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默沙东 诊疗手册

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联邦医疗保险

作者:

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

最后一次全面审校/修订者 5月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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主题资源

在美国,老年人的健康照护服务由联邦医疗保险、联邦医疗补助退伍军人健康管理局私人保险及自付资金几方面提供。此外,许多州提供健康相关优势和计划,如交通、住房、公用事业、电话、食物补贴,也提供家庭服务及营养服务。健康照护工作者应该帮助老年患者了解他们能获得的健康福利及计划。

联邦医疗保险,由联邦医疗保险及联邦医疗补助中心(CMS)管理,是最主要的老年人健康保险计划。(联邦医疗保险资金也用于支持一部分用于调控监督照护质量的研究生医疗训练项目。)

医疗保险资格

以下人群有联邦医疗保险资格:

  • 有社会保障资质的65岁美国公民、公务员退休人员或铁路退休人员

  • 所有年龄层的需要透析或移植的终末期肾病患者或有肌萎缩性脊髓侧索硬化症的患者

  • 一部分<65岁,有某些残疾的人群

2016年,美国约有5700万人有医疗保险; 85%超过65岁。

医疗保险的组成部分

联邦医疗保险覆盖的服务类型和范围经常根据新的法案有所变化,根据新的修正案调整(可于医疗保险网址www.medicare.gov网站查询当前信息)。每个州都有州政府保险辅助计划,患者可以致电了解和选择联邦医疗保险计划,了解法案,处理付款,处理拒绝支付及上诉。

医生应该懂得基础的联邦医疗保险原则,提供确定患者是否有资格享受福利的文件,并转介法律及社会服务做咨询及支助。

如果患者的要求被拒绝,联邦医疗保险会向患者提供简要的联邦医疗保险不包括的服务及物资的总结性小结。拒绝覆盖的范围可在发出通知的120天内被提出的异议驳回。这个异议必须在保险公司办理联邦医疗保险索赔审查的情况下,由一个公正的听证会支持上诉。如果对审查结果不满意,患者有上庭聆讯的权利。

基础的联邦医疗保险计划(有时也称为服务费用计划)由2部分组成:

基础联邦医疗保险计划是全国范围内的。A部分、B部分及其它规定(也称之为联邦医疗保险与你)可在医疗保险网站www.medicare.gov查询或拨打电话800-633-4227。

除了传统的有偿服务医保外,联邦医疗保险还提供卫生保健服务的报销(包括处方药物),比如

每个部分覆盖特定的医疗保健服务({blank} 按照护类型分类的资金来源)。联邦医疗保险不覆盖调解或长期护理照护(除了以下A部分包括的内容),也不覆盖常规眼、足或牙科检查。

表格
icon

按照护类型分类的资金来源

照护类型

服务

可能的资金来源

住院照护

住院照护,包括心理健康保健

一般护理及其他医院服务及用品

住院期间的所有药物

一间半独用的房间(只有当病情需要时才提供独用的房间)

膳食

联邦医疗保险A部分

联邦医疗保险优势计划(C部分)

联邦医疗补助

VA*

在有资质的专业护理机构(护理之家)的短期照护

专业护理照护

社会服务

机构内使用的药物

机构内使用的医疗用品和设备

饮食咨询

符合患者健康目标的物理、职业和言语治疗(如果需要)

救护车转运(当其他交通方式危害健康时)至能提供目前专业护理机构没有的必需服务的最近机构

一间半独用的房间

膳食

联邦医疗保险A部分,如果患者出院后需要暂时的短期照护的话

联邦医疗保险优势计划,如果患者出院后需要暂时的短期照护的话

联邦医疗补助

VA*

门诊照护

医生、护士和助理医师的费用

急诊就诊

救护车转运(当其他交通方式危害健康时)

门诊手术(没有在医院过夜)

复健(物理、职业和言语治疗)

诊断性检查(如X线、实验室检查)

门诊心理健康保健

门诊透析

如果建议手术时的第二方意见以及如果意见分歧时的第三方意见

对于糖尿病患者,提供糖尿病用品、自我管理培训、眼科检查和营养咨询

戒烟

耐用的医疗设备(如轮椅、医院病床、氧气和助行器)

联邦医疗保险B部分

联邦医疗保险优势计划

联邦医疗补助

VA*

家庭照护

个人照护,包括帮助进餐、洗澡、去浴室和穿衣

兼职专业护理照护

物理、职业和言语治疗

家庭照护辅助服务

社会服务

医疗用品(如伤口敷料),但不是处方药物

联邦医疗保险A部分,如果患者是住家里,每天需要兼职的专业护理及康复

联邦医疗保险B部分

联邦医疗保险优势计划

联邦医疗补助

VA*

预防保健

前列腺癌和大肠癌的筛查检查

乳腺X线检查

巴氏(pap)涂片

骨密度测定

青光眼检查

流感、肺炎球菌和乙型肝炎疫苗免疫

糖尿病筛查

胆固醇筛查

联邦医疗保险B部分

联邦医疗保险优势计划

联邦医疗补助

VA*

额外福利

处方药物

眼镜

助听器

联邦医疗保险优势计划

联邦医疗保险D部分(处方药物计划)

一些州的联邦医疗补助

VA*

在辅助生活社区的长期照护

社区与社区之间差别很大

膳食

日常活动辅助

一些社会和娱乐活动

一些健康照护

一些州的联邦医疗补助(部分覆盖)

一些情况下VA*

在专业护理机构(护理之家)的长期照护

州与州之间不同

联邦医疗补助

VA*

临终照护

身体健康和咨询

只在短期住院照护和短期住院时提供房间和用餐

联邦医疗保险A部分

联邦医疗保险优势计划

*针对退伍军人管理局,申请资格的规则根据不同的服务有所不同并经常更改。

VA=退伍军人事务部

联邦医疗保险A部分

超过95%65岁人群参加A部分。A部分由正在工作人员的工资税支持;它表示有联邦医疗保险资质的退休人员的预付住院保险。一般只有每月收到社会保障金的人有资格,大部分有资格的人不需支付保险费。然而,如果他们或他们的配偶做符合联邦医疗保险资格工作小于40个季度(即如果他们或他们的雇员按照联邦保险支付法案[FICA]支付工资税),他们可能需要支付保费。保费根据被雇佣时间不同而有差异;2017年的保费是30~39个季度雇佣资质的人$227/月,0~29个季度雇佣资质的人$413/月。人们的收入和资产低于某一水平符合联邦医疗保险存储计划的经济辅助。

A部分覆盖以下所列内容:

  • 住院照护

  • 专业护理机构或康复机构的住院后照护

  • 临终照护

  • 有限的监护护理

  • 有限的家庭照护

医院或专业护理机构照护是以受益周期为基础的支付。受益周期始于患者入住某机构,终于出某机构后连续60天。如果在60天后再次入院,开始新的受益周期,必须再一次支付免赔额。如果在60天内再次入院,不需支付额外付钱,医院或机构可能不会受到第2次入院的全额费用。受益周期的数目没有限制。

联邦医疗保险前瞻性支付系统决定了什么类型的联邦医疗保险会支付它所覆盖的每个方面的照护(如住院照护、专业护理机构照护或家庭健康照护)。

医院住院照护

在A部分下,受益人仅需支付第1个60天全覆盖受益周期内的免赔额;免赔额是每年结算的(2017年为$1316)。如果住院天数超过60天,受益人每天共同支付相当于四分之一的免赔额(2017年,住院61~90天,$329/天)。如果患者住院天数超过90天,受益人需每天共同支付相当于一半的免额税(2017年,住院超过91天,$658/天)。住院91~150天指定为储备日。A部分的福利在于在90天的受益周期用完后包括了一生中60天的储备日。这90天受益周期每年更新,但60天储备日是不可再生的,在受益人的一生中只能使用一次。除非受益人不选择这种付款方式(将储备日保留至以后用),在90天受益周期用完之后将自动支付住院的额外天数费用。即使所有的储备日仍然可用,受益人将在超过150天后负责所有费用。

A部分涵盖了几乎所有的医疗必需的医院服务,除了只提供部分住院心理健康服务。A部分支付半独用房间,如果医疗需要,提供独用房间,但没有休憩设施。其他覆盖的服务包括出院计划,如公共项目及转诊至社区机构的资格鉴定等的医疗社会服务。

前瞻性支付系统决定了基于诊断相关分组(DRG)的住院医疗照护支付方式。根据受益人的主要诊断,结合年龄、严重程度、性别、合并症及并发症决定DRG。不管医院的实际提供照护的费用,仅向医院报销一个给定DRG设置的金额。因此,医院的财政收益或亏损部分决定于住院天数的长短及每个患者诊断治疗的费用。在前瞻性支付系统之下,早出院及有限的干预可能与医疗评估冲突。当患者不能安全出院回家或因为没有床位不能至护理之家时,联邦医疗保险通常支付每日相较均费用较低的可替代的照护水平。

专业护理之家住院照护

覆盖专业护理照护和专业康复服务是很复杂的,每年可能有变化。只有当患者出院的当下或稍后时间才会覆盖这些服务。覆盖期常<1个月(覆盖的具体时间取决于患者病情改善情况或功能水平提高的病情记录)。2017年,最初20天完全覆盖;接下来的80天同样覆盖但需共同支付$164.50/天。每个受益周期的福利限制在100天内。

联邦医疗保险的前瞻性支付系统按照7个分类将专业护理机构内的患者安排至资源耗用群系统(RUGSIII):

  • 特别照护

  • 复健

  • 临床复杂问题

  • 严重行为问题

  • 认知障碍

  • 机体功能下降

  • 需要深切服务

这些分类患者照护资源的类型和数量。主要根据患者功能依赖情况划分。这个系统每年更新。目标是提高效用避免对于仅需要少量照护的患者过度支付。前瞻性每日最高费用涵盖专业护理机构中患者护理的常规、配套及资本成本。

RUGS使用最小数据集(MDS),是规定专业护理机构中的患者统一的评估工具。MDS需要对患者进行审查,使患者的预后尽可能地与RUGS分类相符。

家庭照护

一般来说,A部分覆盖某些在家提供的医疗服务(如兼职或间断的专业护理照护;物理、言语和职业治疗),如果这些患者是医生批准的居家保健计划的参与者的话。然而,覆盖的时间是有限的。最近实施的一项前瞻性支付系统现在限制覆盖的量。当由家庭健康服务机构收费的医疗用品可以覆盖。

临终服务

临终关怀 是一个专门设计的护理概念和方案,旨在最大限度地减少垂死之人及其家人的痛苦。如果医生确定患者为终末期疾病(预计预期生命不足6个月),对于终末期疾病的医疗和支持服务通常是由A部分覆盖。然而患者必须选择接受临终照护而不是标准联邦医疗保险福利。

监护照护

只用当患者也需要专业照护(在医生制订的计划下专业护士或治疗师提供的家庭照护)时,可以覆盖日常生活活动(ADLs),如吃饭、穿衣、如厕和洗澡等的辅助。只要它是出院后急性或康复照护的一部分,在专业护理机构中的这些监护照护也可以覆盖。

联邦医疗保险B部分

联邦政府平均支付B部分花费的75%,受益人支付25%。B部分是可选择的;尽管社会保障受益人在65岁时自动加入B部分,他们可能会降低覆盖范围(95%选择保留B部分的覆盖范围)。所有受益人每月支付保费,根据收入的不同有所差异,对于2015年收入 $85,000(如果已婚且夫妻联合报税年收入≤$170,000)的新的受益人2017年的保费为$134。收入越高,保费越高。保费每月自动从社会保障账户中结算。对于减少覆盖范围而日后改变主意的人,必须根据迟交的时间支付额外费用。保险金通常每迟交一年增长10%,除非迟交的患者因为他们的、配偶的或家庭成员雇主的团体保险覆盖了这一部分的费用;如果他们在就业或保健覆盖终止时参加(无论哪个在前),不需要支付附加费。大部分州有为满足一定经济条件的人支付B部分保费的联保医疗保险储蓄计划

参保者可在任何时间终止该部分,但若他们重新参保,必须付附加费。

覆盖服务

B部分覆盖以下的部分:医生服务费;有一些限制的医院门诊照护(如急诊部照护,门诊手术,透析);门诊物理、言语和职业治疗;诊断性检查,包括居家便携式X线检查;假肢和矫形;居家使用的耐用性医疗设备。如果建议手术,B部分覆盖第二方意见以及如果意见分歧时的第三方意见费用。

B部分也覆盖医疗必需救护车服务,某些A部分不覆盖的服务和用品(如结肠造瘘袋,假肢),注册推拿师对于X线证实的脊柱半脱位进行推拿,医疗治疗必要的药物和牙科服务,白内障镜片相关的验光服务,戒烟辅导,助理医师、执业护士、临床心理学家、临床工作者服务。有一定限制的门诊精神卫生保健也覆盖。

不能交由患者管理的药物和生物制品(如静脉使用药物),一些口服抗癌药物,临终患者使用的某些药物也由B部分覆盖。然而,除非患者参加管理照护计划,B部分通常不覆盖门诊药物。

B部分覆盖一些预防性服务,包括骨密度检测,血清胆固醇普查,腹主动脉瘤普查,糖尿病服务(普查、用品、自我照护训练以及眼、足检查),结肠癌筛检,前列腺癌筛检和前列腺特异性抗体检查,一个初步的体格检查(“欢迎参加联邦医疗保险”检查),青光眼筛查,疫苗注射(流感、肺炎球菌,乙型肝炎),乳腺检查,巴氏(Pap)检查。B部分不覆盖常规的眼、听力、足和牙科检查,且并不覆盖助听设备。

医生报销

在B部分中,只要符合自付条件,医生可以选择直接由联邦医疗保险支付(分配),直接从该计划中获得80%的允许收费。如果医生接受分配,患者只支付自付部分费用。不接受联邦医疗保险支付分配(或选择性接受)的医生,可能需患者支付允许收费的115%费用;患者接受联邦医疗保险的报销(80%的允许收费费用)。如果医生的收费超过联邦医疗保险的最高允许费用将受到罚款。如果手术费用>$500,不接受联邦医疗保险分配的医生必须给予患者择期手术的书面评估。否则,患者以后可以要求医生退任何超过允许收费金额的费用。

联邦医疗保险支付给医生的保险金被指相较于给患者作身体和精神状态检查,以及从患者家属处采集病史的时间来看是不够的。以资源为基础医生服务相对价值尺度的联邦医疗保险费用计划于1992年1月生效,试图纠正这个问题。

联邦医疗保险C部分(联邦医疗保险优势计划)

该计划(原称为联邦医疗保险附加选择)提供好几项可选择的付费服务项目。这些可选择的项目由私人保险公司提供;联邦医疗保险针对每个受益人向这些公司支付一笔固定费用。也有一些不同类型的计划;包括护理管理,首选提供者组织,私人服务费用,医疗储蓄账户和特殊需要计划。

联邦医疗保险优势计划至少必须覆盖同水平的联邦医疗保险A和B部分覆盖的类型。然而,联邦医疗保险优势计划可以包括额外福利(如,覆盖义齿、处方药或常规眼镜),尽管参保者每月需要支付额外的保险金。计划根据是否参保者可以自由选择他们想要的医生和医院,是否可以继续保留雇主或工会处的覆盖面,哪些花费需要自费承担,包括收取多少保费(如果有的话),他们是否需要支付B部分的任何保险金以及自付及共同支付部分金额有多少各有不同。

联邦医疗保险D部分

联邦医疗保险D部分帮助覆盖处方药物的费用。这是可选择的。计划由保险或其他与联邦医疗保险一起运作的私人公司提供。全国范围内有超过1000个计划。保费在取得联邦医疗保险资格后每延期加入1个月增加1%。

覆盖的药物

计划根据涵盖的药物(处方集)有所不同,根据所使用的药房不同也有所差异。然而,处方集必须包括联邦医疗保险中人们最常用的处方药中的2种有效药物。处方集也必须涵盖以下6类药物:抗癫痫药、抗抑郁药、抗逆转录病毒药物、抗肿瘤药物、抗精神病药物以及免疫抑制剂。处方集可能随着时间的推移发生变化(通常每年更改一次)。处方集必须有一个申诉程序,如果需要,可以批准非处方集内药物。

福利和费用

2017年的基本福利如下(另见 Medicare.gov网站Costs for Medicare Drug Coverage ):

  • 保费: 保费因计划和收入而异,对于收入≤$ 85,000/年(≤$ 170,000,如果已婚合并申报)的人平均约为$ 40 /月,而那些收入更高的需额外支付$ 13.30~$ 76.20 /月。

  • 年自付金:患者支付第一笔$400药物费用(一些计划不能减免)。

  • 共同支付:对于下一个$3300的药物费用(在$400自付金后),患者支付药物费用的25%(共同支付)。因此,对于第一个$3700的药物费用,患者需要自付 $1225 ($400自付金+共同支付$825)。

  • 覆盖面的差距(甜甜圈洞):在第一笔$3700药物费用后,人们必须药物费的更高比例(注册商标药物支付40%,非注册商标药物支付51%)直到总自付金额达到$4950。

  • 减少的共同支付:一旦自付金达到阈值费用,联邦医疗保险支付至年底为止的大部分药物费用。

甜甜圈洞期间的费用会逐年减少直至2020年。

许多公司也提供更多覆盖的增强计划(如,更低的自付金或共同支付),尽管这些计划每月需要支付更多的保险金。具体的药物费用可能取决于药物是否在计划处方一览表内以及处方是否由计划网络内的药房出具(如果计划内有)而有所差异。

低收入和最少资产(例如,那些完全联邦医疗补助覆盖,属于联邦医疗储蓄计划或得到补充保障性收入)的人可能会有保险金、自付额及共同支付的财政援助资格。除了提供保险辅助,许多州有州药方辅助计划,基于综合患者的需要、年龄和疾病的情况下,帮助支付处方药物;具体信息可查询州健康保险辅助计划。

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