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蛋白尿

作者:

Anuja P. Shah

, MD,

  • Assistant Professor
  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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蛋白尿指尿中出现蛋白质,通常为白蛋白。高浓度蛋白尿可导致泡沫尿。很多肾脏疾病会出现蛋白尿和其他尿检异常(如血尿)。单纯性蛋白尿指仅有蛋白尿而没有其他症状或尿检异常。

病理生理

尽管肾小球基底膜是阻止大分子(如大多数血浆蛋白、主要为白蛋白)漏出的有效屏障,仍有小部分蛋白质可通过毛细血管基底膜进入肾小球滤液中。其中一些蛋白可被近端小管降解、重吸收,但有一些被分泌进入尿液。正常尿蛋白排泄量上限为150mg/d,可通过收集24小时尿测定或由随机尿蛋白/肌酐比值估计(比值>0.3为异常)。白蛋白正常值为30mg/d。尿白蛋白排泄在30~300mg/d(20~200µg/min)称为微量白蛋白尿,更高水平的尿蛋白称为大量蛋白尿。蛋白尿产生机制可分为

  • 肾小球性

  • 肾小管性

  • 溢出性

  • 功能性

肾小球性蛋白尿由肾小球疾病产生,多有肾小球通透性增加,导致过多的血浆蛋白(有时总量很大)进入滤液中。

肾小管性蛋白尿发生在肾小管间质疾病,此时近端小管重吸收蛋白功能受损,导致蛋白尿(主要为小分子蛋白,如免疫球蛋白轻链,而不是白蛋白)。病因往往伴随其他肾小管功能缺陷(如丢失HCO3,葡萄糖尿、氨基酸尿),有时合并肾小球病理改变(同样可导致蛋白尿)

溢出性蛋白尿发生机制为尿中存在过多的小分子血浆蛋白(如多发性骨髓瘤产生的免疫球蛋白轻链),超出近端肾小管重吸收能力,而出现在尿中。

功能性蛋白尿发生在肾脏血流增多时(如运动、发热、高输出型心力衰竭),可输送过多的蛋白质到肾单位,结果尿中蛋白也增多(通常<1g/d)。当肾血流量正常后,功能性蛋白尿可消失。

体位性蛋白尿是一种良性改变(主要见于儿童和青少年),蛋白尿主要在病人站立位时出现。在行走时(往往直立),尿中蛋白含量多,平卧时尿中蛋白含量少。功能性蛋白尿预后良好,不需特殊干预。

结局

由肾脏疾病引起的蛋白尿往往是持续性的(连续监测可持续阳性),而且,当蛋白尿达到肾病综合征范围,可导致明显的蛋白丢失。尿蛋白对肾脏有毒性,可导致肾损伤。

病因

病因可根据发病机制分类。蛋白尿最常见的病因为肾小球疾病,典型的表现是以肾病综合征出现( 蛋白尿的原因)。

成人蛋白尿(及肾病综合征)最常见的病因

儿童蛋白尿最常见的病因为:

  • 微小病变肾病(在年龄较小的儿童)

  • 局灶节段性肾小球硬化(在年龄较大的儿童)

表格
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蛋白尿的原因

机制

举例

肾小球性蛋白尿

原发性肾小球疾病(如膜性肾病微小病变肾病局灶节段性肾小球硬化

肾小管性蛋白尿

范可尼综合征

多囊肾

溢出性蛋白尿

急性单核细胞白血病伴溶菌酶尿

功能性

发热

心力衰竭

剧烈锻炼或活动

未知原因的

体位性

评价

病史和体格检查

现病史 可以揭示液体超负荷或低蛋白血症的症状,如睡醒后眼部浮肿,腿或腹部肿胀。蛋白尿本身可能导致尿的大量泡沫。然而,蛋白尿患者没有明显的液体超负荷可能不会有任何症状。

系统回顾 寻求症状提示的原因,包括红色或棕色尿(肾小球肾炎)或骨痛(骨髓瘤)。需询问病人有无引起蛋白尿的情况,如近期严重的疾病(尤其是发热)、剧烈运动、已知的肾脏疾病、糖尿病、妊娠、镰状细胞病系统性红斑狼疮及肿瘤(尤其是骨髓瘤及相关疾病)。

体格检查意义不大,但需注意有无高血压,这提示肾小球肾炎。还应注意有无外周水肿、腹水等反映体内液体负荷过多、低血清白蛋白的体征。

检查

尿试纸检查主要检测白蛋白。沉淀技术例如加热或使用磺基水杨酸可检测所有蛋白。因此,偶然发现的孤立性蛋白尿通常是白蛋白尿。试纸法对测量微量白蛋白不敏感,因此试纸法出现尿蛋白阳性往往提示显性蛋白尿。试纸法也无法测定小管性蛋白尿或溢出性蛋白尿中的小分子蛋白。

尿试纸法测定阳性(不管为蛋白或其他成分)的病人应常规行尿液显微镜检查。尿常规异常(如管型或异形红细胞提示肾小球肾炎,出现尿糖、尿酮或两者兼有提示糖尿病)或病史及体格检查异常(如外周水肿提示肾小球疾病)需要进一步检查。

若尿检正常,则可根据复查尿蛋白结果来决定是否进一步检查。如果再无蛋白尿出现,尤其是在近期有剧烈运动、发热或心力衰竭恶化的病人,则很可能是功能性蛋白尿引起。持续的蛋白尿阳性则提示肾小球疾病,需要到肾脏病专科医师就诊,行进一步检查。进一步检查包括全血细胞计数,血清电解质、BUN、肌酐、葡萄糖、 GFR ( 肾脏病患者的评估 : 评价肾功能); 尿蛋白定量(可收集24小时尿或测随机尿尿蛋白/肌酐),肾脏大小(超声或CT)。在多数肾小球疾病病人,蛋白尿往往在肾病综合征范围(>3.5g/d或尿蛋白/肌酐>2.7)。

其他检查如血脂、补体、冷球蛋白、乙肝及丙肝血清学、抗核抗体、血/尿蛋白电泳、HIV检测、梅毒快速血浆反应素检测。如果依靠这些无创检查不能诊断(事实也经常如此),则需行肾活检。无法解释的蛋白尿及肾衰竭,尤其发生在老年人时,原因可能为骨髓增生异常疾病(如多发性骨髓瘤)或淀粉样变

<30岁的病人中,需考虑体位性蛋白尿的可能。诊断该病需收集两次尿,一次尿为7am至11pm(昼尿),一次为11pm至7am(夜尿),如果昼尿蛋白大于正常值(或尿蛋白/肌酐>0.3),而夜尿中无上述发现,则可以诊断。

治疗

治疗因病因不同而异。

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