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宫颈癌

作者:

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


David M. Gershenson

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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主题资源

宫颈癌通常是由人乳头瘤病毒感染引起的鳞状细胞癌;腺癌少见。宫颈肿瘤常常无症状,早期宫颈癌首发症状常是不规则阴道出血,常为性交后出血。通过宫颈刮片巴氏试验和组织活检来诊断。分期是临床分期。治疗通常包括早期的手术切除或局部晚期的放化疗。如果已广泛转移,常单用化疗。

在美国,宫颈癌占最常见妇科恶性肿瘤的第三位,占女性常见恶性肿瘤的第八位。平均发病年龄是50岁,但也可早在20岁时就发病。2016年美国新增病例约12,990例,死亡病例约4120例。

宫颈癌由人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)16、18、31、33、35或39型感染导致的宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)转变而来。

[B]宫颈癌的高危因素包括

  • 初次性交年龄过早

  • 多个性伴侣

  • 吸烟

  • 免疫缺陷

无论性生活史如何,临床医生都应该假设妇女已经接触过HPV,因为它无处不在。

病理学

CIN分为

  • 1:轻度宫颈不典型增生

  • 2:中度宫颈不典型增生

  • 3:重度宫颈不典型增生和原位癌

CIN3不可能自行消退;若不治疗,它可能在几个月或几年内突破基底膜成为浸润癌。

有80%~85%的宫颈癌是鳞癌,其余多数是腺癌。肉瘤和小细胞神经内分泌肿瘤罕见。

浸润癌常常是通过直接蔓延进入周围组织或由淋巴转移到盆腔或腹主动脉旁淋巴结。也可经血行转移,但罕见。

如果子宫颈癌扩散到盆腔或主动脉旁淋巴结,预后更差,放射治疗的位置和大小也会受到影响。

症状和体征

早期的宫颈癌可以无症状。出现症状时,多为不规则阴道流血,常发生在性交后,但也可在两次月经间期自发出血。巨块型肿瘤更可能自发性出血、产生恶臭的阴道分泌物或盆腔痛。广泛转移的肿瘤可致尿路梗阻、背痛和因静脉或淋巴梗阻所致的腿肿。

盆腔检查可能会发现子宫颈的外生性坏死肿瘤。

诊断

  • 巴氏涂片

  • 活检

  • 通过活检,盆腔检查,胸片确定临床分期

宫颈癌可能在常规妇科检查时疑诊。有以下症状的妇女应怀疑宫颈癌:

  • 肉眼可见的宫颈病变

  • 异常巴氏涂片结果

  • 不规则阴道流血

宫颈细胞学结果报告是标准化的({blank} Bethesda宫颈细胞学分类*) [1])。若发现不典型或癌症样细胞,需作进一步评估,尤其是有高危因素的妇女。如果细胞学没有明显的癌症,常利用阴道镜(通过放大镜来检查阴道和宫颈病变)来确定需要活检的区域。阴道镜下活检联合宫颈管搔刮是常用的诊断方法。否则可作锥形活检(锥切),可用线圈环状电切(LEEP)、激光或冷刀切除锥形宫颈组织。

表格
icon

Bethesda宫颈细胞学分类*

分类

特点

评议

标本类型

常规巴氏涂片(Pap),液基细胞学或其他

检测方法要说明。

标本是否充足

满意度的评估

任何影响质量的因素(如是否存在宫颈管/移行带成分、部分隐血、炎症)需要描述。

评估不满意(拒收和未处理)

说明原因。

评估不满意,但处理和评估

说明原因。

普通分类(可选择)

没有上皮病变或肿瘤

上皮细胞异常

其他检查结果

检查结果在下文的解释中陈述或描述

阴性(非恶性)异常的描述

病原体

可能的发现包括如下:

  • 滴虫性阴道炎 (Trichomonas vaginalis)

  • 真菌形态提示念珠菌感染

  • 阴道菌群的变化提示细菌性阴道炎

  • 杆菌形态提示放线菌感染

  • 细胞形态变化与单纯疱疹病毒感染一致

  • 细胞形态变化提示巨细胞病毒感染

非瘤样发现(报告是选择性的)

可能的发现包括如下:

  • 非肿瘤细胞变异(鳞状化生,角化,输卵管化生,萎缩或妊娠相关改变)

  • 反应性细胞改变,包括炎症(淋巴细胞性宫颈炎 ),放射或IUD

  • 子宫切除术后的腺细胞

上皮细胞异常的描述

鳞状细胞

可能的发现包括如下:

  • 不能明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)

  • 不典型鳞状细胞,高级别病变不能除外(ASC-H)

  • 低级别鳞状上皮内病变包括HPV感染或轻度不典型增生(CIN1)

  • 高级别鳞状上皮内病变包括中度包括中度(CIN2)和重度不典型增生(CIN3/CIS),病变是否有浸润的特征应描述。

  • 鳞状细胞癌

腺上皮细胞

可能的发现包括如下:

  • 不典型细胞:宫颈管,子宫内膜细胞,颈管腺上皮

  • 可能为癌细胞的不典型细胞:颈管或颈管腺

  • 原位腺癌:宫颈管

  • 腺癌:宫颈管,内膜,宫外或其他非特异性部位

其他异常描述

子宫内膜细胞(妇女≥45岁)

标本是否非鳞状上皮内瘤变需说明

其他肿瘤

———

类型要特别指出。

*若用自动装置筛查需写入报告,其他试验(如HPV)及结果也应写入报告。

HPV感染的细胞学改变-以往被称为挖空细胞,挖空细胞样不典型增生和尖锐湿疣异型增生-被归为低度宫颈上皮内瘤变。

‡如果没有肿瘤形成的细胞学证据,临床医生应该在此处或在一般分类中声明上皮内瘤变或恶性肿瘤为阴性。

CIN=宫颈上皮内瘤变;CIS=原位癌;HPV=人乳头瘤状病毒;IUD=宫内节育器;NOS=没有特殊说明。

摘至 the Bethesda System 2014, National Institutes of Health

分期

宫颈癌临床分期通过活检,体格检查和胸部X线结果({blank} 子宫颈癌的FIGO临床分期)确定。在国际妇产科联合会(FIGO)分期系统中,分期不包括淋巴结状态的信息。虽然不包括在分期内,但治疗计划需要淋巴结状态,并影响放疗时区域大小和位置的确定。

若分期>ⅠB1期,腹部和盆腔CT或MRI检查可判断有无转移,尽管结果并不用于分期。PET-CT(PET / CT)更多被用于检查超越子宫颈的转移病变。若没有PET / CT、MRI或CT,当临床有指证时,膀胱镜、乙状结肠镜和静脉肾盂造影可用于分期。

表格
icon

子宫颈癌的FIGO临床分期

期别

描述

I

肿瘤局限于子宫颈

IA

镜下浸润癌,间质浸润深度 ≤5毫米,最大宽度≤7mm)*

IA1

间质浸润深度3mm,宽度7mm

IA2

间质浸润深度>3mm而5mm,宽度7mm

IB

肉眼可见病灶局限于子宫颈,或镜下病灶>IA2期

IB1

肉眼可见病灶直径≤4cm

IB2

肉眼可见病灶直径>4cm

II

病灶超越宫颈,但未达盆壁或未达阴道下1/3

IIA

病灶侵犯阴道上2/3;无明显的宫旁浸润

IIA1

肉眼可见病灶直径≤4cm

IIA2

肉眼可见病灶直径>4cm

IIB

宫旁浸润

III

累及盆壁,和/或累及阴道下1/3,和/或引起肾积水或无功能肾

IIIA

累及阴道下1/3,但未达盆壁

IIIB

累及盆壁,和/或引起肾积水或无功能肾

IV

肿瘤超出真骨盆,或累及膀胱或直肠黏膜(泡状水肿不提示IV期)

IVA

侵犯膀胱或直肠黏膜和/或超出真骨盆

IVB

肿瘤转移至远处器官(包括腹膜扩散)

*浸润的深度应从肿瘤起源的上皮(表层或腺体)的基底层开始测量。脉管累及(血管或淋巴管)不改变分期。

*根据国际妇产科联盟(FIGO)和美国癌症协会(AJCC),AJCC分期标准。7.纽约,斯普林格,2010。

分期系统的目的是建立庞大的数据库以备研究;因此这个系统采用全球统一的诊断标准。这个系统祛除了一些不在全球范围内可用的检查结果(如MRI),因为绝大多数宫颈癌发生在发展中国家。由于不能使用这些检查,宫旁累及和淋巴转移经常被漏诊,可能导致分期不足。

当影像检查提示盆腔或主动脉旁淋巴结明显增大(>2cm),提示需作手术探查尤其腹膜后探查。目的是切除增大的淋巴结,从而使放射治疗更精确、更有效。

诊断参考文献

  • 1.Nayar R, Wilbur DC:The Pap test and Bethesda 2014。Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015.

预后

鳞形细胞癌远处转移常发生在疾病晚期或复发时。5年生存率如下:

  • Ⅰ期:80%~90%

  • Ⅱ期:60%~75%

  • Ⅲ期:30%~40%

  • Ⅳ期:0~15%

约80%的复发出现在2年内。

不良预后因素包括

  • 淋巴结累及

  • 肿瘤体积大

  • 宫颈深部间质浸润

  • 宫旁浸润

  • 脉管累及

  • 非鳞状组织学

治疗

  • 如果肿瘤未转移至宫旁或更晚期可采取手术或根治性放疗

  • 肿瘤转移至宫旁或更晚期采用放疗联合化疗

  • 转移和复发则采用化疗

宫颈癌的治疗包括手术,放疗和化疗。如果需要做子宫切除但病人不能耐受手术,可采用放疗加化疗。

宫颈上皮内瘤变(CIN)和鳞状细胞癌IA1期

治疗包括

  • 锥切术或子宫切除术

宫颈癌微浸润,定义为FIGO IA1期,无淋巴管浸润,淋巴结转移风险<1%,可用LEEP,激光或冷刀进行锥切保守治疗。锥切术适用于要求保留生育能力的患者。如果患者不要求保留生育能力或者锥切后边缘阳性,建议行子宫切除术。

IA1期同时脉管浸润,建议可行宫颈锥切术(切缘阴性)加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结(SLN)绘图活检 加淋巴结切除术(淋巴结切除术)。

ⅠA2和ⅡA

对于 [B]IA2或IB1期子宫颈癌,[/B] 标准建议是

  • 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(+/-前哨淋巴结绘图活检)

根治性子宫切除术包括切除子宫(包括子宫颈)、部分主韧带和宫骶韧带、阴道上部1至2厘米和盆腔淋巴结。根治性子宫切除术可通过开腹手术或微创手术完成。同时行双侧输卵管卵巢切除术。

Querleu&Morrow分类系统描述了4种基本类型的根治性子宫切除术,其中一些亚型将保留神经和子宫颈旁淋巴结切除术考虑在内(1).

对于 [B]IB2~IIA期子宫颈癌,[/B] 最常见的方法是

  • 联合化疗和盆腔放疗

另一种治疗选择是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术,有时联合放射治疗({blank} 根治性子宫切除术后盆腔外放疗的Sedlis标准*).

IB和IIA期患者用这两种治疗方式的5年生存率是85%~90%。手术可以保留卵巢功能。由于卵巢转移在鳞状细胞癌患者(0.8%)中比在腺癌患者(5%)中较少见,所以鳞癌患者可保留卵巢,腺癌患者通常切除卵巢。

如果术中发现子宫外扩散,则不进行根治性子宫切除术,建议术后放射治疗以防止局部复发

一些要求保留生育功能的早期宫颈癌患者可采用广泛宫颈切除术。手术途径可采用经腹部或阴道,腹腔镜或机器人辅助。这种术式切除范围包括宫颈、宫颈旁组织、阴道上段2cm和盆腔淋巴结。残余宫体缝合到阴道,保留生育功能。这种术式适用于以下患者:

  • 组织学类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌

  • IA1/G2或G3伴脉管内浸润

  • IA2期

  • IB1期肿瘤直径<2cm

术前应用MRI排除宫颈上段和宫体下段累及。复发率和死亡率与根治性子宫切除术相似。如果广泛宫颈切除术后病人怀孕,需采用剖宫产分娩。广泛宫颈切除术后生育率约50%~70%,复发率约5%~10%。

ⅡB~ⅣA期

对于IIB至~IVA期子宫颈癌,标准治疗是

  • 放疗联合化疗(如顺铂)。

手术分期可用来确定是否有主动脉旁淋巴结转移以确定术后是否需要扩大放疗的范围,尤其适用于治疗前影像学提示盆腔淋巴结阳性的患者。常用腹膜后手术方式。建议采用腹腔镜腹膜后入路。

当肿瘤局限于宫颈和/或盆腔淋巴结时,标准建议是

  • 外照射治疗,然后进行近距离放疗(局部放射性植入物,通常使用铯)到宫颈

放疗可能引起急性并发症(如放射性直肠炎和膀胱炎),偶尔也会引起一些晚期并发症(如阴道狭窄,肠梗阻,直肠阴道和膀胱阴道瘘形成)。

宫颈癌放疗时常同步化疗,目的在于增加肿瘤对放疗的敏感性。

尽管ⅣA期常首选放疗,全盆腔脏器祛除术亦可以考虑(切除所有盆腔脏器)。若放疗后肿瘤残留但局限在盆腔中央,可行全盆腔脏器祛除术,治愈率达40%。步骤包括尿路吻合术,低位直肠吻合,无结肠造口或采用末端降结肠造口,大网膜关闭盆底 (J-flap),用腹直肌皮瓣进行阴道重建。

IVB期和复发癌

首选化疗,但只有15%~25%的患者有反应。

在最近的一项研究中,对复发、持续或转移的宫颈癌患者在联合化疗中加入贝伐单抗(顺铂加紫杉醇或托泊替康加紫杉醇)后,其总生存期的中位数提高3.7个月(2).

放射区以外的转移灶似乎比盆腔照射范围内的转移灶对化疗更敏感。

宫颈癌的前哨淋巴结定位活检

前哨淋巴结(SLN)定位活检作为一种潜在的工具以确定不需要盆腔淋巴结切除术的患者,从而减少这些可能产生并发症(例如,淋巴水肿,神经损伤)的手术量。

对于SLN定位,将蓝色染料或锝-99(99Tc)直接注入宫颈,通常在3点和9点钟位置。当开腹或微创手术时,可以使用称为吲哚菁绿(ICG)的染料。在手术过程中,可通过直接观察蓝色染料、通过摄像头检测ICG的荧光或通过伽马探针检测 99Tc来辨认SLNs。SLN通常位于髂外血管的内侧,腹下血管的腹侧,或闭孔的上部。

所有SLNs的超分期用于检测微转移。无论定位如何,切除任一可疑的淋巴结。如果半侧盆腔没有定位,则进行一侧特定淋巴结切除术。

前哨淋巴结定位最适用于肿瘤<2 cm。

根治性子宫切除术后的放辽标准

确定根治性子宫切除术后是否应进行盆腔放疗的标准包括以下几点({blank} 根治性子宫切除术后盆腔外放疗的Sedlis标准*):

  • 脉管浸润

  • 浸润深度

  • 肿瘤大小

表格
icon

根治性子宫切除术后盆腔外放疗的Sedlis标准*

脉管浸润

间质浸润

肿瘤大小(cm)

+

下三分之一

Any

+

中三分之一

≥ 2

+

上三分之一

≥ 5

中或下三分之一

≥ 4

*标准适用于淋巴结阴性、边缘阴性、宫旁阴性的情况。

†根据临床检查确定大小。

基于 Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A gynecologic oncology group study.Gynecol Oncol 73, 177–183, 1999.

治疗参考文献

  • 1.Querleu D, Morrow CP:Classification of radical hysterectomy.Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008.doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3.

  • 2.Tewari KS, Sill MW, Long HJ III:Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer.N Engl J MedN Engl J Med 354(8):795-808, 2006.doi: 10.1056/NEJMoa1309748.

预防

巴氏涂片

常规行宫颈巴氏涂片筛查的建议如下:

  • 21~30岁:通常每3年进行一次宫颈涂片检查(一般不推荐HPV检测)

  • 30~65岁:每3年进行一次宫颈涂片检查或者每5年进行一次宫颈涂片检查和HPV检测(对于宫颈癌高危妇女可增加检查频率)

  • 65岁以后:如果之前10年的检查结果正常,则不需要再进行检查

如果女性因癌症外的疾病行子宫切除术,并没有不正常的宫颈涂片检查结果,筛查就不需要了。(见 Cervical Cancer Screening Guidelines

HPV检测是所有巴氏检测结果判断为ASCUS(意义不明的非典型鳞状细胞)的女性患者的首选随访评估方法。如果HPV检测阴性,也应继续在规定的时间间隔进行HPV检测。如果HPV阳性,则做阴道镜检查。

HPV疫苗

预防性HPV疫苗包括

  • 二价疫苗:针对16、18亚型(导致大多数宫颈癌)

  • 四价疫苗:针对16、18、6、11亚型

  • 九价疫苗:可针对与四价疫苗相同的亚型,同时还针对31、33、45、52、58亚型(导致15%的宫颈癌)

6和11亚型导致> 90%的可见生殖器疣。

疫苗旨在预防宫颈癌而非治疗。对于年龄≥15岁的患者,6个月内(0,1~2,6个月)给予三次剂量。对于<15岁的患者,两次剂量相隔6到12个月。该疫苗被推荐用于男孩和女孩,最好是在他们性生活活跃之前。标准的建议是从11岁到12岁开始为男孩和女孩接种疫苗,但可以从9岁开始接种。

关键点

  • 如果女性有异常子宫颈涂片检查结果,可见宫颈病变,或异常、尤其是性交后阴道出血,应考虑宫颈癌。

  • 做活检以明确诊断。

  • 通过活检、盆腔检查、胸部X光确定宫颈癌临床分期,如果分期> IB1,采用PET / CT、MRI或CT检查以除外转移。

  • 治疗方法是:早期癌(IA~1B1)采用手术切除,局部晚期癌(1B2~IVA)采用放疗加化疗,转移性癌采用化疗。

  • 通过定期做子宫颈涂片和HPV筛查所有女性。

  • 推荐为女孩和男孩接种HPV疫苗。

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