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产科患者的评估

作者:

Haywood L. Brown

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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理想情况下,有计划怀孕的妇女在受孕前应该向医生咨询怀孕的风险和减小风险的方法。作为孕前保健的一部分,初级保健医师应建议育龄期女性服用含有400-800微克叶酸(0.4-0.8毫克)的维生素一天一次。叶酸降低神经管缺陷的风险。对有过胎儿或者新生儿神经管缺损的不良生育史的女性而言,则建议每天的口服计量为4000mcg(4mg)。受孕前后服用叶酸还可降低其他出生缺陷风险(1)。

一旦怀孕,孕妇需要常规的产前检查帮助确保孕妇和胎儿的健康。同时也需要观察一些妊娠相关疾病的症状和体征。与怀孕有关的常见症状包括

对于特定的产科疾病, {blank} 异常妊娠;对于孕妇的非产科疾病, {blank} 妊娠合并症.

常规产前检查于孕6到8周开始。

后续随访 应该为

  • 28周前约4周一次

  • 28到36周2周一次

  • 此后每周直至生产

如果妊娠结局不佳的风险很高,或者风险很低,相应增减产前检查。

产前护理包括

  • 筛查疾病

  • 采取措施减少胎儿和孕妇的风险。

  • 会诊

参考文献

病史

开始产前检查时,需要记录一份完整的病史,包括

  • 既往和目前的疾病

  • 用药情况(治疗用的,社会的,和非法的)

  • 发生妊娠并发症的危险因素({blank} 妊娠期并发症的危险因素

  • 生育史,以及既往妊娠的结局,包括孕妇和胎儿的并发症(例如妊娠糖尿病,子痫前期,先天畸形,死产)

家族史应该包括所有家族成员的慢性疾病以发现可能的遗传性疾病({blank} 遗传学评估)。

在以后的产前检查中,询问应着重于暂时的发展情况,尤其是阴道流血,或者阴道排液,头痛,视力改变,脸部或手指的水肿,以及胎儿活动频率或强度的改变。

孕次和产次

孕次是指明确妊娠的次数;怀孕妇女称为孕妇。产次指20周以后分娩的次数。多胎妊娠无论是孕次还是产次都记为一次。流产次是指无论什么原因(例如自发性的,治疗性的,或选择性流产;异位妊娠)孕20周以前结束妊娠(流产)的次数。产次加上流产次等于孕次。

经产状况通常以4个数字记录:

  • 足月分娩的次数(37周以后)

  • 早产的次数(>20周并且<37周)

  • 流产的次数

  • 现存活儿的个数

这样如果一个孕妇曾经有过一次足月分娩,一次双胎妊娠于32周分娩,并且流产2次,应记为孕5,1-1-2-3。

体格检查

首先进行全面的体格检查,包括血压、身高和体重。BMI应计算和记录。每次产前检查均应测量血压和体重。

第一次产前检查时,应进行阴道镜检查和盆腔双合诊检查的原因如下:

  • 观察有无病变或分泌物

  • 记录宫颈颜色和硬度

  • 宫颈采样检查

还有胎儿心率和孕晚期的胎儿产式的估计({blank} Leopold手法)。

盆腔容量临床双合诊检查时可以用中指进行估计。如果从耻骨联合下缘至骶岬的距离>11.5cm,盆腔入口几乎肯定是充分的。正常情况下坐骨棘之间的距离9cm,骶棘韧带的长度为4到5cm,耻骨弓90°

接下来的产前检查中,血压和体重的随访是非常重要的。产科检查主要是子宫大小、宫底高度(离耻骨联合上方的距离cm),胎儿心率和活动,以及孕妇的饮食,体重的增加,和一般状况。除非有阴道分泌物或流血、漏液或疼痛,一般不进行阴道扩张器检查和双合诊检查。

辅助检查

实验室检查

产前评估 涉及尿液测试和血液测试。初次检查时需全面化验;一些项目在以后的随访中需要反复检查({blank} 产前检查的常规项目)。

表格
icon

产前检查的常规项目

型别

初次检查

随访检查

体格检查

测身高

测体重和血压

X

甲状腺、心脏、肺、乳房、腹部、四肢和眼底

脚踝有无水肿

X

全面的盆腔检查

骨盆测量

子宫大小和胎方位a

X

胎心音a

X

血液检查b

CBCc

血型和Rh0(D)抗体水平d

人类免疫缺陷病毒(HIV)

风疹和水痘免疫力e

梅毒血清学检查

宫颈检查

宫颈淋球菌和衣原体培养f

宫颈涂片(Pap)

尿液检查

尿培养

尿蛋白和尿糖定量

X

其他

TB筛选(如果有高危因素)

基因筛选,其中包括孕早期非整倍体筛查

盆腔超声检查g

a在妊娠不同阶段检查时不一定能查清某个问题

b糖尿病筛查只做一次—常规在孕24-28周,有高危因素的提早进行

cHct在孕晚期重复

dRh阴性的妇女孕26-28周时复查Rh抗体水平

e风疹和水痘效价测定,除非妇女已接种疫苗或有过记载既往感染,从而证实免疫力。

高危女性36周再次宫颈淋球菌和衣原体培养f

g孕中期盆腔超声检查较为理想,16到20周之间;并非每个参检者都常规进行

X=随访时应重复检查

若孕妇血型Rh阴性,她可能有产生Rh0(D)抗体的风险,如果父亲Rh阳性血,胎儿可能有胎儿成红细胞增多症的风险。孕妇应于初次孕检时检测Rh0(D)抗体水平然后在26到28周复查。那时,可给予Rh阴性血的孕妇预防剂量的Rh0(D)免疫球蛋白。为防止孕妇Rh抗体滴度的升高可能需要采取一些措施([XRef])。

孕妇通常于孕24至28周时常规接受妊娠期糖尿病的糖耐量筛查,使用50g糖粉测1h糖耐量。如果孕妇有妊娠期糖尿病的显著高危因素,她们将在孕早期接受筛选。这些危险因素包括

  • 妊娠期糖尿病或巨大新生儿(既往妊娠胎儿出生体重>4500克)

  • 不明原因胎儿流产

  • 一级亲属糖尿病家族史

  • 持续糖尿史

  • 体重指数(BMI)>30kg/m2

  • Polycystic多囊卵巢综合征 胰岛素 抵抗

如果孕早期的检查是正常的,50-g试验应在24-28周再次检查,如果出现异常,再做3小时检查。两个测试结果异常证实妊娠糖尿病的诊断。

有非整倍体高风险的妇女(例如那些> 35岁,育有唐氏综合征患儿者)应该接受 孕妇血清无细胞DNA筛查.

在一些孕妇中,进行血液检查以筛查甲状腺疾病(测量促甲状腺激素[TSH])。这些女性可能包括

  • 有症状

  • 来自中度至严重碘不足的地区

  • 具有甲状腺疾病家族史或个人史

  • 患1型糖尿病

  • 有不孕、早产或流产史

  • 头颈部放疗史

  • 病态肥胖(BMI> 40 kg / m2)

  • > 30岁

超声检查

大多数产科医师建议整个孕期至少接受一次超声检查,理想的时间在16到20周之间,这时候预产期(EDD)仍然可以相当准确地估算,而且胎盘位置和胎儿解剖结构也能分辨。孕龄的估计是根据胎儿头围、双顶径、腹围和股骨长的测量结果。孕早期测定胎儿头臀径估算EDD特别准确:孕周<12周时误差不超过5天,12到15周时误差不超过7天。孕晚期的超声检查估计EDD误差在2到3周之内。

超声检查的特殊指征包括

  • 孕早期了解有无异常(如,非创伤性母体筛查结果异常)

  • 染色体异常(如唐氏综合征)的风险评估,包括颈项半透明度测量

  • 需要胎儿解剖结构的详细评估(通常在约16至20周),如果先天性心脏缺陷的风险很高(例如,有1型糖尿病或生过先天性心脏病孩子的妇女),可能需在20周做胎儿超声心动图

  • 发现多胎妊娠,葡萄胎,羊水过多,前置胎盘或异位妊娠

  • 明确胎盘位置,胎儿方位和大小,以及子宫大小和孕周是否相符(太小或者太大)

超声也可用于进行绒膜绒毛采样、羊膜穿刺术、胎儿输血穿刺进针时的引导。高分辨率超声可以最大限度地使胎儿畸形检测技术的敏感性提高。

如果孕早期有需要超声检查的情况(例如评估疼痛、出血、或继续妊娠的可能),阴道内超声探头的应用使诊断结果更为准确;宫内妊娠的证据(妊娠囊或胎儿极)最早在孕4到5周可见,至孕7到8周时>95%可见。如果有实时超声,孕5到6周时还可以直接观察胎儿活动和心脏搏动。

其他影像学检查

传统的X线检查会引起自然流产或者先天畸形,尤其在孕早期。如果子宫部位受到遮蔽保护,四肢或者颈部、头部、胸部的每一次X线检查则风险很小(大约1/1 000 000)。腹部、盆腔或者低背部的X线检查风险较高。因此,所有生育年龄的妇女应尽可能行放射性较低(例如超声检查)的成像检查,如果需要X线检查,子宫部位应该受到保护(因为有怀孕的可能)。

如果诊疗上需要,则不应该因为妊娠而推迟X线或其他成像检查。但选择性的X线检查应该推迟到妊娠结束以后。

治疗

检查中发现了情况需要处理。

为孕妇提供锻炼和饮食建议,并建议其遵循美国医学研究所基于孕前体重指数(BMI-{blank} 妊娠期体重增加指南*)制定的增重指南。需要营养补充剂

向孕妇详细解释应该避免什么,需要什么,以及何时需要进一步检查。鼓励夫妇参加分娩培训班。

表格
icon

妊娠期体重增加指南*

孕前体重类别

BMI

总重量增加

中孕期和晚孕期的体重增加

体重不足

< 18.5

12.5-18kg(28-40磅)

0.4kg/周(1磅/周)

正常体重

18.5–24.9

11.5-16kg(25-35磅)

0.4kg/周(1磅/周)

超重(0.5-0.7)

25~29.9

6.8-11.3kg(15-25磅)

0.27kg/周(0.6磅/周)

肥胖(包括所有级别)

≥ 30.0

5-9kg(11-20磅)

0.23kg/周(0.5磅/周)

*体重增加的建议是基于孕前BMI。

对于怀有双胞胎的女性,暂时建议总体增重如下:

  • 正常体重:16.8-24.5kg(37-54磅)

  • 超重:14.1-22.7kg(31-50磅)

  • 肥胖女性:11.5-19.1kg(25-42磅)

假设孕早期体重增加0.5-2kg(1.1-4.4磅)。

BMI =体重指数(kg/m2)

改编自 Institute of Medicine:Report Brief: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.2009.Accessed 9/16.

饮食和营养补充

为保证胎儿有足够的营养,大多数孕妇每天还需要额外250kcal的能量;多数卡路里应从蛋白质获取。如果孕妇体重增加过多(孕早期>1.4kg/月)或不足(<0.9kg/月),必须调整饮食。孕期即使是病态肥胖者也不建议节食。

大多数孕妇需要每天口服补充铁剂,硫酸亚铁300mg或者更容易耐受的葡萄糖酸铁450mg。贫血者需要一天口服两次铁剂。

所有的孕妇孕期还需要口服包含400mcg(0.4mg)叶酸的维生素,每天一次;叶酸可以降低神经管缺损的风险。如果有过胎儿或者新生儿神经管缺损的不良生育史,则建议每天的口服计量为4000mcg(4mg)。

运动

孕妇可以保持适当的体育活动和锻炼,但应当避免腹部受伤。

除非有阴道流血、疼痛、羊水渗漏、子宫收缩,孕期可以过性生活。

旅行

孕期旅行最安全的时间段是孕14周至28周之间,孕期任何时间去旅行都没有绝对禁忌证。无论孕龄和何种交通工具,都应该系好安全带。

孕36周前乘飞机都是安全的。这个限制的主要原因是临产和在一个陌生环境生产风险。

在任何一种旅行,孕妇应伸展和定期活动自己的腿和脚踝,防止静脉瘀血和血栓形成的可能性。例如,在长途飞行中,她们应每2-3小时活动或伸展一次。在一些情况下,对于长途旅行临床医生可以推荐预防血栓。

免疫

孕期不应该接受麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘疫苗的接种。如果有指征,可以安全接种乙肝疫苗,在流感季节强烈建议孕妇和产妇接种流感疫苗。建议在妊娠或产后27~36周进行白喉,破伤风和百日咳(Tdap)的加强免疫,即使妇女已经完全接种过疫苗。

由于Rh阴性血型的孕妇有产生Rh0(D)抗体的风险,在任一下列情况下,应给予她们Rh0(D)免疫球蛋白300mcg IM:

  • 有过任何显著阴道出血或胎盘出血或分离(胎盘早剥)的其他迹象

  • 自然或治疗性流产后

  • 羊膜穿刺术或绒毛取样后

  • 在28周预防

  • 如果新生儿为Rh0(D)阳性血型,分娩后

可避免的危险因素

孕妇不应喝酒吸烟并且避免吸二手烟。高风险人群应避免以下情况:

  • 暴露于化学物质或油漆气雾中

  • 直接处理猫砂(致弓形虫病风险)

  • 长时间的高温(如在热水浴缸或桑拿浴室中)

  • 接触活动性病毒感染者(如风疹、细小病毒感染[第五种疾病]、水痘)

有药物滥用问题的孕妇应被看作是高危孕妇接受专家的监护。应筛查家庭暴力 和抑郁症。

不主张服用无用药指征的药物和维生素({blank} 孕期用药)。

需要就医的表现

建议有异常的头痛、视物模糊、盆腔疼痛或痉挛、阴道流血、胎膜早破、手或面部明显水肿、尿量少、任何长时间的不适或者感染、或者持续存在产兆的妇女及时就医。

有急产史的经产妇一旦发生临产的表现立刻通知医师。

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