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妊娠剧吐

作者:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)指孕期无法控制的呕吐,造成脱水、体重减轻和酮症。诊断基于临床表现、尿酮体、血清电解质和肾功能测定。治疗为暂时禁食、静脉补液,必要时给予止吐治疗,并补充维生素和电解质。

(同时参见孕早期恶心呕吐.)

妊娠常造成恶心和呕吐;造成这一现象的原因可能为迅速升高的 雌激素或β人绒毛膜促性腺激素水平(β-hCG)。呕吐通常从孕5周开始,在孕9周时达到高峰,孕16~18周时缓解。呕吐常发生于晨间(所以称为晨吐),也可发生于一天中的任何时候。有晨吐的孕妇体重持续增加,不发生脱水。

妊娠剧吐可能是妊娠期正常恶心和呕吐的极端状况。根据其造成的以下状况对其进行诊断:

  • 体重减轻(>5%体重)

  • 脱水

  • 酮症

  • 电解质紊乱(发生于多数患者)

妊娠剧吐可造成轻度暂时性甲状腺功能亢进。持续至孕16~18周后的妊娠剧吐少见,但可能会严重损害肝脏,造成严重的小叶中心性坏死或广泛脂肪变性,也可能引起Wernicke脑病或食管破裂。

诊断

  • 临床评估(有时需要连续测量体重)

  • 尿酮体

  • 血清电解质和肾功能检查

  • 排除其他原因(如急性腹痛)

临床医生根据症状(如呕吐发作、持续时间和频率、加重和缓解因素、呕吐的类型和量)疑诊妊娠剧吐。连续的体重测量可以支持诊断。

如果怀疑妊娠剧吐,应测定尿酮体、促甲状腺素、血清电解质、BUN、肌酐、AST、ALT、镁、磷,有时需测量体重。应进行产科超声检查排除葡萄胎和多胎妊娠。

鉴别诊断

还应排除其他造成呕吐的疾病;包括胃肠炎、肝炎、阑尾炎、胆囊炎、其他胆道疾病、胃溃疡疾病、肠梗阻、非妊娠剧吐所致的甲状腺功能亢进(如Grave病导致的甲亢)、妊娠滋养细胞疾病、肾结石、肾盂肾炎、糖尿病痛症酸中毒、胃肌轻瘫、良性颅内高压和偏头痛。

典型的症状加上恶心和呕吐通常提示其他病因。

应根据实验室、临床或超声发现进行针对性检查从而诊断。

治疗

  • 暂时禁食,随后逐步恢复

  • 按需补充液体、维生素B1、多种维生素和电解质

  • 需要时给予止吐治疗

首先要求患者禁食。初步治疗是静脉补液,开始是2L林格乳酸盐液静滴持续3小时,以维持尿量>100mL/h。如果给予葡萄糖,应先静脉补充100mg维生素B1,以预防Wernicke脑病。应每天给予该剂量维生素B1,持续三天。

以后的液体需要量根据患者的反应决定,最多可至约1L/4小时,如此持续3天。

应治疗电解质缺乏,根据需要给予钾、镁、磷。需注意不要过快纠正低钠血症,因可能造成渗透性脱髓鞘综合征。

初次补液和补充电解质后仍持续呕吐者,根据需要给予止吐药物;止吐药包括

  • 维生素B610~25mg口服,8小时1次或6小时1次

  • 多西拉敏12.5mg口服,8小时1次或6小时1次(可与维生素B6同服)

  • 异丙嗪12.5~25mg口服、肌注或直肠给药,每4~8小时1次

  • 胃复安5~10mg静脉给药或口服,8小时1次

  • 昂丹司琼8mg口服或肌注,12小时1次

  • 氯吡嗪5~10mg口服或肌注,每3~4小时1次

在脱水和急性呕吐缓解后,给予少量口服补液。在静脉补液和止吐治疗后,如果患者无法耐受任何口服补液,需要住院或在家静脉补液治疗,延长禁食时间(有时需要几天或更长时间)。当患者能够耐受口服液体时,可以开始进食少量软食,随着耐受力增强,逐渐增加饮食。治疗开始时需要静脉给予维生素治疗,直到能够口服为止。

如果治疗无效,皮质激素治疗可以尝试;如甲泼尼龙16mg,8小时1次,口服或静脉给药,持续3天,在此后的2周时间内逐渐减量至最低有效剂量。皮质激素的使用应非常小心,并且使用时间<6周。不能在胎儿器官形成期间(受精后20~56天内)使用皮质激素;早孕期间使用这些药物与面裂关系不大。皮质激素治疗恶心的机制仍不清楚。极端情况下可使用TPN,一般不鼓励采取TPN。

如果经治疗后仍出现进行性体重减轻、黄疸或持续性心动过速,可以考虑终止妊娠。

关键点

  • 妊娠剧吐,与晨吐不同,可引起体重减轻,酮症,脱水,电解质异常。

  • 根据症状排除其他可导致孕妇呕吐的病因。

  • 通过测量血清电解质,尿酮,血尿素氮,肌酐和体重明确严重程度。

  • 暂时禁食,静脉补充液体和营养物,逐渐恢复饮食,必要时给予止吐药。

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