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羊膜腔感染

(绒毛膜羊膜炎)

作者:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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羊膜腔感染(intra-amniotic infenction)指绒毛膜、羊膜、羊水和胎盘单独或合并的感染。感染增加了产科合并症、胎儿和新生儿疾病的风险。症状包括发热,子宫压痛,臭性羊水或脓液自宫颈管排出,孕妇或胎儿心动过速。通过特定临床标准进行诊断,羊水分析可诊断亚临床感染。治疗包括广谱抗生素、退热药和终止妊娠。

羊膜腔感染的最常见的原因为生殖道上行性感染。

危险因素

羊膜腔感染包括以下危险因素:

  • 初产

  • 羊水胎粪污染

  • 胎儿宫内监护

  • 生殖道病原体的存在(例如B组链球菌)

  • 对胎膜早破孕妇产程中反复指检

  • 胎膜破裂时间延长(破裂至分娩间隔≥18~24小时)

并发症

羊膜腔感染与未足月胎膜早破(PROM)或早产互为因果。羊膜腔感染占孕30周前分娩原因的50%。33%胎膜完整的早产,40%入院时有宫缩的未足月胎膜早破(PROM),以及75%入院时产程已发动的胎膜早破孕妇合并有羊膜腔感染。

胎儿并发症包括增加如下风险:

  • 早产

  • Apgar评分<3

  • 新生儿感染(如脓毒血症,肺炎,脑膜炎)

  • 抽搐

  • 脑瘫

  • 死亡

母亲并发症包括增加以下风险:

  • 菌血症

  • 需要剖宫产

  • 子宫收缩乏力

  • 产后出血

  • 盆腔脓肿

  • 血栓栓塞

  • 伤口并发症

  • 胎盘早剥

感染性休克,凝血功能障碍,以及急性呼吸窘迫综合征,但如果感染得到治疗则少有发生。

症状和体征

羊膜腔感染典型症状为发热。其他症状包括母亲心动过速,胎儿心动过速,子宫压痛,以及羊水发臭和/或宫颈管排出脓液。然而,感染也可能无典型的症状(如亚临床感染)。

诊断

  • 临床标准

  • 怀疑亚临床感染时行羊水穿刺

(参考 American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice:: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)(第712号委员会意见:羊膜腔感染的分娩期管理)

产时羊膜腔感染,可以有如下分类(1):

  • 孤立性母体发热:单次口腔温度≥39°C,或口温≥38~39°C,30分钟后重新测量口腔温度仍维持在38~39°C(孤立性母体发热不会自动产生感染诊断)

  • 疑似羊膜腔感染:根据产妇发热和临床症状(产妇WBC计数升高、胎儿心动过速、宫颈脓性分泌物)

  • 确诊羊膜腔感染:羊水检测结果(革兰氏染色、培养、葡萄糖水平 - 见下文)或胎盘感染或炎症的组织学证据证实疑似羊膜腔内感染

只有一种症状或体征并不可靠,因可能存在其他的原因。例如,胎儿心动过速可能是由于母亲使用药物或胎儿心律失常。然而,如果不存在羊膜腔感染,在解除这些诱因后,心率应恢复基础水平。

羊膜腔感染通常产后确诊。

亚临床感染

顽固的早产(使用宫缩抑制剂后仍持续存在)可能提示亚临床感染。如果发生未足月胎膜早破,临床医生也应考虑亚临床感染,从而决定是否应引产。

羊水穿刺及培养可帮助诊断亚临床感染。以下羊水检查结果提示感染:

  • 革兰氏染色出现任何细菌或白细胞

  • 培养阳性

  • 葡萄糖<15mg/dL

  • WBC计数>30个/μL

对亚临床感染的其他诊断性检测方法正在研究中。

诊断参考文献

  • 1.Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al:Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop.(母亲诊断为绒毛膜羊膜炎的妇女和新生儿的评估和管理:研讨会总结)Obstet GynecolObstet Gynecol 127(3):426-436, 2016.doi: 10.1097/AOG.0000000000001246.

治疗

  • 广谱抗生素、解热药物及分娩

(参考American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice:Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)(第712号委员会意见:羊膜腔感染的分娩期管理)

治疗羊膜内感染时建议使用

  • 疑似或确诊羊膜腔内感染

  • 产妇仅有体温≥39°C,没有其他发热的临床危险因素。

如果产妇体温在38~39°C之间,没有发热的危险因素,可以考虑治疗。

抗生素的合理使用降低了母亲和新生儿的感染率。

羊膜腔内感染的治疗可采用广谱抗生素静脉给药,同时终止妊娠。

典型的产时抗生素治疗方案包括以下两者:

  • 氨苄西林2g IV q 6h

  • 庆大霉素2 mg/kg IV(负荷剂量),随后1.5 mg/kg IV q8h,或庆大霉素5 mg/kg IV q24h

此外,如果采取剖宫产方式分娩,可在脐带夹紧后,按所选方案给予额外剂量的克林霉素900mg IV或甲硝唑500mg IV。

轻度青霉素过敏的产妇可给予

  • 头孢唑啉加庆大霉素

严重青霉素过敏的产妇可采取下述一种方案:

  • 克林霉素加庆大霉素

  • 万古霉素加庆大霉素

万古霉素用于B族链球菌(GBS)感染的产妇

  • GBS对克林霉素或红霉素耐药,除非克林霉素耐药检测为阴性。

  • 抗生素敏感性尚无法可知。

抗生素应用多久取决于个人情况(如分娩前最后一个热峰的温度有多高)。

分娩后不应自动继续使用抗生素;无论分娩方式如何,应根据临床表现(如菌血症、长时间发热)和产后子宫内膜炎的危险因素应用抗生素。经阴道分娩的产妇发生子宫内膜炎的可能性较小,产后可能不需要使用抗生素。剖宫产后,建议至少增加一剂抗生素。

除抗生素外,还应给予退热药物,最好在分娩前使用对乙酰氨基酚。

单纯羊膜腔感染很少作为剖宫产的指征。在怀疑或确诊羊膜腔感染以及存在哪些危险因素时,通知新生儿护理团队对优化新生儿评估和治疗很重要。

预防

避免或尽量减少对足月前胎膜早破孕妇进行盆腔指检可降低羊膜腔感染发生的风险。

未足月PROM孕妇建议使用广谱抗生素以延长期待时间,直至分娩,同时降低新生儿病率及死亡率。

关键点

  • 羊膜腔内感染可为亚临床或无症状。

  • 胎儿或母亲心动过速,或难治性早产存在,以及母亲有明显感染征象(如发热,分泌物,疼痛,压痛)时,应考虑此诊断。

  • 如果孕妇有顽固性早产或胎膜早破,考虑行羊水分析和培养。

  • 对于疑似或确诊的羊膜腔感染,采用广谱抗生素静脉给药,退热药,同时终止妊娠。

  • 产妇仅体温≥39°C,没有其他发热临床危险因素,也可对产妇进行治疗。

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