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前置胎盘

作者:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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前置胎盘(placenta previa)指胎盘种植处覆盖或接近宫颈内口。典型表现是孕20周以后出现无痛性阴道流血,色鲜红。通过经阴道或腹部超声进行诊断。治疗:孕36周以前阴道出血量少者可减少活动,至孕36周时可行剖宫产终止妊娠。如阴道出血严重或反复发生或胎儿情况危险应立即终止妊娠,多采用剖宫产。

前置胎盘指胎盘组织覆盖宫颈内口的任何部位。胎盘边缘没有覆盖宫颈内口,但距内口2cm以内时,称为低置胎盘。

前置胎盘在产妇中的发生率为1/200。发生于早期妊娠时的前置胎盘,通常会随着子宫增大在孕28周缓解。

危险因素

前置胎盘的危险因素包括以下情况:

  • 多次妊娠

  • 剖宫产史

  • 可影响胚囊正常种植的子宫畸形(如子宫肌瘤,刮宫史)

  • 吸烟

  • 多胎妊娠

  • 高龄孕妇

并发症

对前置胎盘或低置胎盘的孕妇,可能的风险包括胎先露异常 ,足月前胎膜早破胎儿生长受限前置血管 和脐带帆状附着(此时包含脐血管的脐带,在胎盘末端处,仅被胎膜包绕)。

对于有剖宫产史的孕妇,前置胎盘增加胎盘植入 的风险;随剖宫产次数增加风险显著增加(有一次剖宫产史的,风险约10%的人,若剖宫产>4次,则发生风险> 60%)。

症状和体征

首发症状常出现在妊娠晚期。常表现为无诱因的无痛性阴道出血;可为鲜红色,量大,严重者可导致失血性休克。部分患者,出血同时可伴随子宫收缩。

诊断

  • 经阴道超声检查

孕20周以后出现阴道出血的孕妇均应考虑前置胎盘的可能。如果存在前置胎盘,阴道指诊可能增加出血量,甚至诱发突发大出血;因此,如果孕20周后出现阴道出血,要在超声检查排除前置胎盘的可能后才能进行阴道指检。

尽管相比于胎盘早剥,前置胎盘更容易造成严重的无痛性,鲜红色出血,但临床上两者仍不易鉴别。因此,常需要超声检查鉴别两者。经阴道超声是准确、安全的诊断前置胎盘的方法。

经验与提示

  • 对于孕20周后发生的阴道流血,要在B超排除前置胎盘后才能进行阴道指检。

对所有存在怀疑前置胎盘的孕妇都应监测胎心。

治疗

  • 若初次出血发生于36周之前,需住院并减少活动

  • 如果母胎情况不稳定

  • 如果女性稳定,在36到37周分娩

对于初次阴道流血发生于36周之前的患者,治疗包括住院,减少活动(适当休息),避免可能诱发宫缩或直接造成损伤导致出血的性交。(减少活动,包括避免采取任何可能持续增加腹压的活动——如,孕妇应该尽可能保持卧床状态)如果出血停止,可起床活动、出院。

如发生再次出血,患者应再次入院,持续观察直至分娩。

有些专家建议在需要孕<34周终止妊娠的患者应给予糖皮质激素促胎肺成熟。孕34周前不需要使用皮质类固醇激素的患者,如果在孕34周后、孕36周前发生出血(孕晚期早产),可以使用皮质类固醇(1)。

分娩的时间依赖于母体和/或胎儿的情况。如果患者稳定,可以在36 到37 孕周内分娩。不再需要肺成熟度的记录资料(2)。

出现以下情况时具有终止妊娠指征:

  • 出血严重、无法控制

  • 胎心监测提示胎儿存在危险

  • 孕妇血流动力学不稳定

前置胎盘选择剖宫产分娩。对于低置胎盘的产妇,如果胎盘边缘位于宫颈口的1.5~2.0cm内,且临床医师认为适合经阴道分娩,可采用该方式分娩。

治疗参考文献

  • 1.Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al:Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery.(产前应用倍他米松治疗有孕晚期早产风险的妇女)N Engl J Med 374(14):11311-1320, 2016.doi:10.1056 / NEJMoa1516783.

  • 2.Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al:Timing of indicated late-preterm and early-term birth.(提示孕晚期早产和早期足月产的时机)Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323-333, 2011.doi:10.1097 / AOG.0b013e3182255999.

关键点

  • 与胎盘早剥相比,前置胎盘更容易导致严重的、无痛性、鲜红的阴道流血,但临床上两者不容易鉴别。

  • 孕20周以后出现阴道出血的孕妇均应考虑前置胎盘的可能。

  • 对首次出血发生在孕36周前的大多数患者,推荐住院治疗,适当活动,并禁止性交。

  • 孕34周前需要终止妊娠的患者,应给予糖皮质激素促胎肺成熟;或者孕34-36周发生阴道流血,但在孕34周前未接受糖皮质激素治疗者。

  • 对于出血严重,或当母胎情况不稳定时,建议终止妊娠。

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