默沙东 诊疗手册

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全面妇科评估

作者:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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大多数妇女都需要完整的病史、体格检查以及妇科检查,寻求全面预防保健的妇女更是如此。

在评估诸如 盆腔疼痛阴道出血阴道排液之类的问题时,有必要做妇科检查。妇女需要定期做妇科检查,可由妇科医生、内科医生或家庭医生来完成,建议年龄>18岁的女性或有性生活的女性每年做一次妇科检查。产科检查 集中在与妊娠有关的问题上。

许多妇女希望由妇科医生提供一般保健服务和妇科保健服务。广义的医疗服务可能包括一般健康咨询和以下常规筛查:

病史

妇科病史包括促使病人就诊的原因(主诉、现病史)、月经史、产科史、性生活史以及妇科症状、疾病和治疗史。

目前的症状通过以下特定的开放性问题来获得:

  • 盆腔痛(部位、持续时间、特征、程度、激发和缓解因素)

  • 异常阴道出血(出血量、持续时间、与月经周期的关系)

  • 阴道排液(颜色、气味、黏稠程度)、刺痛、或两者均有

生育年龄的病人还要询问与妊娠有关的症状(如晨吐、乳房触痛、月经推迟)。

月经史包括以下内容:

  • 初潮的年龄

  • 经期持续时间

  • 月经间隔时间及规律性

  • 末次月经(LMP)时间

  • 前次月经时间(PMP)

  • 出血的颜色及出血量

  • 月经期的任何症状(如腹部绞痛、腹泻)

通常月经血为红色或暗红色,持续时间5(±2)天,月经周期为21~35天,平均失血量为30mL(范围为13~80mL),月经第2天出血最多。浸透的月经垫或月经棉塞所吸的血有5~15mL。绞痛通常发生在月经前和月经的第1天。无痛、量少和色深的阴道出血,时间异常短或长,或者间隔时间不规则,这提示 没有排卵 (无排卵)。

产科史{包括所有妊娠、前次异位妊娠或葡萄胎的发生时间和结局。

性生活史通过非常专业、同时没有偏见的方式获取如下信息:

  • 性生活频率

  • 性伙伴人数及性别

  • 避孕情况

  • 不安全性交

  • 性生活效果(如愉悦、性高潮、性交痛)

既往妇科病史包括以前的妇科症状(如疼痛)、体征(如阴道出血、排液)、已知的诊断和各种检查结果。

应该常规筛查 家庭暴力。方法包括问卷调查表和有医护人员发起的直接访谈。在不承认遭受虐待的病人中,提示曾经遭受虐待的信息包括如下:

  • 受伤原因解释不一致

  • 不积极寻求治疗

  • 异常躯体主述

  • 精神症状

  • 经常看急诊

  • 头部或颈部受伤

  • 曾经分娩过低出生体重儿等

体格检查

检查者应该向病人说明检查项目,包括乳房 、腹部和盆腔。

盆腔检查时,病人仰卧在检查床上,两腿放在脚镫上,通常用大单盖住病人。通常需要一个人在旁边陪伴,尤其是检查者为男性时,陪伴者也可以提供一些帮助。

盆腔检查包括:

  • 外阴检查

  • 窥器检查

  • 双合诊

  • 直肠指检(有时)

盆腔检查的适应症在于

  • 有症状的患者(如盆腔疼痛患者)

  • 有特定适应症的无症状患者(例如需要宫颈癌筛查者)

一些专家建议,如果患者年龄<21岁,只有存在医学指征时才行盆腔检查;如果患者年龄≥21岁,则需每年进行盆腔检查。但是,没有证据支持或驳斥对无症状,低风险患者进行盆腔检查。因此,对于这些患者,应该在保健医生和患者讨论之后做出决定,认为这些检查应该多久进行一次。

外阴检查

检查会阴和阴毛,以了解有无病变、毛囊炎和阴虱。检查会阴部,以了解有无红肿、抓痕、异常色素沉着和病变(如溃疡、脓疱、结节、疣和肿瘤)。应当注意先天性畸形或女性生殖道残缺导致的器质性疾病。阴道开口 < 3cm可能表明阴道扣锁,一种恶劣的 切割生殖器的做法.

接下来检查阴道口,用拇指和示指触摸了解有无巴氏腺囊肿或脓肿。检查到阴唇时请病人配合用力,检查者检查阴道口了解有无盆腔松弛的体征:前壁膨出(提示有 膀胱脱垂)、后壁膨出(提示有直肠脱垂)以及宫颈位置朝阴道口方向移动(提示 子宫脱垂)。

窥器检查

在使用窥器检查前,先让患者放松大腿和臀部并做深呼吸。

有时需要用暖热温暖窥器,在放置前应该让窥器湿化或者涂抹润滑剂,尤其是阴道干燥时。如果打算做宫颈 巴氏涂片检查或宫颈分泌物培养,应该用温水擦窥器。传统的做法是不用润滑油,但现代有水性润滑剂,可以增加患者舒适度。

将戴指套的手指插入阴道以确定宫颈位置。然后,通过将两个手指按压在阴道后壁(会阴体)上,使窥器几乎在竖直平面中(在大约1点和7点钟处)插入,同时扩张阴道。窥器完全放入阴道后,再旋转窥器,使窥器柄朝下,接着打开窥器,后退窥器以便暴露宫颈。

看到宫颈后,应该调整窥器的位置使后叶比宫颈深(在后穹窿),轻轻抬高前叶使它置入宫颈前方(在前穹窿)。检查者打开窥器前叶时应操作缓慢轻柔,避免刺痛阴唇和会阴。

通常情况,宫颈呈粉红色、发亮,没有分泌物。

用刷子和塑料刮铲从宫颈管和宫颈外口提取组织做巴氏检查,或用宫颈取样器从宫颈管和移行带同时刮取细胞送检;用液基漂洗刷子和塑料刮铲后产生的细胞悬液将用来寻找癌细胞和人乳头瘤状病毒。自宫颈管采集用于检测性传播疾病(STDs)的标本。取窥器时,注意不要让窥器的叶夹住阴唇。

双合诊

在做双合诊检查之前,先让病人大腿和臀部放松并做深呼吸。

把优势手的示指和中指经阴道放在宫颈的正下方。另外一只手放在耻骨联合上轻轻地下压,以确定子宫的大小、位置和质地,如果有可能地话也应确定卵巢的大小、位置和质地。

正常子宫大小约为6cm×4cm,呈不同程度的前倾位。也可能向后倾斜(后倾)一定的角度。子宫也有一定角度的向前(前屈)或向后(后屈)。子宫活动且光滑,不规则提示有子宫肌瘤(平滑肌瘤)。

年轻妇女的正常卵巢大小约为2cm×3cm,绝经后妇女的卵巢摸不到。摸卵巢时有轻度恶心和压痛属于正常。

当轻轻地把宫颈从一边推到另一边时,如果有严重的压痛(宫颈举痛)就说明有盆腔炎。

直肠检查

做完双合诊后,检查者把中指放在直肠里,示指放在阴道里,触摸直肠阴道隔。

儿童

应根据儿童性心理发育情况对检查做调整,检查通常仅限于检查外阴。年幼的孩子可以坐在妈妈的大腿上检查。年长的孩子检查时可采取膝胸位或屈膝侧卧位。可以收集阴道分泌物做检查和培养。

有时可以用一根细导管连接装有生理盐水的注射器,可以收集阴道冲洗液。如果需要做宫颈检查,就要用带光导纤维的阴道镜、膀胱镜或可弯曲的宫腔镜连接盐水可用于灌洗。

儿童的盆腔包块可以在触摸腹部时扪及。

青少年

对于没有性生活的青少年,检查方式类似于儿童。

有专家建议,只有在有医学指征的情况下(例如,如果患者有持续的,有症状的阴道分泌物),对<21岁的患者才进行盆腔检查。

所有性生活活跃的女性,以及性生活不再活跃,但有性传播疾病史的女性,应每年常规行盆腔检查。但临床医生往往可以采用尿液样本或阴道拭子来筛查STD,从而避免阴道窥器检查。

性生活活跃的女孩也应每年筛查 衣原体感染淋病.

评估青春期状况。

看诊期间,有关信息 避孕 应酌情提供,并就推荐使用人乳头瘤病毒(HPV)疫苗 的话题进行讨论。临床医生应该给女孩们留出时间让她们私下谈论个人关心的问题(如避孕、安全性行为、月经问题)

检查

有症状时做才做检查。

妊娠试验

大多数有妇科症状的育龄期妇女需要做 妊娠试验

尿液检测人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)具有很高的特异性和灵敏度;受孕1周内就可以呈阳性。血清检测是特异性的,甚至更敏感。

宫颈癌的筛查

宫颈癌的筛查手段包括

  • 巴氏涂片

  • 人乳头状瘤病毒病毒(HPV)检测

宫颈癌相关症状时做巴氏涂片以获得宫颈细胞标本,该样本也可用于检测人乳头瘤状病毒感染。大多数妇女定期做巴氏涂片。参见Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women针对均危风险的宫颈癌筛查指南。

对于大多数女性来说,筛查的频率主要取决于女性的年龄和前次的检测结果:

  • 21岁~30岁:通常每3年进行一次宫颈涂片检查(一般不推荐HPV检测)

  • 年龄在30至65岁之间:每3年进行一次宫颈涂片检查或者每5年进行一次宫颈涂片检查联合HPV检测(更常见于宫颈癌高危妇女)

  • 65岁以后:如果前10年的检测结果正常,则不要再进行检测

如果女性有新的性伴侣,应该恢复巴氏检查;如果她有几个性伴侣,也应该继续筛查。

对于有某些适应症的女性(例如感染HIV的女性),可能需要更频繁的筛查,筛查可能会在更年轻的时候开始。

显微镜检查阴道分泌物

该检查对确定 阴道感染 的原因(如滴虫病、细菌性阴道病和酵母菌感染)有帮助。

微生物学检查

如果病人有症状或危险因素,也可以用培养或分子检测方法(如PCR)分析标本以寻找某种性传播疾病(STD)病原体(如淋病奈瑟氏菌, 沙眼衣原体)。在某些情况下,通常总是做这些分析。还可以通过泌尿生殖道,包括宫颈管(在做巴氏涂片时提取)以及液提取样本。(也见 Screening for gonorrhea 美国预防服务专责小组实践指南淋病筛查和 Screening for chlamydial infection美国预防服务专责小组实践指南衣原体感染筛查.)

宫颈黏液检查

受过训练的检查者所做的宫颈黏液标本检查可以提供与月经周期和激素状况有关的信息,这些信息可能对评价不育和排卵时间有帮助。

标本放在玻片上晾干,然后在显微镜下评估结晶程度(蕨样),结晶程度反映了循环 雌激素水平。排卵前宫颈黏液清,量多,有大量蕨样结晶,其原因是 雌激素 水平高。排卵后宫颈黏液变得稠厚,蕨样结晶几乎没有。

影像学检查

怀疑有包块或其他病变时需要做超声检查,超声检查可以在门诊做,可以联合使用经阴道探头与腹部探头。

MRI有很高的特异性,但是价格太贵。

通常不需要CT,因为它不够精确,有严重的放射暴露,以及通常需要不透射线的造影剂。

腹腔镜检查

该手术操作能发现影像学检查不能发现的太小的结构性异常和内脏表面的异常(如子宫内膜异位症、炎症、疤痕)。它也可用于组织取样活检。

后穹窿穿刺

现在很少做的后穹隆穿刺,是用针穿刺阴道后穹隆以获取后陷凹(位于子宫的后方)的液体做培养,或者获取异位妊娠破裂或卵巢囊肿破裂引起的积血。

子宫内膜吸出术

如果妇女>35岁且有无法解释的阴道出血就做内膜吸出术。细的、可弯曲的塑料套管经宫颈放到宫腔底部,通常不需要扩宫颈。可以用该装置吸内膜,此时应360度上下翻转移动数次,目的是获取宫腔不同部位的标本。有时需要用宫颈抓钳固定子宫。

其他检查

在评估不孕因素或发现可疑异常时,可能需要测定下丘脑-垂体激素和卵巢激素。

其他检测项目可以针对特定的临床适应证开展。这些检测项目包括:

  • 阴道镜: 通过放大镜来检查阴道与宫颈情况(例如,确定需要活检的区域。

  • 宫颈管诊刮术:插入刮匙从宫颈管深处获取组织(如,阴道镜直视下刮取活检诊断宫颈癌)

  • 扩张和刮宫术(D&C):用窥器扩张阴道壁并插入刮匙,通过刮擦或舀挖从子宫内膜或子宫内容物中去除组织(如,治疗不完全性流产)

  • 子宫输卵管造影:宫内注射造影剂后子宫和输卵管透视成像(如去除盆腔和宫内病变,以免影响受精或着床或引起痛经)。

  • 宫腔镜:通过阴道和子宫颈插入一根细的观察管(宫腔镜)到子宫(用于查看宫腔内部并识别异常和/或使用经腹腔镜的器械进行一些外科手术)

  • 环形电切除术(LEEP):使用一根细导线环通过传导电流切除组织(如,用于活检或治疗)

  • 超声子宫造影(生理盐水输注超声检查):超声检查时通过宫颈向子宫内注射等渗液体(如检测和评估小的子宫内膜息肉,其他子宫异常和输卵管病变)

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