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骨髓瘤相关性肾病

骨髓瘤肾;骨髓瘤管型肾病

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 7月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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多发性骨髓瘤患者过度产生单克隆Ig轻链(本周蛋白);这些经肾小球滤过的轻链具有肾毒性,以不同形式(游离、管腔管型、淀粉样物质)最终导致肾实质所有区域的损伤。诊断依靠尿液测试(磺基水杨酸测试或尿蛋白电泳)或肾活检。治疗重点为多发性骨髓瘤,并保证足够的尿流量。骨髓瘤相关肾病很少是由免疫球蛋白重链造成的。

最常见的是肾小管间质疾病和肾小球的损伤。肾小球损害通常是主要致病机制。轻链如何损害肾小球的机制仍属未知。高钙血症可引起肾血流量减少肾功能不全。

小管间质疾病

多发性骨髓瘤导致的肾小管间质性肾疾病的多发性骨髓瘤的类型包括

轻链在近端肾小管的重吸收达到饱和后,到达远端肾单位,并与滤过蛋白以及Tamm-Horsfall黏蛋白(由亨氏袢升支粗段细胞分泌)结合,形成梗阻性管型。“骨髓瘤肾”或骨髓瘤管型肾病通常指由骨髓瘤造成的小管间质损伤所导致的肾功能不全。促使管型形成的因素包括:

  • 低尿流量

  • 放射性造影剂

  • 高尿酸血症

  • NSAIDs

  • 管腔NaCl浓度的升高(例如,由袢利尿剂所导致)

  • 高钙血症导致的小管内Ca的增加,继发于多发性骨髓瘤骨溶解

与本周蛋白尿相关的其他类型的小管间质损伤包括近端小管转运功能障碍导致的Fanconi综合征和轻链间质沉积伴炎症浸润以及活动性小管损伤,导致急性肾小管坏死

肾小球疾病

多发性骨髓瘤合并的肾小球肾疾病的类型包括

AL淀粉样变性导致在肾小球系膜、上皮下、或内皮下区域AL淀粉样蛋白的沉积。淀粉样蛋白沉积物是由λ轻链的不同区域形成的随机排列、非折曲的纤维。轻链沉积病(LCDD)是非极性轻链(无纤维),通常是κ轻链的固定区在肾小球的沉积而成,也可以出现在淋巴瘤和巨球蛋白血症中。

比较少见的是在晚期骨髓瘤相关的肾脏病出现非增殖性非炎症性肾小球病,引起肾病范围内蛋白尿。而增殖性肾小球肾炎可以为LCDD的早期形式,进展为 膜增殖性肾小球肾炎 和结节性肾小球病与糖尿病肾病 相似,常见肾病综合征范围蛋白尿。

症状和体征

症状和体征主要指那些骨髓瘤的表现(如骨痛、病理性骨折、弥散性骨质疏松、细菌性感染、高钙血症、和正细胞正色素性贫血与肾衰程度不成比例)。

诊断

  • 尿磺酸水杨酸检测或尿蛋白电泳(骨髓瘤肾)

  • 肾活检(肾小球疾病)

以下情况联合出现提示骨髓瘤相关肾病的诊断:

  • 肾功能不全

  • 尿沉渣基本正常

  • 尿蛋白检测阴性或弱阳性(除非伴随肾病综合征患者的尿白蛋白升高)

  • 总蛋白尿升高

即使患者没有多发性骨髓瘤病史或提示多发性骨髓瘤的检查结果,若总尿蛋白升高超过尿白蛋白,应怀疑该病诊断。检测24小时的总尿蛋白(往往升高足以表明肾病综合征),或随机尿的测量(例如,使用尿磺基水杨酸试验);尿白蛋白由试纸测量。

若尿磺酸水杨酸检测呈强阳性(提示尿蛋白不是白蛋白)和(或)尿蛋白电泳(UPEP)可以确诊轻链小管间质性肾病(骨髓瘤肾病)。

肾小球疾病的诊断可由肾活检证实。即使免疫电泳检查未发现血清或尿异常蛋白,但肾活检♦仍可发现30%~50%的患者有轻链沉积。

预后

肾病是预测多发性骨髓瘤总体预后的一个主要指标。接受治疗的肾小管间质性和肾小球LCDD的患者预后较好。AL型淀粉样变性的患者预后较差,许多患者淀粉样蛋白持续沉积并进展至肾衰竭。但无论何种类型,如果不予治疗,那最终所有肾脏病变都可进展为肾衰竭。

治疗

  • 治疗多发性骨髓瘤

  • 预防容量不足和保持一个高尿流率

多发性骨髓瘤的治疗、预防容量不足(生理盐水扩容)和保持高尿流量是主要的治疗。此外,应防治引起肾功能恶化的因素(如高钙血症、高尿酸血症、使用肾毒性药物)。

某些治疗措施未经证实但常推荐使用。血浆置换可清除轻链。尿液碱化可改变轻链的电荷,减少与Tamm-Horsfall黏蛋白的相互电荷作用,使轻链更易溶解。可给予秋水仙碱减小TH糖的分泌粘蛋白到管腔并减少与轻链的相互作用,从而降低毒性。避免袢利尿剂,以防止血容量不足和高钠远端浓度加重骨髓瘤有关的肾脏疾病。

关键点

  • 多发性骨髓瘤患者能够通过各种机制导致肾小管间质和肾小球损伤。

  • 应怀疑骨髓瘤相关肾病,患者如果有不明原因肾功能不全,基本正常尿沉渣,和/或增加非白蛋白尿蛋白。

  • 治疗多发性骨髓瘤和维护正常容量。

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