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膀胱输尿管反流和返流性肾病

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 7月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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反流性肾病是膀胱输尿管反流使感染的尿液反流入肾实质而引起的肾脏瘢痕形成。有UTI或反流性肾病家族史,或产前超声检查显示肾积水的儿童应考虑诊断。诊断依据排泄性膀胱尿道造影或放射性核素显像。儿童中度或重度反流可选择预防性应用抗生素或手术治疗。

反流性肾病涉及慢性小管间质性肾炎及肾小球介导的损伤。传统观点认为这种瘢痕形成是慢性肾盂肾炎所致。然而,反流可能是最重要的因素,而与反流无关的因素或肾盂肾炎(如先天性因素)也为致病因素。

约1%的新生儿和30%~45%有UTI伴发热的幼年儿童存在膀胱输尿管反流(VUR);在所有肾脏瘢痕形成的儿童中几乎都存在,但黑人儿童白人儿童少见,至今原因不明。家族倾向常见。儿童显著反流(达肾盂和输尿管加扩张)使疤痕和随后 慢性肾脏病的风险最高.

反流往往需有膀胱输尿管瓣功能不全或下尿路机械性梗阻。幼儿膀胱内输尿管短者易患;正常生长通常在5岁时肾内和膀胱输尿管反流自发停止。因此在>5岁的儿童中新形成的瘢痕并不常见,但可发生于急性肾盂肾炎后。

症状和体征

幼年儿童中几乎无症状和体征除非有时出现的UTI,且常被忽略,直到青春期患者出现以下复合表现:

  • 多尿

  • 夜尿

  • 高血压

  • 肾功能不全的症状和体征

诊断

  • 超声检查初步筛查

  • 排泄性膀胱尿道造影和放射性核素显像

反流性肾病可产前或出生后。初步筛选予超声,敏感性高。

诊断和分期反流性肾病(产前或产后表现)最终依靠 排尿膀胱尿道摄影 (VCUG),可以显示输尿管扩张程度。放射性核素膀胱造影(RNC),也可以使用;提供的解剖细节比VCUG少,但辐射较少。采用99m锝二巯基丁二酸(DMSA)放射性核素扫描对肾脏瘢痕化进行诊断。

产前诊断

因家族史或其他原因,行产前超声检查显示肾积水即可怀疑先天性反流性肾病;10%~40%病人在出生后诊断为VUR。

产后诊断

产后出现下列情况需怀疑膀胱输尿管反流:

  • 泌尿道感染时年龄3岁

  • 发热性UTI年龄5岁

  • 儿童反复发生尿路感染

  • 男性泌尿道感染

  • 明显的家族史,如有膀胱输尿管反流的兄弟姐妹(有争议的)

  • 复发尿路感染的成年人(或者孩子>5岁)肾超声显示瘢痕或尿路解剖异常

实验室检查异常包括蛋白尿,钠丢失,高血钾,代谢性酸中毒,肾功能不全,或它们的组合。

对这些患者进行放射性核素膀胱造影或排尿期膀胱尿道造影检查。这些检查需要应用导管(且有泌尿道感染风险)并且有辐射,因此其应用均存在争议。一些专家建议只有显著的家族史或产后肾超声提示明显或持续异常时再行VCUG或RNC;然而,目前尚不清楚肾脏超声是否对检测VUR足够敏感。DMSA扫描可在婴儿或儿童有尿路感染如上面所列时进行。

在反流不再活动的年长儿童中,尽管DMSA扫描显示有瘢痕化,VCUG则显示无反流存在;膀胱镜检查可提供输尿管口先前存在反流的证据。因此对怀疑反流但没有确诊的患者,可以做DMSA和膀胱镜检查。

疾病晚期阶段肾活检显示CTIN和局灶性肾小球硬化,导致轻度蛋白尿(1~1.5g/d)至肾病范围蛋白尿(3.5 g/d)。

治疗

  • 一般预防性抗生素

  • 手术治疗中度或重度VUR

基于未经证实的假设,治疗主要是减少反流和尿路感染防止肾瘢痕。儿童非常轻微的VUR不需要治疗,但应该密切观察泌尿道感染症状。

轻中度反流的孩子通常给予抗生素。然而,药物治疗易出现急性肾盂肾炎的新发作,尚不清楚预防性抗生素是否比保守观察更有效。

严重反流的患者肾功能不全的风险更高,可予预防性抗生素或外科手术,包括输尿管移植或在输尿管以下用内镜注射特殊物质预防反流(排尿过程中,膀胱收缩,从而压迫膀胱和特殊物质间的输尿管部分)。肾脏新形成瘢痕的发病率在外科手术治疗和药物的患者中基本相同。

5岁之内的幼年儿童中有80%反流可自发性消退。

关键点

  • 考虑儿童反流性肾病,在<5岁有UTI或家族史,尤其是男生或者患者有发热或反复泌尿系感染者。

  • 如果怀疑反流性肾病,做超声检查;如有异常,可考虑VCUG或者,尽量减少放射暴露,行放射性核素膀胱造影。

  • 考虑预防性应用抗生素,如果反流严重,可考虑手术治疗。

  • 共识缺乏一些建议,比如何时以及如何对病人进行影像学诊断以及何时予预防性抗生素。

  • 5岁之内的幼年儿童中有80%反流可自发性消退。

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