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子痫前期和子痫

作者:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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子痫前期(preeclampsia)指妊娠20周后新发的高血压和蛋白尿。子痫(eclampsia)指子痫前期患者出现无法解释的全身抽搐。子痫前期的诊断依据临表和尿蛋白测定。治疗常为硫酸镁静滴以及足月终止妊娠。

子痫前期的孕期发生率3%~7%。子痫前期和子痫在孕20周以后发生;高达25%的病例发生于产后,多为产后4天内,但有时可迟至产后6周。

未治疗的子痫前期通常在一段时间内较为稳定,然后突然进展为子痫,在子痫前期患者中其发生率为1/200。未治疗的子痫常为致死性的。

病因学

先兆子痫的病因尚不清楚。

然而,包括以下 [B]危险因素 [/B]:

病理生理

子痫前期和子痫的病理生理学仍不清楚。可能的因素包括子宫胎盘螺旋动脉发育不良(可降低晚期妊娠时子宫胎盘血流量)、13号染色体先天异常、免疫异常、胎盘缺血或梗死。自由基导致的细胞膜脂质过氧化可能参与导致子痫前期的发生。

并发症

可导致胎儿生长受限甚至死胎死产。弥漫或多灶性血管痉挛可造成母体缺血,最终造成多器官损伤,尤其是大脑、肾脏和肝脏。造成血管痉挛的因素包括前列环素减少(一种内皮来源的血管扩张因子),内皮素增加(一种内皮来源的血管收缩因子),以及可溶性Flt-1增加(一种循环中的血管内皮生长因子受体)。子痫前期是妊娠以及再次妊娠发生胎盘早剥的高危因素,可能是因为与这两者均与子宫胎盘功能不全有关。

凝血系统被激活(可能是继发于内皮细胞功能失调),可导致血小板被激活。约10-20%重度子痫前期或子痫的孕妇可发生HELLP综合征(溶血,肝酶升高,血小板减少);这两种人群中HELLP的发生率是所有孕妇中发生率的100倍(1-2/1000)。大多数HELLP的孕妇表现为高血压和蛋白尿,但部分患者可血压正常,尿蛋白阴性。

症状和体征

子痫前期可能没有症状,也可导致水肿或体重增加过快。非低垂部位水肿,如面部或手部水肿(比如可体现为患者的手指带不下原来的戒指)比低垂部位水肿更具特异性。

反射亢进可能提示神经肌肉的易激惹性增强,这可进展为抽搐(子痫)。

瘀点的出现可能是凝血异常的症状。

经验与提示

  • 检查双手肿胀情况(例如,戒指不再适合)或颜面肿胀,以及反射亢进,这些可能是子痫前期较为特异性的一些症状。

重度子痫前期可能造成器官损伤;这些特征可能包括

  • 剧烈头痛

  • 视力障碍

  • 意识模糊

  • 上腹或右上腹痛(反映肝脏缺血或包膜扩张)

  • 恶心和/或呕吐

  • 呼吸困难(反映肺水肿、急性呼吸窘迫综合征[ARDS],或继发于后负荷增加的心功能不全)

  • 中风(很少)

  • 少尿(反映血浆容量减少或缺血性急性肾小管坏死)

诊断

  • 新发高血压(BP>140/90mmHg)以及新发生的无法解释的蛋白尿(孕20周后>300mg/24h,或尿蛋白/肌酐比值≥0.3)

通过临床症状或出现高血压诊断子痫前期,高血压定义为收缩压>140mmHg,舒张压>90mmHg,或两者同时存在。除非紧急情况,应相隔 > 4小时, > 2次测量记录高血压。行24小时尿蛋白定量测定。

> 300毫克/ 24小时定义为蛋白尿。另外,蛋白尿诊断基于:尿蛋白/肌酐比值≥0.3或定性测试1+;定性测试仅用于其他定量方法不可用时。不太精确的测试结果提示无尿蛋白(如,尿试纸测试,常规尿检),并不能排除先兆子痫。

无蛋白尿的孕妇,若新发生血压升高及以下任何的新发情况,仍可诊断为子痫前期:

  • 血小板减少<100,000/μL

  • 肾功能不全(血肌酐> 1.1mg/dL或血肌酐是无肾脏疾病妇女的两倍)

  • 肝功能受损(转氨酶>2倍正常值)

  • 肺水肿

  • 脑或视觉症状

以下几点帮助鉴别妊娠期高血压疾病:

  • 慢性高血压是指妊娠前已存在的高血压,表现为孕<20周出现,或持续至产后>6周(通常>12周)(即使首次发现高血压是在孕>20周)。慢性高血压可能因早孕期生理性血压降低而被掩盖。

  • 妊娠期高血压指不伴蛋白尿和其他子痫前期症状体征的高血压;孕>20周首次发生(孕前无高血压),产后12周(常为6周)内恢复。

  • [B]子痫前期[/B]是指孕20周后新发高血压(BP>140/90mmHg)及新发无法解释的蛋白尿(>300mg/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3)或符合其他情况(如上述)

  • [B]慢性高血压合并子痫前期[/B]是指高血压妇女妊娠20周后,新发生无法解释的蛋白尿或蛋白尿加重,或罹患高血压和蛋白尿的女性,在妊娠20周后,出现血压升高,或其他提示重度子痫前期的症状进展。

进一步评估

若诊断为子痫前期,进一步检查包括尿常规,CBC,血小板计数,尿酸,肝功,血电解质,血尿素氮,肌酐以及肌酐清除率。胎儿评估采用无应激试验 或生物物理评分(包括羊水量的评估),并且估计胎儿体重。

若出现外周血细胞涂片异常表现(如裂红细胞,头盔状红细胞),肝酶升高和血小板计数降低,应诊断HELLP综合征

重度子痫前期与轻度的区别有以下一项或几项:

  • 中枢神经系统功能失常(如视力模糊,视野缺损,精神状态不稳定,对乙酰氨基酚无法缓解的严重头痛)

  • 肝包膜下血肿症状(如右上腹或上腹部疼痛)

  • 恶心和呕吐

  • 血清AST或ALT>正常值2倍

  • 间隔4小时,出现两次收缩压>160mmHg,或舒张压>110mmHg。

  • 血小板计数<100 000/μL

  • 尿量<500mL/24h

  • 肺水肿或发绀

  • 脑卒中

  • 进行性肾功能不全(血肌酐> 1.1mg/L或超过无肾脏疾病的女性血肌酐值两倍)

治疗

  • 通常需住院,有时需要降压治疗

  • 终止妊娠需根据胎龄及子痫前期严重程度决定

  • 硫酸镁预防和治疗子痫

一般处理

确切的治疗子痫前期的方法是终止妊娠。然而还应权衡早产和孕周、子痫前期严重程度、对其他治疗的反应性之间的关系。

通常以下情况中,产妇一般情况稳定后(如抽搐停止,血压稳定)应立即终止妊娠:

  • 孕周37周

  • 子痫

  • 孕周≥34周,有重度子痫前期的特征表现

  • 肾、肺、心、肝功能恶化

  • 胎儿监护提示胎儿危险

其他治疗均为了尽量改善孕妇健康情况,这也使胎儿健康得到最大保障。<34孕周时,若可安全推迟分娩的情况下,应给予皮质激素48小时,以促进胎肺成熟。

大多数患者需住院治疗。有严重症状的子痫或子痫前期患者需收住孕产妇特殊护理病房或ICU。

轻度子痫前期

若为轻度子痫前期,可以在门诊进行治疗;减少活动(适当休息)、尽量左侧卧位、监测血压、监测实验室指标、胎心监护,每周2-3次门诊随访。

但大多数的轻度先兆子痫患者需要住院治疗,至少最初是这样。只要未达到严重特征的子痫前期标准,可等待至37周再终止妊娠(如通过引产)。

监护

门诊病人通常每2~3天进行一次评估,包括抽搐、重度子痫前期症状及阴道流血;还应检查血压、反射和胎心率(NST或生物物理评分)。监测血小板计数、血清肌酐和肝酶指标,稳定后至少每周测定一次。

所有住院患者由一名产科医生或母胎医学专科医生随访、评估,内容同门诊随访(如上述);对于重度子痫前期或孕周<34周的孕妇,评估应更频繁。

硫酸镁

一旦确诊子痫,必须给予硫酸镁阻止癫痫发作。如果患者有重度子痫前期的表现,应给予硫酸镁预防癫痫发作,且应在产后24小时内给予。轻度子痫前期患者是否需要在分娩前给予硫酸镁仍存在争议。

硫酸镁4g持续静脉滴注20分钟以上,随后持续静脉给药约1~3g/h,必要时增加剂量。根据患者反射情况调整剂量。镁离子浓度过高(如>10mEq/L或反射反应性突然降低),心功能不全(如,呼吸困难或胸痛),或应用硫酸镁后肺换气不足时,应给予葡萄糖酸钙1g紧急静脉注射。

硫酸镁静脉给药可导致新生儿嗜睡、张力减退和短暂性呼吸抑制。然而,严重的新生儿并发症并不常见。

支持治疗

如果无法口服,住院患者给予静脉滴注林格氏乳酸盐液或0.9%氯化钠,起始速度为125mL/h(以增加排尿量)。持续少尿者需严密监测液体出入量。一般情况下不需要利尿剂。极少情况下需要用肺动脉导管监测血容量,如需要,应与专业护理专家咨询,并在ICU进行。血容量正常的无尿患者需肾脏血管扩张剂或血透治疗。

如果硫酸镁仍无法控制抽搐,可予地西泮或氯西泮静脉注射;同时以一定的滴速静脉滴注氯丙嗪或拉贝洛尔,剂量滴定至使收缩压降至140~155mmHg、舒张压降至90~105mmHg。

分娩方式

应采用最有效的分娩方式。如果宫颈条件良好,预计短时间内可经阴道分娩,可采用稀释的催产素静滴加速产程;如果进入分娩活跃期,行破膜处理。如果宫颈条件不佳,且无法短时间内经阴道分娩,应行剖宫产终止妊娠。子痫前期和子痫如果未能在分娩前缓解,通常会在产后6~12小时后开始缓解。

随访

产后应每1~2周对患者评估一次,定期随访血压。如果血压于产后6周仍处于较高水平,考虑慢性高血压可能,并应转至基层医生管理。

关键点

  • 子痫前期在妊娠20周后发生;25%的病例为产后发生。

  • 面部/手部水肿、反射亢进是子痫前期较为特异性表现。

  • 若发生明显的器官功能障碍(临床或实验室检查提示),则为重度子痫前期。

  • 重度子痫前期或子痫的患者,10-20%可发生HELLP综合征。

  • 通常需转至专门的母胎病房或留ICU,密切监视母亲和胎儿情况。

  • 一旦诊断为子痫,就用高剂量的硫酸镁治疗

  • 如果诊断为重度先兆子痫,在分娩后24小时内用硫酸镁预防癫痫发作;对于轻度子痫前期,硫酸镁的使用不太清楚。

  • 分娩通常表示孕周≥37周,但若诊断为重度子痫前期,则应在34周前分娩;若诊断HELLP综合征,应立即分娩。

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