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老年人的步态失调

作者:

James O. Judge

, MD, University of Connecticut School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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主题资源

步态失调包含一系列的问题,包括步行速度变慢、流畅性、对称性或身体运动同步。

对于老年人来说,行走,从椅子上起身站立,转弯和倾斜对于独立活动是必需的。步行速度,从椅子上起身站立速度和做纵列站姿(一脚在前一脚在后站立——一种平衡的方法)的能力是工具性日常生活活动能力(如购物、旅行、烹饪)、护理之家入院以及死亡风险的独立预测因素。

无需辅助的步行需要足够的注意力和肌力加上有效的运动控制去协调感觉输入和肌肉收缩。

经验与提示

  • 步行速度,从椅子上起身站立速度和做纵列站姿的能力是工具性日常生活活动能力,护理之家入院以及死亡风险的独立预测因素。

正常年龄相关的步态改变

一些组成正常步态的元素随着衰老改变,一些则不变。

行走速度(步行的速度)直到70岁保持稳定;随后正常步态时步行速度下降15%/每10年,快步走时下降20%/每10年。步行速度是老年人慢性疾病状态和住院及死亡率的强预测因子。对于75岁的老人,步行缓慢者的寿命比正常步行速度者减少≥6年,与步行速度较快的人相比,寿命减少≥10年。步行速度降低可能由于老年人以同样的频率(节奏)走,但是步子却更小的缘故。步长(一个足跟和行走一步下一个足跟之间的距离)变小的最可能原因是推动身体向前的小腿肌肉无力;老年人小腿肌肉强度大幅下降。然而,老年人似乎可以通过比年轻人更多的利用髋部屈肌和伸肌补偿减退了的小腿力量。

节奏(以步/分钟表示)不会随着衰老改变。每个人都有自己的节奏,与腿长有关,通常代表最节能的节奏。高个的人以较慢的节奏走但步子更大;而矮个的人以较快的节奏走但步子更小。

双足站立时间(即在步行过程中双足同时站于地面的时间-重心向前的更稳定的姿势)随年龄增加。双足站立的百分比时间从青壮年的18%上升到健康老人26%。双足站立时间延长缩短推进摆动腿时间,也缩短了步长。当站立于不平整或易滑倒的地方,当他们有平衡障碍或害怕跌倒时老年人可以再增加他们的双足站立时间。就好像行走于湿滑的冰面上一样。

走路的姿势随着衰老只发生轻微改变。老年患者直立行走,不向前倾。然而老年人行走时有更大的向前(下)的骨盆旋转,腰椎前凸也增加。这种姿势的变化通常是由于腹肌薄弱、髋部屈肌紧张和腹部脂肪增加的原因。老年人行走时腿向侧旋转(趾向外)5°左右,可能是由于髋关节内旋的不足或为了增加侧向稳定性。足部摆动的间隙不随年龄改变。

关节运动随着衰老轻微改变。踝关节跖屈在站姿的后阶段(后足腾空前)减少。膝盖的整体运动不变。髋关节屈伸不变,但臀部内收增加。骨盆活动度在所有平面都有所降低。

异常的步态改变

原因

一些疾病可能造成步态失调或不安全的步态。主要包括

  • 神经系统疾病

  • 肌肉骨骼疾病(如椎管狭窄

致病的神经系统疾病包括痴呆运动和小脑疾病感觉或运动神经病变

表现

步态异常有很多表现。一些可能提示某些特定的原因。(部分异常步态的视频演示可这这里查看 here.)

缺乏运动的对称性及左右侧的时序常提示疾病。健康时身体运动对称;步长、节奏、躯干运动和踝、膝、髋和骨盆运动左右对称。有规律的不对称性常伴随单侧神经或肌肉骨骼疾病(如疼痛的脚踝造成的跛行)发生。不可预知的或高度可变的步态节奏、步长或步幅宽度提示由于小脑或额叶综合征或使用多种精神活性药物所造成的步态运动控制障碍。

起步或维持步态困难可能发生。当患者开始起步,他们的脚好像粘在地上,通常是因为患者不把自己的重心移到一条腿上从而允许另一条腿向前运动。这个问题可能代表孤立的步态启动失败,帕金森病或额叶或皮质疾病。一旦步态启动后,步伐应该是连续的,步伐间的时间控制很少发生变化。僵住、停止或几乎停止通常提示谨慎步态,害怕跌倒或额叶步态障碍。拖步走是不正常的(也是绊倒的危险因素)。

后退是指起步时向后走或步行过程中向后退。可能伴随额叶步态障碍、震颤麻痹、中枢系统梅毒和进行性核上性麻痹发生。

足下垂导致脚趾拖动或踏步步态(即避免碰到脚趾夸张地抬腿)。可能继发于胫前肌无力(如膝盖外侧的腓总神经外伤或通常糖尿病相关的腓神经单一神经病变),小腿肌肉痉挛(腓肠肌和比目鱼肌),或站立侧近段肌肉(特别是臀中肌)无力造成的骨盆降低。低位脚摆动(如由于膝关节屈曲减少)可能很像足下垂。

短步长可能是非特异的,可能代表害怕跌倒或是神经系统或骨骼肌肉系统疾病。短步长侧往往是健康侧。短步长通常是由于对侧(问题)腿站立阶段的问题。比如左腿弱或疼痛的患者花在左腿上的单腿站立时间是较少的,花更少的力气使身体向前,导致右腿摆动时间较短和右腿步长更短。正常的右腿有正常的单腿站姿时间,导致异常左腿的正常摆动时间以及左腿的步长要长于右腿。

宽基步态(增加的步宽)通过观察患者在12英寸(30cm)的瓷砖地上行走的步态决定的。如果患者的脚外侧没有在瓷砖宽度以内,即认为宽基步态。当步态速度降低,步态宽度轻度增加。宽基步态可由小脑疾病或双侧膝关节或髋关节疾病引起。步宽变化(倾斜向一侧或另一侧)提示运动控制弱,可能由于额叶或皮质下步态障碍导致。

环行(向前行走时脚步移动不按直线而成弧线)发生于骨盆肌肉无力或膝盖弯曲困难的患者。伸膝肌痉挛是一个常见的原因。

前倾发生于脊柱后凸以及帕金森病或痴呆相关的帕金森样疾病(特别是血管性痴呆和Lewy小体痴呆)。

慌张步态是逐渐加快的步伐(通常前倾),使患者为防止向前跌倒突然开始跑。慌张步态可发生于帕金森患者,罕见于多巴胺受体阻断剂(典型和不典型抗精神病药物)的不良反应。

侧倾支撑腿侧连贯和可预测的降低是由于髋关节或不太常见的膝关节炎引起的关节疼痛动作(疼痛步态)。在偏瘫步态中,躯干可向肌力强的一侧倾斜。在这种情况下,患者倾向于抬起对侧的骨盆使在摆动期允许痉挛的肢体(膝盖不能弯曲)接触地面。

不规则和不可预知的躯体不稳可由小脑、皮质下或基底神经节功能障碍引起。

偏离路径强烈提示运动控制障碍。

摆臂在帕金森病和血管性痴呆时减少或消失。摆臂功能障碍也可能是多巴胺受体阻断剂(典型和非典型抗精神病药物)的不良反应。

评价

目标是尽可能多地确定步态失调的潜在促成因素。正如其他临床试验(如由于额叶综合征引起的步态问题患者进行筛选认知检查)一样 平衡和步态量表),平衡和步态量表可能有帮助。

表格
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平衡和步态量表

组成部分

发现

评分*

临床意义

起步(告知走后的立即动作)

任何犹豫或多次尝试开始

0

帕金森病

孤立起步障碍(卒中或痴呆)

额叶步态障碍

没有犹豫

1

右步长和高度(右侧摆动腿)

没有超过左侧支撑腿或不能完全碰触地面

0

关节炎

腿部问题

卒中

超过左侧支撑腿

1

完全碰触地面

1

左步长和高度(左侧摆动腿)

没有超过右侧支撑腿或不能完全碰触地面

0

关节炎

腿部问题

卒中

超过右侧支撑腿

1

完全碰触地面

1

步伐对称

右侧和左侧步长不等(估计)

0

单侧

肌肉骨骼或额叶功能障碍

右侧和左侧步长相等(估计)

1

步伐连贯

步伐间停止或不连贯

0

额叶步态障碍

害怕跌倒,痴呆患者频发

步伐间大致连贯

1

路径(通过测量12英寸[30cm]的瓷砖地上行走的步态宽度;观察在此过程中一条腿超过10英尺)

明显偏差

0

额叶步态障碍

轻到中度偏差或使用步行辅助

1

没有步行辅助保持直线

2

躯干

明显摇摆或使用步行辅助

0

小脑、皮质下和基底节功能障碍

疼痛步态(髋或膝关节炎)

没有摇摆,但行走时膝、后背弯曲或双臂散开

1

害怕跌倒

没有摇摆,没有弯曲,没有用到双臂,没有使用步行辅助

2

步宽(步伐宽度)

行走时两脚跟分得很远

0

髋部疾病

小脑疾病

正常颅压脑水肿

步行时脚跟几乎接触

1

*最佳得分为12分。<10分常与活动相关功能限制有关。

摘自Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patieJournal of the American Geriatrics Society 34: 119~126, 1986; 转载许可。

评估最好分成4个部分:

  • 讨论患者的主诉、恐惧和活动相关目标

  • 有或没有辅助设施(如果安全)下观察步态

  • 评估步态的所有组成部分( 平衡和步态量表

  • 带着对患者步态组成的认识再次观察步态

病史

除了标准病史,还应该询问患者步态相关问题。首先对于任何行走、平衡或两者皆包括的障碍,包括是否曾有跌倒(或害怕跌倒)进行开放性提问。然后评估特定的能力;包括患者是否能上下楼;从椅子、淋浴房、浴缸里站起或坐下;当需要购物、准备食物和做家务时能否行走。如果他们报告任何困难,探究发作的细节、持续时间和进展。神经系统疾病史和肌肉骨骼症状和已知的疾病很重要。

体格检查

重点在于肌肉骨骼系统检查和神经系统检查的全面的体格检查

评估下肢力量。让患者不使用手臂从椅子里站起来测试近端肌力。通过让患者面向墙壁,手掌置于墙壁上,抬高脚趾,先用双脚,然后每次用一只脚来测量小腿力量。评估髋关节内旋力量。

步态评估

常规步态评估由初级保健医生完成;需要专科医生来评估复杂的步态失调。评估需要没有干扰或障碍物的直走廊和秒表。

患者应为检查做准备。患者应该被告知穿可以暴露膝盖的短裤,可能需要做好几个观察,但是如果身体虚弱的话可以休息。

辅助设备提供稳定性但也影响步态。使用助行架可能导致姿势屈曲,步态不连贯,特别是助行架没有轮子的时候。如果安全的话,医生应该让患者在没有辅助设施的情况下行走,医生应该在患者身边或出于安全考量和有转位腰带的患者一起走。如果患者使用拐杖,医生站在患者拐杖侧或扶着他们的手臂和他们一起走。怀疑周围神经病变的患者应触及医生的前臂一起走。如果步态通过这种干预得到改善,手臂的本体感觉正用于补充缺失的腿部本体感觉,这类患者常能从使用拐杖中获益,拐杖将表面或地面类型信息传到了住着拐杖的手中。

平衡可以通过测量患者能双足纵列站姿(脚跟对脚尖)以及单足站立(单足站姿)的时间来评估;正常5s。

步行速度通过秒表来测量。记录患者按他们自己的速度用走完固定距离(最好6或8m)的时间。此项检查需要重复多次,需要患者尽可能地走得快。健康老年人的正常步行速度在1.1~1.5m/s。

步行节奏以步/分钟来衡量。根据腿长的不同可能有差异。身高高大的成年人(1.83m[72 in])大约90步/分钟,身材矮小的成年人(1.5m[60 in])约125步/分钟。

步长可以通过测量行走10步的距离除以10来确定。因为矮小的人步子更小,脚的尺寸也与身高直接相关,正常步长是3倍的脚掌长度,异常的步长一般< 2倍的脚掌长度。经验表明,如果患者步伐之间至少有一个脚掌长度,那么步长是正常的。

步高通过观察摆动腿评估;如果脚特别是在摆动中期时碰触地面,患者可能会摔倒。一些害怕跌倒或谨慎步态综合征的患者故意让腿滑过地面。这种步态形式在平整的表面可能是安全的,但是在地毯上行走就是危险的举动,因为患者可能会摔倒。

步态节奏的不对称或变异性可通过患者每走一步,医生即默念打拍子“嗒......嗒......嗒...... ”发现。一些医生对于步态节奏的判定,听力比视力敏锐。

检查

有时需要一些检查。

常需要做脑部的CT或MRI检查,特别是患者起步困难、步行节奏无序或外观非常僵硬的步态出现时。这些检查可以帮助确定腔隙性脑梗死、脑白质病、局灶性萎缩,能帮助确定是否为正常颅压脑积水。

治疗

  • 力量训练

  • 平衡训练

  • 辅助设施

尽管确定是哪种步态异常很重要,却不常提及改变步态的干预措施。缓慢的,无美感的步态可能使老年人行走地更安全,也不需要辅助。然而一些治疗干预措施可以改善这种情况;包括运动、平衡训练和辅助设施( 步态失调的治疗)。

表格
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步态失调的治疗

常见问题

治疗

评价

骨骼结构

由于胸椎压缩性骨折或姿势不良引起的驼背姿势

伸展胸廓,肩部旋转,颏抱膝练习

为预防新的骨折骨质疏松治疗

压缩性骨折可以通过X线诊断,骨质疏松通过骨密度测试诊断

腿长差异

脚跟抬起

通常脚跟抬起的纠正不是100%

严重的膝内翻或外翻

矫形器,支具,加强股四头肌力量

应该查阅膝关节置换标准

足部异常或疼痛

拇外翻(拇趾囊肿)

纵弓消失

矫形器、足部护理、定制鞋

用单丝尼龙检测足底神经病变是为了检测足底溃疡的发生风险

关节的活动范围

髋关节内旋减少

伸展内收肌,加强外展肌

试图通过伸展增加内旋通常是无效的,但可以防止运动范围进一步消失

髋关节伸展减少

伸展臀部屈肌,加强臀部伸肌

常推荐平卧、做弓背以及伸髋运动

踝关节背屈减少

伸展小腿肌肉

降低高跟鞋鞋跟高度

拇僵症(大脚趾背屈消失)

足部或骨科转诊

应考虑矫正

肌肉力量

髋关节伸展薄弱

椅子起身练习

椅子起身测试可帮助诊断

膝关节伸展薄弱

椅子起身联系,使用踝关节沙袋作膝关节伸展,蹲

椅子起身测试可帮助诊断

踝关节趾屈薄弱

脚跟上抬(利用自身体重)

为增加脚跟上抬时的阻力,患者可穿负重背心、背背包或腰带。他们可能需要靠墙增加稳定性。

踝关节背屈薄弱

肌力加强训练(如脚趾上抬),足下垂作踝足矫形

在患者的跖骨上放置沙包。出于安全考虑背靠墙上,患者抬脚(即脚趾抬离地面)

髋关节外展薄弱

用脚踝的力量做髋关节外展,地板上做侧躺位

感觉系统

Romberg测试闭眼时,位置感或平衡下降或受损

穿合适的鞋

需检查维生素B12水平

Semmes-Weinstein单丝测试时,足底触觉下降或受损

穿合适的鞋

评估糖尿病和酗酒,如果都没有,考虑神经传导问题。

头晕或眩晕

运动控制/平衡

纵列站姿或单足站立 < 5秒或360° (向左转以及向右转)需要 > 10步或者患者在转向过程中不稳定

平衡训练包括静态和动态平衡,太极拳或类似的活动

维生素D补充剂(每天一次,每次1000 IU)可降低患者在疗养院中跌倒和骨折的风险。

前倾

运动迟缓

腿部张力增高

帕金森病的迹象

物理治疗训练为保持或改善运动控制/平衡

帕金森病的评估

CT或MRI检测有无腔隙性脑梗塞,小脑改变以及脑白质病

身体和心血管健康

由于体位性低血压造成的头晕

检查有无药物因素,穿弹力袜

乏力、气短,不能以平常的速度行走> 300m

常规行走训练

需要评价患者有无心绞痛、心力衰竭、肺部疾病和间歇性跛行。

A 行6分钟步行试验测量距离

力量训练

行动不便的虚弱的老年人能从运动训练中得到适当的好处。有关节炎的老年人,行走或抗力训练能降低膝关节疼痛,改善步态。

抗力训练能改善力量和步行速度,特别是步态缓慢的虚弱患者。通常需要一周2~3次;阻抗训练每一个训练期由3组运动组成,重复8~14次。负重每一到二周增加一次,直到达到平台期。在每次运动保持良好的姿势对减轻疼痛或伤害非常重要。

腿部推蹬机训练所有的腿部肌肉群,在推举过程中提供背部和骨盆的支持。然而,这些机器并非适合所有老年患者。穿负重背心或也可以将砝码连接到腰部(腰带)。需要指导降低由于过度腰椎前凸引起的背伤风险。上阶训练和负重相同重量的登楼训练也非常有用。也可以用同样的重量作踝关节趾屈。

使用膝关节伸展机加强股四头肌肌力是有效的。将重物附在脚踝上可以增强非常虚弱的老年人的四头肌肌力。对于平时身体虚弱的人开始负重为3kg(7磅)。所有练习的阻力应每周增加或者在患者能完成10-12次重复动作时增加,直到达到患者力量的平台期。然后,继续以最大可承受的重量进行维持锻炼。

平衡训练

许多有平衡障碍的患者能从平衡训练中获益。首先教导良好的站立姿势和静态平衡。然后教导患者意识到双足的压力点以及压力点如何通过在向左看或向右看时缓慢倾斜或转动躯干转移。前倾(使用支持的墙面或柜台),向后(背后直接靠墙),然后每个方向训练。我们的目标是能够单腿站立10秒。

动态平衡训练包括单一步伐的缓慢移动,简单的太极拳,纵列散步,一边走一边转身,倒着走,在虚拟的物体上走(如地板上15cm的条纹),缓慢向前箭步走以及缓慢的舞蹈动作。多组平衡训练可能是最有效改善平衡的方法。

辅助设施

辅助设施能帮助保持活动能力和生命质量。必须学习新的训练策略。在选择辅助设施的训练时需物理治疗师的辅助。

拐杖对于因膝或髋关节炎或足部周围神经病的疼痛患者特别有帮助,因为拐杖能将表面类型传递到握着拐杖的手中。四角拐杖可使患者行走稳定,但通常只能慢步行走。拐杖通常在疼痛或虚弱腿的对侧使用。许多店售的拐杖太长,不能通过剪切或祛除调节钉头设置(一种可调节拐杖)到合适的长度( 合适的手杖高度。)。为了提供最大的支撑,拐杖的长度应该是患者握着拐杖时手肘屈曲20°~30°

助行架比拐杖更能降低关节炎关节的受力和疼痛,提供足够的手臂和肩部力量。助行架提供良好的侧边稳定性和防止向前摔倒的适度保护,但是对于有平衡障碍的患者,防止向后跌倒的作用很少或没有。当处方助行架时,物理治疗师有时应该考虑提供稳定性和步行最佳效能(能源效益)之间的竞争需求。有大轮子和刹车的带轮助行架能将步行效能最大化,但只能提供很少的侧边稳定性。这类助行架还有个额外的优点,但患者疲劳时能提供小座位坐。

预防

一级预防:即使在患有疾病的患者中,高水平的体育活动也有助于保持活动性。

二级预防:短期和长期的运动能改善了步态和活动度。

世界卫生组织,美国运动医学学院和美国心脏协会都强烈建议为老年人定期开展多式联运活动,以保持健康活动度(1, 2)。规律行走或保持体育锻炼生活方式是最重要的推荐。不能夸大步态失调和不活动的不良影响。每天规律行走30分钟是保持活动性的最佳个人锻炼方法;但是,步行并不能改善虚弱之人的肌力。应推荐安全步行锻炼,但在带有坡度的地面上行走也有助于维持腿部力量。使用可调节的助步手杖或拐杖可以老年人增强信心,提高安全系数。

预防也包括阻抗和平衡训练。活跃的生活方式对于心情和自信的影响也和身体的影响一样重要。

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