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产后出血

作者:

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

最后一次全面审校/修订者 1月 2016| 内容末次修改日期 1月 2016
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产后出血(postpartum hemorrhage)指下第三产程中或胎盘娩出后短时间内出血,阴道分娩时>500mL,剖宫产时>1000mL。诊断是基于临床的。应根据出血的病因进行治疗。

病因

产后出血最常见病因

  • 子宫收缩乏力

宫缩乏力的高危因素包括

  • 子宫过度伸展(多胎妊娠,羊水过多或巨大儿)

  • 产程延长或异常

  • 多次分娩史(分娩≥5个胎儿)

  • 麻醉肌松药

  • 急产

  • 绒毛膜羊膜炎

其他造成产后出血的原因包括

  • 产道撕裂

  • 会阴侧切切口延伸

  • 子宫破裂

  • 出血性疾病

  • 胎盘组织残留

  • 血肿

  • 子宫内翻

  • 绒毛膜羊膜炎

  • 胎盘部位复旧不良(不完全复旧)(常在早期发生,但也可晚至产后1月发生)

子宫肌瘤可能造成产后出血。有产后出血病史者风险可能增加。

诊断

  • 临床评估

产后出血的诊断应结合临床。

治疗

  • 清除残留的胎盘组织、修复生殖道撕裂

  • 促进宫缩药物(如催产素、前列腺素、甲麦角新碱)

  • 补充液体和输血

  • 有时需手术治疗

静脉补充生理盐水最多可达2L,以增加血容量;如果补充的生理盐水量仍不足,应给予输血。

双手按摩子宫并静滴催产素止血。胎盘娩出后立即给予稀释催产素静滴(10~20单位(最高80单位)/1000mL静脉补液,速度为125~200mL/h。持续使用催产素直到子宫变得坚硬;然后减少用量直到停药。因可能产生严重的低血压,催产素不能静脉推注。此外,探查子宫以发现裂伤和残留的胎盘组织。同时检查宫颈和阴道;修补裂伤。导尿管排空膀胱有时可缓解宫缩乏力。

如果在使用催产素时仍有大量出血,应尝试应用15-甲基前列腺素F2α250μg肌注,每15~90分钟1次,最多可给药8次,或甲基麦角新碱0.2mg肌注,每2~4小时1次(此后0.2mg,每日3次-4次,口服,共1周);剖宫产术中,可将这些药物直接注射入子宫肌层。催产素10单位也可直接注入子宫肌层。哮喘妇女应避免使用前列腺素;高血压孕妇避免使用甲基麦角新碱。有时可将米索前列醇 800~1000 mcg纳入直肠,增强子宫收缩。

有时可采用纱条或Bakri气囊填塞宫腔。该硅酮气囊可容量可达500mL,承受达300mmHg内部或外部压力。如仍不能止血,可能需行B-Lynch缝合(通过多点贯穿压迫子宫下段的缝合方式),髂内动脉结扎或全子宫切除。子宫破裂需手术修补。

根据失血程度和休克的临床表现,需要输入血制品。在有严重威胁生命安全出血的妇女,输入Ⅶa因子(50~100 mcg/kg,缓慢静脉输入,持续2~5分钟)可使血止。每2~3小时给予一次该剂量,直到血止。

预防

应在产前发现易造成产后出血的情况(如子宫肌瘤、羊水过多、多胎妊娠,母亲凝血功能障碍、分娩时出血或产后出血史),在可能的情况下予以纠正。

如果妇女为特殊血型,应提前备血。仔细、稳妥地分娩,尽量少的干扰,是最明智的做法。

在胎盘剥离以后,予以催产素10U肌注或稀释的催产素静脉滴注(10U或20U加入1000mL补液中,125~200mL/h静脉滴注,共1~2小时)常能够促进子宫收缩,减少出血。

胎盘娩出后,仔细检查胎盘的完整性;如果胎盘不完整,徒手探查子宫,将残留部分清除。极少数情况需要刮宫。

第三产程结束后,观察宫缩情况、阴道出血量1小时。

关键点

  • 分娩前,评估产后出血的风险,包括产前危险因素(如出血性疾病,多胎妊娠,羊水过多,巨大胎儿,多次分娩史)。

  • 补充血容量,修复外阴撕裂伤,并清楚残留的胎盘组织。

  • 必要时,按摩子宫和使用宫缩剂(例,催产素,前列腺素,甲基)。

  • 如果持续出血,应考虑填塞,外科手术和输注血制品。

  • 对于有高危因素的孕妇,让其自然缓慢分娩,避免不必要的干预。

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