周围

  • 血行转移至肝脏和肺,不常见

症状和体征

早期卵巢癌通常无症状;常在无意中发现实性、不规则和固定的附件肿块。盆腔和直肠阴道检查可扪及散在结节。少部分妇女因肿瘤扭转表现为严重腹痛。

晚期卵巢癌患者无特异性症状(如消化不良、腹胀、饱腹感、腹部胀气、背痛)。随后,由于肿瘤增大或腹水导致盆腔痛、贫血、恶病质及腹部肿胀。

生殖细胞肿瘤或间质肿瘤可能发生功能性症状(如,甲亢,女性化及男性化等)。

诊断

  • 超声检查(疑为早期癌)或CT或MRI(疑为晚期癌)

  • 肿瘤标志物(例如,癌抗原[CA] 125)

  • 手术分期

有下列症状时应怀疑卵巢癌

  • 有不能解释的附件肿块

  • 不能解释的腹胀

  • 大便习惯改变

  • 非故意的体重减轻

  • 不能解释的腹痛

老年妇女的卵巢肿块为癌症的可能性大。良性功能性囊肿能刺激年轻妇女发生功能性生殖细胞或间质肿瘤。

盆腔肿块合并腹水通常提示卵巢癌,但有时提示麦格综合征(良性纤维瘤合并腹水和右侧胸水)。

影像学检查

怀疑为早期卵巢癌时,首先作超声检查,以下发现提示癌:

  • 实质性成分

  • 表面乳头状突起

  • 直径>6cm

  • 形状不规则

  • 经阴道多普勒血流检查发现低血流阻力

如果怀疑为晚期肿瘤(腹水,腹胀,妇科检查发现固定的肿块),通常在手术前作CT或MRI检查以确定肿瘤的范围。

肿瘤标志物

肿瘤标志物包括人绒毛膜促性腺激素的β-亚单位(β-hCG)、LDH、甲胎蛋白、抑制素、CA125,主要应用于年轻女性,因为她们发生非上皮性肿瘤(如生殖细胞肿瘤,间质肿瘤)的风险高。在围绝经期和绝经后的妇女中,只需测定CA125,因为发生在这个年龄段的肿瘤多为上皮性肿瘤。80%的晚期卵巢癌中CA125升高,但其在子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、妊娠,肌瘤,腹膜炎或非卵巢来源腹膜癌中轻度升高。

绝经后妇女固定的囊实性盆腔肿块,尤其伴有CA125升高,提示卵巢癌。

活检

活检不常规推荐,除非患者有手术禁忌。在这种罕见情况下,可用细针穿刺肿块或腹水获得标本。

超声表现为良性的肿块无需组织学检查,6周后复查超声。良性肿瘤包括良性囊性畸胎瘤(皮样囊肿)、卵泡囊肿或子宫内膜样瘤。

分期

疑诊或确诊的卵巢癌通过手术确定分期({blank} 卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的FIGO手术分期)。

表格
icon

卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的FIGO手术分期

期别

定义

I

肿瘤局限于卵巢或输卵管

IA

肿瘤局限于单侧卵巢(包膜完整)或输卵管;卵巢或输卵管表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞*

IB

肿瘤局限于双侧卵巢(包膜完整)或输卵管;卵巢或输卵管表面无肿瘤;腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞*

IC

肿瘤局限于单侧或双侧卵巢(IA或IB),加上以下任何一项:

IC1

  • 手术导致肿瘤破裂

IC2

  • 手术前包膜已破裂或卵巢或输卵管表面有肿瘤

IC3

  • 腹水或腹腔冲洗中有恶性细胞*

II

肿瘤累及单侧或双侧卵巢或输卵管,并有盆腔内扩散或原发性腹膜癌

IIA

肿瘤蔓延和/或种植到子宫、输卵管、和/或卵巢

IIB

肿瘤蔓延到其他盆腔内组织

III

肿瘤累及单侧或双侧卵巢或输卵管或原发性腹膜癌,伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移和/或证实存在腹膜后淋巴结转移

IIIA

腹膜后淋巴结阳性,伴或不伴盆腔外的显微镜下腹膜转移

IIIA1

仅有腹膜后淋巴结阳性(细胞学或组织学证实)

IIIA1(I)

淋巴结转移最大直径≤ 10mm

IIIA1(II)

淋巴结转移最大直径>10mm

IIIA2

显微镜下盆腔外(超出骨盆边缘)腹膜受累,伴或不伴腹膜后淋巴结阳性

IIIB

肉眼盆腔外腹膜转移,病灶最大直径≤ 2 cm,伴或不伴腹膜后淋巴结转移

IIIC

肉眼盆腔外腹膜转移, 病灶最大直径>2 cm,伴或不伴腹膜后淋巴结转移(包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾,但未转移到脏器实质)

IV

远处转移,不包括腹膜转移

ⅣA

胸腔积液细胞学阳性

ⅣB

腹腔外器官实质转移(包括腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结)

†对于IC期肿瘤,了解肿瘤包膜破裂是自发的或由手术引起的和恶性细胞来自于腹水或腹腔冲洗液有助于预测预后。

*根据国际妇产科联盟(FIGO)和FIGO妇科癌症协会的分期标准。卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的分期分级。Int J Gynecol Obstet 124 (1):1-5, 2014.Copyright Elsevier (2013).(也可参考Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology:FIGO's staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Abridged republication. Journal of Gynecologic Oncology 26(2): 87–89, 2015.)

假如疑为早期卵巢癌,可采用腹腔镜或机器人辅助下腹腔镜手术分期。否则,需行经腹正中切口手术有利于暴露上腹部。所有腹膜表面、偏侧膈、盆腹腔脏器均须仔细视诊和触诊。取盆腹腔侧沟和横膈隐窝的冲洗液做细胞学检查,盆腹腔的腹膜做多点活检。早期卵巢癌需行横结肠下大网膜切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结活检。

卵巢癌根据分化程度分为1级(分化良好)至3级(分化不良)。最新的分类将上皮性卵巢癌分为低级别(G1)或高级别(G2、G3)。

筛查

卵巢癌没有筛查试验。然而,具有已知遗传风险如BRCA 突变的女性应密切随访。

虽然从大型试验数据表明CA 125特异度高(99.9%),但灵敏度中等(71%),阳性预测值低,所以CA125不建议作为无症状、中等风险的妇女的筛查试验。超声和血清CA125测定可能筛查出一些无症状卵巢癌,但是不改善结局,即便对高危群体(如携带BRCA基因突变者)也是如此。

然而,对于携带异常BRCA基因同时家族中有以下情况之一者需进行筛查:

  • 一级亲属40岁前诊断为卵巢癌

  • 仅1个一级亲属50岁之前诊断为乳腺癌或卵巢癌

  • 相同年龄段一级及二级亲属有2例卵巢癌患者

  • 相同年龄段一级或二级亲属有2例乳腺癌及1例卵巢癌患者

  • 相同年龄段一级或二级亲属中有1例乳腺癌及1例卵巢癌,而且乳腺癌在40岁之前发现,卵巢癌在50岁之前发现。

  • 相同年龄段一级或二级亲属2例乳腺癌,且2例都发生于50岁之前

  • 相同年龄段一级或二级亲属2例乳腺癌,其中1例发生于40岁之前

而且,在Ashkenazi犹太妇女中,如果家族中有1例50岁以前诊断的乳腺癌患者或1例卵巢癌患者,就应考虑筛查BRCA基因异常。

预后

治疗后五年存活率

  • Ⅰ期:85%~95%

  • Ⅱ期:70%~78%

  • Ⅲ期:40%~60%

  • Ⅳ期:15%~20%

高级别肿瘤或手术不能切除所有肉眼下累及的组织则预后差;反之,若手术后残余癌灶直径<1cm或仅有显微镜下残留(肿瘤细胞减灭术)则预后好。

Ⅲ或Ⅳ期卵巢癌复发率为70%。

治疗

  • 一般应做全子宫及双侧附件切除术

  • 肿瘤细胞减灭术

  • 术后应用铂类及紫杉醇辅助化疗

一般应做全子宫及双侧附件切除术,年轻妇女I期非上皮性或低级别单侧上皮性癌例外,通过保留未受影响的卵巢和子宫可保留生育功能。广泛转移的患者,如果具有一个或多个下列的情况不推荐手术或推迟手术:

  • 肝脏多发转移

  • 肝门淋巴结肿大

  • 肾血管水平的主动脉旁淋巴结肿大

  • 弥漫性肠系膜累及

  • 胸膜或肺实质累及

这些患者应接受新辅助化疗(如铂类加紫杉醇)手术有时可以在初始化疗后进行。

进行全子宫加双附件切除时,应尽可能切除所有肉眼下累及的组织(肿瘤细胞减灭术)。肿瘤细胞减灭术影响生存时间;瘤体减灭术后残留的病灶与生存时间成反比。肿瘤细胞减灭术

  • 完全:肿瘤细胞减灭术后没有肉眼可见的病灶

  • 理想:根据妇科肿瘤小组的定义,肿瘤细胞减灭术后最大残余病灶直径≤1cm

  • 不理想:肿瘤细胞减灭术后肿瘤结节> 1厘米

肿瘤细胞减灭术通常包括

  • 结肠下大网膜切除,有时需切除乙状结肠(通常需一期肠吻合)

  • 广泛腹膜剥离

  • 切除横膈腹膜或脾脏

预测肿瘤细胞减灭术的可行性

由于肿瘤细胞减灭术与生存率增加有关,能够预测何时进行肿瘤细胞减灭至无残留疾病是很重要的,但这样做很困难;没有统一的标准。

如果患者有下列情况,完成理想的肿瘤细胞减灭术可能性较小:

  • 一般情况差

  • 年龄>60岁

  • 美国麻醉医师协会:身体状况3或4

  • 内科合并症

  • 营养状况差

  • 腹腔以外的病灶

  • 巨块型肿瘤

  • 大肠累及

  • 转移至肾血管上方的腹膜后淋巴结,最大尺寸> 1 cm

  • 肝实质累及

  • 术前CA125> 500 U / mL

基于术前成像(例如,CT,MRI,PET / CT)结果来评估理想瘤体细胞减灭术的算法尚未可靠地重现。

剖腹手术前的诊断性腹腔镜检查可以避免患者进行不必要的剖腹手术(不理想的肿瘤细胞减灭术)。临床医生在腹腔镜检查时可行组织活检,做出明确诊断并分析活检样本。因此,不适合进行肿瘤细胞减灭术的患者可以早点进行化疗。腹腔镜检查结果显示以下情况时不太可能完成理想的肿瘤细胞减灭术:

  • 大网膜成蛋糕状

  • 广泛的腹膜或膈肌转移

  • 肠系膜回缩

  • 胃肠道浸润

  • 脾脏和/或肝脏表面转移

基于7种腹腔镜检查结果的Fagotti评分可帮助预测晚期卵巢癌患者完成理想肿瘤细胞减灭术的可能性({blank} 计算Fagotti分数以预测理想肿瘤细胞减灭术的可能性).该评分系统根据疾病是否存在于特定位置来分配分值0或2。如果患者评分≥8,理想的肿瘤细胞减灭术是不太可能的。如果得分<8,可进行肿瘤细胞减灭术。

表格
icon

计算Fagotti分数以预测理想肿瘤细胞减灭术的可能性

腹腔镜下的特征

评分

0

2

腹膜转移

侵犯有限区域(沿着结肠旁沟或盆腔腹膜)的癌灶通过腹膜切除术切除

腹膜大面积受累呈粟粒状分布时无法手术切除

横隔受累

无浸润的癌灶、大部分横隔表面无结节。

广泛浸润的癌灶,大部分横隔表面有结节

肠系膜受累

没有大的浸润结节,没有侵犯肠系膜根部(即肠段的运动不受限制)

大的浸润结节或侵犯肠系膜根部,表现为肠段运动受限

大网膜受累

沿大网膜至胃大弯未见肿瘤扩散

沿大网膜至胃大弯见肿瘤扩散。

肠道浸润

未作肠切除术,也未在肠上皮观察到粟粒性癌。

肠切除术或在肠上皮观察到粟粒性癌。

胃浸润

胃壁无明显肿瘤累及

胃壁有明显的肿瘤累及

肝转移

无表面病灶

任何表面病灶

取决于疾病是否存在于这些位置,分值为0或2。如果患者评分≥8,理想的肿瘤细胞减灭术是不太可能的。如果他们得分<8,可进行肿瘤细胞减灭术。

改编自 Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al:Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma.Am J Obstet Gynecol 199:642, e1-642.e6, 2008.doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052.

术后治疗

术后治疗取决于分期和分级({blank} 基于分期和分类的卵巢癌术后治疗)。

表格
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基于分期和分类的卵巢癌术后治疗

分期和类别

治疗

IA或IB/ G1上皮性腺癌

无术后治疗

IA或IB/G2或G3

II期

6个疗程化疗(紫杉醇和卡铂为主)

III期

6个疗程化疗*(同IA或IB/ G2或G3)

考虑腹腔内紫杉醇和顺铂治疗

IV期

放疗,不常用

生殖细胞肿瘤

II或III期间质肿瘤

通常联合化疗,常用药物博莱霉素,顺铂和依托泊苷

*腹腔内化疗(顺铂+紫杉醇)比静脉化疗获得更长的生存时间,但可能并发症更多。

即使对化疗后达到临床完全缓解(即盆腔检查阴性,CA125正常,盆腹腔CT检查阴性),仍有50%的Ⅲ期或Ⅳ期患者有残余瘤。对于持续CA125升高者,90%~95%的患者有残余瘤初次化疗(6个疗程的卡铂和紫杉醇)后临床完全缓解的患者复发率为60%~70%。

假如有效化疗后癌症复发或进展,需重新开始化疗。其他有效药物包括脂质体阿霉素、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、贝伐单抗和环磷酰胺联合贝伐单抗或吉西他滨联合顺铂。。生物靶向治疗正在研究中。

预防

携带BRCA1BRCA2基因突变,如果已完成生育,行预防性双侧附件切除术,能降低卵巢癌及乳腺癌的风险。这种方法比常规监测,患癌症的风险似乎较低。BRCA1BRCA2基因突变的患者应有妇科肿瘤医生评估。

关键点

  • 卵巢癌常发生于围绝经期和绝经后妇女。 未产、晚育、月经初潮早、绝经晚及特定基因表达增加发病风险。

  • 早期症状无特异性(如消化不良、腹胀、饱胀感、腹部胀气、背痛)。

  • 如果疑有癌症,CT,测定肿瘤标志物(如CA125),并进行手术分期。

  • 用B超检查和/或CA 125筛选无症状妇女是无用的,除非 BRCA 突变风险高。

  • 剖腹术前的诊断性腹腔镜手术可以避免患者进行不必要的剖腹手术(不理想的肿瘤细胞减灭术)。

  • 通常情况下,治疗采用全子宫加双侧输卵管卵巢切除术,肿瘤细胞减灭术和术后化疗(如卡铂和紫杉醇)。

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