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异位妊娠

作者:

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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异位妊娠(ectopic pregnancy)指胚胎种植在宫腔内膜以外的部位——输卵管、子宫角、宫颈、卵巢、或盆、腹腔。异位妊娠不能维持至足月,以破裂或流产告终。早期的症状和体征包括盆腔疼痛、阴道流血以及宫颈举痛。破裂可导致昏厥或失血性休克。通过检测β-hCG和超声检查进行诊断。治疗为腹腔镜或开腹手术切除妊娠组织或肌注MTX。

异位妊娠发生率为2/100。

病因学

输卵管病变增加异位妊娠的风险。增加风险的主要因素包括

  • 异位妊娠病史(再发风险10%~25%)

  • 盆腔炎病史(尤其是沙眼衣原体所致的炎症沙眼衣原体)

  • 腹腔手术史,尤其是输卵管手术史,包括输卵管结扎术

其他异位妊娠的特异性危险因素包括

  • 放置宫内节育器(IUD)

  • 不育

  • 多个性伴侣

  • 吸烟

  • 人工流产史

宫内节育器位置正确时不易发生妊娠;但是一旦妊娠,约5%为异位妊娠。

病理生理

最常见的异位种植部位为输卵管,其次为宫角。宫颈、剖宫产瘢痕、卵巢、腹腔或输卵管间质部妊娠少见。

宫内宫外同时妊娠发生率仅1/10 000~30 000,但在接受促排卵治疗或辅助生育技术,如配子输卵管内移植(GIFT)的妇女更易发生;据报道,这类妇女异位妊娠的发生率1%。

妊娠囊常在孕6~16周破裂。破裂可造成缓慢或急性出血,急性出血可造成失血性休克。腹腔内出血刺激腹膜。破裂发生越晚,失血速度越快,死亡风险越高。

症状和体征

异位妊娠的症状可各有不同,通常直到破裂发生才出现症状。大多数患者有盆腔疼痛(有时为绞痛),阴道流血,或两者同时存在。月经可能正常、推迟或无月经来潮,病人可能尚未意识到自己怀孕。

破裂时可突然出现剧烈的疼痛,继之出现晕厥,或失血性休克或腹膜炎的症状和体征。宫角妊娠破裂更易出现急性出血。

可出现宫颈举痛、单侧或双侧附件压痛,或附件包块。子宫可轻度增大(但常小于停经月份)。

诊断

  • 血清β–人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)定量检测

  • 盆腔超声

  • 有时行腹腔镜检查

任何育龄妇女出现盆腔疼痛、阴道流血、或无法解释的晕厥或失血性休克,不论有无性生活、避孕措施和月经史,均应怀疑异位妊娠。体格检查(包括妇科检查)敏感性和特异性均不高。

异位妊娠破裂是一种妇产科急症,因为它会导致产妇出血和死亡风险;及时诊断至关重要。

经验与提示

  • 任何育龄妇女出现盆腔疼痛、阴道流血、或无法解释的晕厥或失血性休克,不论有无性生活、避孕措施、月经史和相应检查结果,均应怀疑异位妊娠。

第一步是行尿妊娠实验,其对妊娠(包括异位妊娠及其他类型妊娠)的敏感度约99%。如果尿β-hCG呈阴性,且临床表现不强烈支持异位妊娠,不需要进一步检查,除非症状再次发生或恶化。如果尿β-hCG阳性或临床症状强烈提示异位妊娠,需进行血清β-hCG定量检测和盆腔超声检查。

如果血清β-hCG定量<5mIU/mL,可排除异位妊娠。如果超声发现宫内妊娠囊,异位妊娠的可能性极小,除非是采用辅助生殖技术的妇女(辅助生殖技术增加了宫内宫外同时妊娠的风险);然而宫角妊娠和腹腔内妊娠可能有类似于宫内妊娠的超声表现。提示异位妊娠的超声检查表现(检出率16%~32%)包括混合性包块(囊实混合性),尤其是附件区包块以及子宫直肠陷凹游离液体。

如果血清β-hCG水平高于一定水平(称为分界区),宫内妊娠孕妇在超声检查时可发现孕囊。该水平通常是约2000mIU/mL。如果β-hCG高于分界区但没有发现宫内妊娠囊,提示可能为异位妊娠。应用经阴道超声和彩色多普勒超声可提高检出率。

如果β-hCG水平低于判别区间,且超声检查不明显,患者可能为宫内早孕或异位妊娠。如果临床评估提示异位妊娠(如明显出血体征或腹膜刺激征),应行诊断性腹腔镜进行确诊。

如果已排除宫外孕诊断,且患者病情稳定,则可以在门诊连续测量(通常每2天)血清β-hCG水平。正常情况下,β-hCG水平每1.4~2.1天翻一番,直至41天;在宫外孕(和流产)时,水平可能低于预期日期,通常不会很快翻倍。如果β-hCG水平未如期升高或下降,应重新考虑自发流产和异位妊娠的诊断。

预后

异位妊娠胎儿不会存活,但如果在破裂发生前进行治疗,很少发生孕妇死亡。在美国异位妊娠占孕产妇死亡原因的9%。

治疗

  • 手术切除(通常采用)

  • 较小的、未破裂的异位妊娠可接受MTX治疗

手术切除

血流动力学不稳定的患者需要急诊行剖腹手术和治疗失血性休克。

病情稳定的患者,通常可行腹腔镜手术;有时需行剖腹手术。可能的话,采用电灼、或高频超声设备(超声刀)行输卵管切开术,切除妊娠产物,以保留输卵管。

在发生以下任何情况时行输卵管切除术:

  • 异位妊娠破裂。

  • 异位妊娠发生于曾接受过部分输卵管切除术的妇女的输卵管盲端远段。

  • 输卵管已被重建。

  • 输卵管切开后出血仍在继续。

  • 目前的妊娠为慢性输卵管妊娠(输卵管壁逐渐机化降解,缓慢和/或重复出血导致盆腔肿块形成)。

  • 无继续妊娠意愿

  • 因既往绝育手术失败而导致的异位妊娠。

只有切除输卵管被不可逆破坏的部分,最大程度的修复输卵管,才能保留生育功能。可同时进行或不进行输卵管修复。宫角妊娠后,通常可保留累及的输卵管和卵巢,但偶尔无法修补,需行子宫切除术。

甲氨蝶呤

如果以下所有条件均满足,可以接受单次50 mg / m22 剂量的甲氨蝶呤肌肉注射:

  • 未破裂的输卵管妊娠,直径<3厘米。

  • 无胎心

  • 理想情况下,β-hCG水平<5,000 mIU / mL,但可高达15,000 mIU / mL。

第4天和第7天时复查β-hCG。如果β-hCG水平没有下降15%,需再次给予甲氨蝶呤或手术治疗。也可选择其他方案。例如,在第1天和第7天测定β-hCG水平,如果下降小于25%,则给予第二剂甲氨蝶呤。约15%-20%接受MTX治疗的患者需要接受第二次MTX治疗。

每周测定β-hCG水平直到降至不可测量。MTX的治疗成功率约87%;7%的患者有严重的并发症(如破裂)。MTX治疗无效时需进行手术。

关键点

  • 异位妊娠最常见的部位为输卵管。

  • 症状包括盆腔疼痛,阴道出血,和/或停经。但直至发生破裂,甚至严重后果发生时才有明显的症状。

  • 任何育龄妇女出现盆腔疼痛、阴道流血、或无法解释的晕厥或失血性休克,不论有无性生活、避孕措施,病史及妇科检查结果如何,均应怀疑异位妊娠。

  • 如果尿妊娠试验阳性或临床表现提示异位妊娠,需进行血清β-hCG定量检测和盆腔超声检查。

  • 治疗主要为手术切除。

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