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老年人和医院照护

作者:

Debra Bakerjian

, PhD, APRN,

  • Clinical Professor
  • Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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主题资源

医院照护提供急诊医疗照护、诊断性检查、深切治疗或手术,可能需要或不需要住院。老年人比年轻人更多地使用医院;他们从急诊室入院的比例和住院天数也高于青壮年患者;住院期间他们使用了更多的资源。

急诊科照护

2011年,约20%的65至74岁患者和27%的≥75岁患者至少看过一次急诊(ED)。老年患者病情容易加重。超过40%的急诊就诊老年患者最终住院治疗;6%入住重症监护病房。超过50%处方新的药物。老年人可能将ED作为初级保健的替代,可能因为没有从初级保健医生处得到足够的照护转而至急诊治疗。ED就诊往往是由于虚弱老年患者的社会结构崩溃造成的——如他们的照顾者不在或生病导致患者叫救护车,而不是去他们的医生的诊室就诊。然而,在很多情况下,他们急诊就诊的原因就是由于真正的紧急状况。

至ED就诊可能给老年患者带来了更多的压力,因为那里通常没有为他们而设的特别环境条件(如安静的房间,位置较低的床位,额外的枕头,间接照明)。

因为老年患者没有清晰明了或典型的疾病症状体征,对其评估常花费更长时间,需要更多的诊断性检查( 疾病在老年患者中的特殊表现)。例如,>80岁的患者,MI表现为胸痛的<50%。相反,老年患者可能通常会主诉虚弱或没有感觉。

一些不明显的原因(如多重药物,药物不良反应)可能影响患者的临床表现。比如,跌倒可能由于是虐待老人,药物不良反应(如过量),家庭危害,生理问题(如视力低下),抑郁或慢性酗酒引起的。药物不良反应至少占到老年人住院原因的5%。

ED就诊的老年患者中大约30%~40%存在认知功能障碍,但从未诊断过痴呆;其中10%伴有未被识别的谵妄的认知功能障碍。如有提示迹象(如,老年患者有对人物、地点、时间的定向功能障碍),应在ED行标准认知功能评价 。然而,标准认知功能评价对于ED就诊的任何老年人都是合适的。认知功能障碍影响患者病史的可靠性,和诊断一样,增加住院期间谵妄风险,做治疗决策时也必须充分考虑到这点。知道近期认知功能障碍是否发作有助于确定是否需要在ED对患者作充分的评估。近期认知功能障碍发作可能提示败血症、隐匿性硬膜下出血或药物不良反应。

在ED也应评估自杀风险、跌倒风险、大小便失禁、营养免疫状态,以便后续治疗的跟进。

医生之间的沟通

ED医生与患者、照护者、初级保健医生、长期照护机构职员间的良好沟通能大大提升复杂疾病患者的预后。预先指示应该及时清晰地传到给急诊室医务人员。从患者私人医生处得到的基准信息有利于ED的评估和治疗决策的制定。给患者初级保健医生的报告里即便再轻的损伤(如踝关节扭伤,Colles骨折)也应该描述,因为这种损伤能显著影响功能能力和独立性。

处置

出院规划可能是复杂的,因为急性疾病或损伤在老年患者中更多地引起功能障碍(如患者在家没有良好的支持照护,简单的踝关节扭伤可能会致残)。通过将护士、社会工作者和初级保健医生参与到出院规划中,来提升出院规划的内容质量。出院规划应包括以下内容:

  • 对于ED评估发现的问题(如抑郁、酗酒、功能状态不佳)的治疗决策

  • 确定患者是否能获得以及按照指示服用药物,是否能在后续的照护中获得这些药物

  • 评估照护者的能力(如是否需要短期照护服务)

许多老年患者经急诊评估后住院治疗。

偶尔也有老年患者被不愿意带他们回家或将其遗弃在医院的照护者送至ED。

住院

占用医院床位的近一半成年人65岁;这个比例随着人群年龄的增长不断升高。在美国,医院照护在2015年消耗 1490亿美元/年的联邦医疗保险费用,占医疗卫生开支的25%(1)。

住院可能夸大年龄相关的生理变化增加发病率。

只有病情严重不能在其他地方得到合适照护的老年患者需要住院治疗。住院本身因为环境封闭、行动不便、诊断性检查和治疗(特别是治疗方案的改变)对老年患者是增加风险的。当患者住院或出院,很有可能添加或改变药物,导致更高药物不良反应的发生 。住院的治疗可能是非人性化或没有人情味的。急性病住院照护只需持续到患者可以顺利过渡到家庭照护、专业照护机构或门诊康复计划即可。

尽管生理年龄是比实足年龄更重要的预测因子,但随着年龄的增加,住院的预后仍可能越来越差。因为择期手术(如关节置换)住院的患者预后较因严重疾病(如多脏器功能衰竭)住院的患者好。

大约75%75岁入院时功能上独立的患者出院时功能并不独立;15%75岁的患者出院后需专业护理机构照护。现在急症住院后亚急症照护和专业护理机构的紧密衔接,缩短了急症住院时间的趋势,也许可以解释为什么这个比例这么高。然而,即便疾病是可以治疗的或并不复杂,患者也不能恢复到住院前状态。

改善预后

以下决策可以帮助减少功能衰退,改善老年患者的照护:

  • 老年跨学科团队: 确定和满足老年患者的复杂要求,监测预防在老年人中常见的以及可能导致住院期间发展或恶化的问题

  • 主要照护护士(一个护士日夜负责一个特定患者)监督团队保健计划,监测护理和医学照护的反应,向患者、工作人员和家属宣教

  • 医院环境的改变,通常由护士完成:如将有攻击性的患者移至护士站近的房间或为患者更换室友

  • 家属的入室护理计划:提供更好的一对一照护,减轻照护任务工作人员的压力,安抚患者的焦虑(特别当患者谵妄或痴呆时),鼓励家属参与到患者的恢复中来

  • 医务人员的良好沟通:避免错误以及诊断过程和治疗的重复(特别是药物)

  • 药物治疗的文档记录:阐述每一种新药的适应证,保留每日处方和收到药物的清单,以避免使用不必要的药物,预防药物相互作用

  • 预先指示记录患者医疗保健委托人及医疗保健的选择

  • 早期活动以及参与功能活动: 为了防止由于疾病及住院期间活动减少引起的体质下降

  • 出院规划:确保继续得到合适的照护

  • 老年人急性病照护(ACE)单位: 通过使用上面列出的策略,为住院老年提供有效的护理

预先指示,如果已经准备,应该尽可能带至医院。在急症住院期间,医生应该再次确认这些选择。如果指示没有记录,医生应该尽一切努力确定患者的意愿。

住院期间特别是 手术后护理,需要对老年人中常见问题进行特别考量;许多问题可以通过ELDERSS的缩写来记忆。住院期间,老年患者频繁经历夜间混乱(日夜颠倒),没有明确外伤的骨折,跌倒或无法行走。住院可能导致或加重营养不良,压疮,大小便失禁,粪便嵌塞,尿潴留。这些问题都会延长恢复时间。

表格
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ELDERSS:住院老年患者的重要问题

缩写

问题

E

吃(营养状态)

L

洞察力(精神状态)

D

限制照护的指示(如不复苏)

E

消除(大小便失禁)

R

复健(因为卧床休息的影响所以需要)

S

皮肤健康(预防治疗压疮)

S

社会服务(出院规划)

参考文献

药物不良反应

因药物不良反应住院的比率老年患者(17%)是青壮年患者(4%)的4倍。这些效应的原因包括

  • 多重药物

  • 药代动力学和药效学的年龄相关改变

  • 住院期间或出院时药物的变动(有意或无意)( 老年人药物相关问题

预防

保留每天处方和收到的药物清单能帮助预防药物不良反应和药物相互作用。

因为药物的分布、代谢和消除在老年患者中变化很大,应做到以下几点:

  • 药物剂量应该小心调整。

  • 剂量调整时对于肾脏排泄药物计算肌酐清除率。

  • 测量血药浓度。

  • 观察患者反应。

应该避免在老年人中使用某种药物或某类药物( 老年人可能不适宜使用的药物(基于美国老年医学会2012Beers标准更新))。因为可能发生快速耐药,使跌倒和谵妄的风险增加,催眠药物应使用最小剂量;在用药之前应先应用改善睡眠的措施。如果用药是必须的,短效的苯二氮䓬类药物通常是最佳选择。抗组胺药物有抗胆碱能作用不能作为镇静剂使用。

卧床休息的影响

住院期间长时间卧床可能导致健康下降,而长时间卧床很多都是不必要的。不活动具有以下影响:

  • 完全不活动,肌力每天下降5%,增加跌倒的风险。

  • 限制活动,向挛缩方向发展,肌肉缩短,关节周围和软骨联合结构变化(腿部变化最迅速)。

  • 有氧代谢能力显著下降,大大降低最大O2摄取。

  • 骨质流失(脱钙)加速。

  • 深静脉血栓的风险增加。

即使只有几天卧床休息,生理储备降低但仍功能独立的老年患者也可能失去独立能力。即便这种功能丧失是可逆的,复健仍需要广泛,昂贵的,相对长时间的干预。

老年患者,卧床的椎体骨质流失速度是青壮年患者的50倍。卧床10天的损失需要4个月才能恢复。

预防

除非有特别的原因禁忌,仍应鼓励活动(特别是行走)。如果行走需要辅助,治疗师可能在计划的时间提供帮助。然而,医生、护士和家属也应该全天协助患者行走。医院的医嘱应该强调活动的需要。

如果制动是必须的或因为长期患病导致,除非有禁忌,应采取措施防止深静脉血栓形成。

通常需要复健。复健的现实目标基于患者住院前的活动水平和当前的需要。

跌倒

年龄相关的改变(如压力感受器不敏感,体内水分和血浆容量的减少)有体位性低血压的发展趋势。这些改变加上卧床的影响、镇静药物的使用和某些降压药物的使用增加跌倒(和晕厥)的风险。

在住院的老年患者中,>60%的跌倒发生在浴室;通常患者撞到硬物。一些患者从病床上起身时跌倒。患者睡在陌生的床上,处于陌生的环境中很容易感到混乱。尽管床栏可以帮助提醒患者,在试图起床时寻求帮助,但患者亦可能攀爬床栏,导致患者跌倒。

预防

通常情况下,应将床栏除去或放下。最佳的替代方式使用物理或化学的约束去识别、仔细分析并修改或更正跌倒(包括躁动)的危险因素,在危险存在时密切观察患者。使用矮床,并保持房间和走廊的路面整洁也有助于减少跌倒的风险。

大小便失禁

>40%的65岁住院患者发生小便或大便失禁,通常发生在住院当天。原因包括:

  • 不熟悉的环境

  • 上厕所的路径混乱

  • 妨碍行走疾病

  • 床太高

  • 床栏

  • 如静脉输液管路、鼻导管氧气管路、心电监护和导管等设备的阻碍

  • 精神活性药物可减少需要的感知,抑制膀胱或肠道功能或妨碍行走

  • 药物可导致尿失禁(如抗胆碱能药物和阿片类药物,造成溢出性尿失禁;利尿剂导致急迫性尿失禁)

便盆可能会不舒服,特别是对于手术后或慢性关节炎的患者。老年痴呆症或神经性疾病的患者可能无法在需要如厕帮助时使用呼叫铃。

粪便嵌塞、消化道感染(如 难辨梭菌——引起的结肠炎)、药物不良反应、流质营养补充可能导致无法控制的腹泻。

合适的诊断和治疗,大小便的控制力是可以重建的。

精神状态改变

老年患者因为有痴呆、谵妄、抑郁或混合情况,容易意识混乱。然而,医务人员必须了解混乱可能由其他原因引起,需要彻底的评估才能发现问题。

意识混乱可能源于特定的疾病( 谵妄的病因)。但由于医院环境加重急性疾病本身以及年龄相关的认知改变,使其可能发生或恶化。比如,没有佩戴眼镜和助听器的老年患者可能会在一个安静、昏暗的病房中迷失方向。患者也可能因为医院的流程与安排(如,频繁在陌生的环境和房间中醒来),精神活性药物的影响和手术或疾病的压力变得混乱。ICU中,由于持续的光线和噪音,可能导致躁动、偏执和身心疲惫。

预防

让家属带来患者未戴的眼镜和助听器。在房间里放置挂钟、日历和家属的照片可以帮助患者保持定向力。房间应该足够亮,确保患者能识别房间里有什么东西什么人,他们自己身处何处。工作人员和家属应尽可能经常提醒患者时间和地点。在流程实施前或实施过程中,向患者解释。

不鼓励使用物理性约束。对于躁动的患者,约束必然增加躁动的程度。确定和调整躁动的危险因素,密切观察患者能帮助预防或将意识混乱程度减至最小。患者持有的有创或无创装置(例如,脉搏血氧仪,导尿管,静脉通路)也可引起躁动;风险:应考虑这些干预措施的效益比。

压疮

因为年龄相关的皮肤改变,老年住院患者常发生压疮。如果毛细血管灌注压超过32mmHg,只要2小时的直接压力就可能引起皮肤坏死。在一次典型的ED就诊过程中,老年患者躺在硬担架等待检查时,压疮就开始发生。短期制动后,骶压力达到70mmHg,而不受支撑的鞋跟处的压力平均为45mmHg。当患者坐于轮椅或在病床上扶坐时剪切力向下。大小便失禁、营养不良、慢性疾病都可能加速压疮的发展。

预防

入院时就应该马上开始预防和治疗压疮。主要看照护者每日跟进,跨学科团队定期检查。压疮可能是患者出院后不能回社区而要去护理之家的唯一原因。

营养不良

在医院里,老年患者很快就会营养不良或入院时即有营养不良。长期住院可能恶化先前就存在的问题,常导致显著的营养丢失。营养不良 对于住院患者特别严重,因为可能使患者不能抵御感染,不能保持皮肤完整性,不能参加复健;手术伤口也可能无法愈合。

住院在很多方面对营养不良造成影响:

  • 硬性安排的膳食、药物使用和环境的改变都会影响食欲和营养摄入。

  • 医院的食物和治疗饮食(如低盐饮食)是陌生的,常不能引起食欲。

  • 在医院病床上使用托盘进食很困难,特别是当床栏和约束带限制活动时。

  • 老年人进食可能需要帮助;帮助可能来得很慢,导致食物变冷,更没有胃口。

  • 因为口渴的感觉降低,老年人可能不能饮用足量的水或者不能方便地获得水,或两种情况并存;严重的脱水可能加重营养不良(有时导致麻木和意识混乱)。

  • 义齿可能留在了家里或被放错地方,导致咀嚼困难;贴有标签的义齿有助于防止丢失或随食品托盘弃置。

预防

之前就存在营养状况异常的患者在入院时就应该确定,开始合适的治疗。医生和工作人员应该对老年患者营养不良的情况有预见性。

下列措施可能有所帮助:

  • 尽快解除限制的饮食医嘱

  • 监测每日摄入的营养

  • 和患者及家属商议其对食物的喜好,试图给每个患者设计合理的饮食

  • 鼓励患者家属在就餐时间和患者一起进食因为患者通常在与其他人一起进食时吃得更多

  • 确保患者在任何时候(如,患者在餐时外出检查或治疗,应确保餐点供应)都能得到充分的喂食

  • 对于无法吞咽的患者考虑使用临时肠外营养或GI管喂食

  • 给予明确的口服液体医嘱(如,除非限制液体量,否则可在床头提供新鲜的方便拿取的水或其他液体;建议家属、朋友、工作人员定期为患者提供饮料)

护理转接

护理转接是指患者从一处护理机构转向另一种护理机构。在过去的十年中,研究表明转接期的病人护理是分散的,经常匆匆忙忙,而且医务人员之间缺乏沟通,所有这些都导致了病人的不良后果。护理转接时会发生大量的发生,造成发病率和死亡率增加,特别是那些不能为自己申诉的老年人。为老年人提供护理的医务人员必须特别注意老年人进入医疗保健系统时出现的许多注意点。最佳操作流程要确保包括:

  • 所有相关的健康记录都要转接

  • 患者和家属充分了解新医疗机构是做什么的

  • 平稳过渡--至少是在出院和接收机构之间有电话沟通,理想情况下,出院机构和接收机构分管医务人员之间的电话沟通

更多信息

出院规划和转运

早期有效的出院规划有许多优点:

  • 缩短住院天数

  • 降低再入院几率

  • 确定相对便宜的照护选择

  • 患者家放置设备(如病床,氧气)

  • 帮助提高患者的满意度

  • 可能避免入住护理之家

只要患者一入院,跨学科团队的所有成员就开始作出院规划。社会工作者或出院规划协调员在入院的24小时内评估患者的需要。护士帮助医生决定何时出院是安全的,怎样的安排是最合理的。

回家

患者出院回自己家中需要后续照护的详细指导,家属或其他照护者需要培训才能提供照护。如果没有教导患者及家属如何给药、实施治疗、恢复监护仪以及监测康复情况,很有可能出现不良预后及再入院。写下随访预约和用药时刻表可能对患者及家属有帮助。出院时,只要患者或家属在初级保健医生收到正式小结规划前对照护有任何疑问,可给予他们一份简要的出院规划。

至另一个健康护理机构

当患者出院至护理之家或其他机构,书写的小结应由患者随身携带,一份完整的备份电子邮件传给接收的机构,同样的,需要打个电话到接受机构。理想的情况下,出院机构处的医师应该打电话给将在新机构中照顾病人的医师,护士医师或助理医师。小结必须包括以下完整的精确信息:

  • 患者的精神和功能状态

  • 患者最后接受药物的时间

  • 目前使用的药物清单和剂量

  • 已知的药物过敏

  • 预先指示,包括复苏状态

  • 家庭联系和支持状态

  • 后续预约和检查

  • 医院提供的护理摘要包括相关检查和手术操作的副本

  • 可以提供额外信息的医生和护士的名字和电话号码

一份书写患者医疗和社会史的小结应在转运过程中由患者携带,也可经电子邮件传一份到接受的机构,以确保没有信息空白。

机构医务人员间的有效沟通帮助确保照护的连续性。比如,患者的护士可以在患者转运前致电接受机构简短地汇报信息,也可以在患者出院后致电将要照护患者的护士。

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