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子宫内膜癌

(子宫癌)

作者:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


David M. Gershenson

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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子宫内膜癌(endometrial cancer)多为腺癌。典型症状为绝经后阴道流血。诊断依靠活检。分期为手术分期。治疗为全子宫和双侧附件切除,高危患者需要同时行盆腔和主动脉旁淋巴结清扫。对晚期癌,可用放射治疗、激素治疗或细胞毒药物治疗。

子宫内膜癌在饮食中脂肪比例高的发达国家中常见。在美国,这种癌症是女性中第四常见的恶性肿瘤,发病率为1/50。美国癌症协会估计,2017年新发病例约61380例,死亡病例约10920例。

子宫内膜癌好发于绝经后妇女。患者的平均确诊年龄为61岁。大多数病例被确诊的女性年龄50〜60岁;92%发生在> 50岁女性。

病因学

主要危险因素如下

  • 无对抗的雌激素刺激

  • 年龄>50岁

  • 肥胖

  • 糖尿病

其他危险因素包括

  • 三苯氧胺应用>5年

  • 既往盆腔放疗史

  • 乳腺癌或卵巢癌个人史或家族史

  • 家族遗传性性非息肉性结肠癌,或1级亲属患内膜癌

  • 高血压

无对抗的 雌激素刺激(循环中高 雌激素水平,无或孕激素水平低)可能与肥胖、多囊卵巢综合征、未产、绝经延迟、分泌 雌激素的肿瘤、无排卵(排卵障碍)以及无孕激素对抗的单雌激素治疗有关。

大多数子宫内膜癌是散发性突变引起的。但有约5%的患者是遗传性突变导致的子宫内膜癌;遗传性突变导致子宫内膜癌的发病年龄较早,通常比散发性癌早10~20年诊断。约半数涉及遗传的病例发生在家族史中有遗传性非息肉结肠癌综合征(HNPCC;Lynch综合征)。遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)患者发生第二种癌症(如结直肠癌、卵巢癌)的风险高。

病理学

子宫内膜癌前期病变为子宫内膜增生过长。子宫内膜癌通常分为两类。

[B]I型 [/B]肿瘤是比较常见的,通常是雌激素依赖型,通常发生在年轻,肥胖,或围绝经期妇女。这些肿瘤通常是低级别的。最常见的组织学类型为内模样癌。这些肿瘤可能会显示微卫星不稳定性,并有 PTEN, PIK3CA, KRAS, 和 CTNNBI突变.

II型 肿瘤通常是高级别的(如浆液性或透明细胞性)。多发于老年女性。约10~30%的有 p53 突变。高达10%的子宫内膜腺癌是II型。

[B]子宫内膜癌中腺癌比例达75~80%。

[B]子宫乳头状浆液性癌,透明细胞癌和癌肉瘤[/B] 被认为是更具侵袭性、高风险的组织学类型,因此与子宫外疾病发病率较高有关癌肉瘤已被重新分类为高风险的恶性上皮肿瘤。

子宫内膜癌扩散途径如下:

  • 沿宫腔表面扩散至宫颈管

  • 经肌层扩散至浆膜和腹腔

  • 经输卵管管腔扩散至卵巢、阔韧带和腹膜表面

  • 经血流远处转移

  • 经淋巴管扩散

分级越高(未化程度高)的肿瘤,深肌层浸润、主动脉旁淋巴结转移或子宫外扩散的可能性越大。

症状和体征

大多数(>90%)子宫内膜癌患者有异常子宫出血(如绝经后出血、绝经前反复子宫不规则出血)。1/3的绝经后出血的妇女患有子宫内膜癌。绝经后阴道流血之前数周或数月可能有阴道排液。

诊断

  • 子宫内膜活检

  • 手术分期

以下症状提示子宫内膜癌:

  • 绝经后阴道流血

  • 绝经前妇女子宫不规则出血

  • 绝经后妇女常规巴氏涂片发现子宫内膜细胞

  • 任何年龄妇女常规巴氏涂片发现不典型子宫内膜细胞

如果怀疑子宫内膜癌,在门诊应做子宫内膜活检,准确率>90%。异常出血的女性也建议子宫内膜取样,尤其> 40岁。假如没有明确诊断或提示癌(如复杂不典型增生),建议门诊宫腔镜下分段诊刮。或者可作经阴道超声;但组织学诊断是必需的。

一旦诊断为子宫内膜癌,治疗前评估包括血电解质、肝肾功能、CBC、胸片和心电图。

由于子宫内膜癌有时源于遗传突变,如果患者年龄<50岁或有子宫内膜癌和/或HNPCC家族史,应考虑进行遗传咨询和/或检测。

在如下情况下,盆腔和腹部CT也用做检查病人是否存在宫外或其他转移癌:

  • 体检过程中发现腹部包块或肝肿大

  • 肝功能检查异常

  • 癌症的高危病理亚型(如浆液性乳头状癌,透明细胞癌,癌肉瘤)

分期

分期基于组织分化(1级[分化良好]至3级[分化不良])和扩散程度,包括浸润深度、宫颈累及(腺体累及或间质浸润),以及子宫外转移({blank} 子宫内膜癌的FIGO分期)情况。

手术分期包括腹腔和盆腔的探查,子宫外可疑病灶的活检和切除,完全的经腹子宫切除术,具有高危因素的患者(G1或G2级加深肌层浸润,G3,高危组织学类型)同时行盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。分期手术可以通过开腹手术、腹腔镜或机器人辅助手术完成。

表格
icon

子宫内膜癌的FIGO分期

期别*,†

定义

Ⅰ期

癌局限于子宫体

ⅠA

局限于内膜或侵犯不超过一半肌层。

ⅠB

侵犯超过一半的子宫肌层

Ⅱ期

癌侵犯宫颈间质,但未扩散至子宫外

Ⅲ期

肿瘤局部和/或区域扩散

ⅢA

肿瘤累及浆膜层和/或附件(直接蔓延或转移)

ⅢB

转移或直接蔓延至阴道和/或宫旁

ⅢC

转移至盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结

IIIC1

转移至盆腔淋巴结

IIIC2

转移至腹主动脉旁淋巴结,有或无盆腔淋巴结转移

Ⅳ期

癌侵犯膀胱和/或肠黏膜,和/或远处转移

ⅣA

肿瘤侵犯膀胱和/或)肠黏膜

ⅣB

远处转移,包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移

*子宫内膜癌通常为手术分期。

对除ⅣB期以外的癌,分化程度指(G)非鳞状或非桑葚状实性生长类型所占比例:

  • G1:5%

  • G2:6–50%

  • G3:>50%

核呈明显不典型的G1和G2肿瘤,分级应提高一级。对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌核的分级更重要。有鳞化的腺癌按腺体成分的核分级来定。

*根据国际妇产科联盟(FIGO)和美国癌症协会(AJCC),AJCC分期标准。7.纽约,斯普林格,2010。

预后

高级别、广泛转移和年龄大者预后差。

平均5年生存率如下:

  • I期或Ⅱ期70%~95%

  • III期或Ⅳ期10%~60%

总体上,63%的患者治疗后无瘤生存期为5年。

治疗

  • 通常全子宫及双附件切除术

  • G1或G2伴子宫深肌层浸润(>50%)、G3、高危组织学类型,应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术

  • II期或III期行盆腔放疗加减化疗

  • IV期建议行多种模式治疗

Ⅰ期G1或G2伴肌层浸润深度< 50%,淋巴结转移的概率<2%。治疗方式为开腹、腹腔镜或机器人辅助下全子宫切除加双侧输卵管卵巢切除术。然而,对于IA或IB期子宫内膜样腺癌的年轻女性,保留卵巢通常是安全的,并建议保留生育能力。

符合以下任一情况均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术:

  • G1或G2伴深肌层浸润(> 50%)

  • G3

  • 高危组织学类型(乳头状浆液性癌,透明细胞癌,癌肉瘤)

腹主动脉旁淋巴结切除术范围是否需到达肠系膜下动脉或肾静脉是争论的焦点。

Ⅱ、Ⅲ期内膜癌需盆腔放疗和(或)化疗。Ⅲ期内膜癌的治疗需个体化,手术是一个选择;总体上手术联合放疗预后较好。除非宫旁有大块癌灶,一般需行全子宫切除加双侧输卵管卵巢切除术。

Ⅳ期患者的治疗无确定方案并且应采取个体化疗法,通常为手术、放疗、化疗的组合。有时也可考虑激素治疗。

20-25%的患者对孕激素治疗有反应。

某些细胞毒药物(尤其卡铂和紫杉醇)有效。主要用于转移或复发患者。另一种选择是阿霉素。

子宫内膜癌前哨淋巴结定位

目前正在评估前哨淋巴结(SLN)定位在子宫内膜癌中的作用。SLN定位与 宫颈癌 使用相同的示踪剂(蓝色染料,锝-99 [99Tc],吲哚菁绿[ICG])。

SLN定位可用于肿瘤局限于子宫时的分期手术。在组织学高危的癌症(乳头状浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤)中进行SLN定位应谨慎。

子宫内膜癌患者从何处注射示踪剂存在争议;但宫颈内注射染料是一种有用且有效的淋巴结识别技术。染料通常从宫颈表面(1~3mm)3点和9点位注入,深度(1~2cm)。通过这种技术,染料渗透到子宫淋巴干(在宫旁汇聚),并到达阔韧带,从而到达盆腔和腹主动脉旁淋巴结。

SLNs最常见位于

  • 髂外血管的内侧

  • 髂内血管的腹侧

  • 闭孔的上方

其次位于髂骨和/或骶前区

出现下列情况需进行盆腔淋巴结清扫术:

  • 没有定位到SLN。

  • 半侧盆腔未能定位。

  • 无论定位如何,都有可疑或增大的淋巴结。

子宫内膜增生和早期子宫内膜癌保留生育功能

复杂型子宫内膜增生和不典型增生患者进展为子宫内膜癌的风险高达50%。根据病变程度和病人有无保留生育功能的意愿,子宫内膜增生的治疗方式包括孕激素治疗或手术治疗。

如果年轻患者肿瘤G1、并未累及肌层(MRI)、希望保留生育功能,可以选择孕激素治疗。46%~80%患者在初始治疗3个月内完全缓解。3个月后应行诊刮而非内膜活检再次评估。

另外,左炔诺孕酮释放宫内节育器(IUD)越来越多地被用于治疗复杂型非典型增生或子宫内膜癌患者(G1)。

如果保守治疗无效(治疗6-9个月后子宫内膜癌仍然存在)或患者已完成生育,建议手术治疗。对于高级别子宫内膜样腺癌,子宫乳头状浆液性癌,透明细胞癌或癌肉瘤患者,保留生育功能的治疗是禁忌的。

在IA或IB期子宫内膜样腺癌的年轻女性中,保留卵巢是安全的,并推荐使用。

一般措施

由于肥胖和高血压增加子宫内膜癌的风险,并且因为有证据表明某些生活方式选择可能有助于预防子宫内膜癌,因此需告知患者运动、控制体重和适当饮食的重要性。

高危组织学类型

子宫乳头状浆液性癌,透明细胞癌和癌肉瘤(重新分类为高危恶性上皮肿瘤)被认为是组织学上侵袭性强、高危的癌症,通常已扩散到子宫外。

对于这些侵袭性强的子宫内膜肿瘤,通常推荐使用多种形式的治疗。主要治疗包括经腹子宫切除术,双侧输卵管卵巢切除术伴盆腔和腹主动脉淋巴结切除术,以及大网膜和腹膜活检。

当子宫外已经有广泛病灶时,应该进行细胞减灭术以尽可能切除肿瘤直至无残余病灶。

乳头状浆液性癌和透明细胞癌的辅助治疗取决于肿瘤分期:

  • IA期无子宫肌层浸润、切除的子宫标本中无残留病灶:观察和密切随访(可接受的方法)

  • 其他IA和IB期或II期:通常采用阴道近距离放疗加卡铂和紫杉醇全身化疗

  • 更晚期别的治疗:化疗

癌肉瘤的辅助治疗也取决于肿瘤分期:

  • IA期无子宫肌层浸润、切除的子宫标本中无残留疾病:观察和密切随访(可接受的方法)

  • 所有其他期别:通常采用异环磷酰胺加紫杉醇进行全身化疗

关键点

  • 子宫内膜癌是女性最常见的癌症之一,并且随着代谢综合征的增加,可能会变得更加普遍。

  • I型肿瘤预后更佳,常见于年轻或围绝经期妇女,是雌激素反应型,并有更良性的组织学特征。

  • 推荐有异常出血的妇女进行子宫内膜取样,尤其> 40岁。

  • 子宫内膜癌通过开腹、腹腔镜或机器人辅助进行手术分期。

  • 治疗方式为全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、淋巴清扫,有时需放疗和/或化疗。

  • 当肿瘤局限于子宫时可行前哨淋巴结定位。

  • 对于一些子宫内膜样腺癌G1或子宫内膜复杂不典型增生的患者,可行保留生育功能的治疗。

  • 对<50岁以及有子宫内膜癌和/或结肠直肠癌家族史(遗传性非息肉性结直肠癌)的患者进行遗传咨询和检测。

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