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肾小管性酸中毒

(RTA)

作者:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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肾小管性酸中毒(RTA)是由于肾脏氢离子排泄障碍(1型)、HCO3重吸收障碍(2型)、醛固酮产生或对醛固酮反应异常(4型)而引起的酸中毒和电解质紊乱(3型极少见,不详述)。患者可无症状,或表现为电解质紊乱的症状或体征,或进展至慢性肾衰竭。根据给予酸或碱负荷试验后,尿pH和电解质的特征性变化进行诊断。治疗为补充碱剂、电解质等纠正pH和电解质紊乱,罕用药物。

RTA是由于肾脏氢离子排泄障碍,或HCO3重吸收障碍而引起的慢性阴离子间隙正常型 代谢性酸中毒。通常伴有高氯血症,并继发其他电解质紊乱,如钾(常见)、钙(少见,— 不同类型肾小管性酸中毒的特点*)。

慢性RTA常伴有肾小管的结构损伤,可进展至慢性肾脏病

表格
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不同类型肾小管性酸中毒的特点*

特征

1型

2型

4型

发生率

少见

非常少见

常见

机制

H+排泄障碍

碳酸氢盐重吸收障碍

醛固酮 分泌减少或活性降低

血浆碳酸氢(mEq/L)

经常 <15,偶尔 < 10

一般12~20

一般>17

血钾

常较低,但碱中毒时趋于正常

常较低,碱化时更明显

尿pH值

>5.5

>7(血浆HCO3正常)

<5.5(血浆碳酸氢盐不足,如<15 mEq/L)

<5.5

*3型非常罕见。

1型(远端)RTA

是由于远端肾小管泌氢障碍,引起持续性尿pH增高(>5.5)和全身性酸中毒。血浆HCO3<15 mEq/L,常见低钾血症、高钙尿症和尿枸橼酸盐排泄减少。在某些家族性病例中高钙尿症是其主要的异常,钙诱导肾小管间质病变引起远端RTA。如果尿为相对碱性,肾钙化和 肾结石是高钙和低枸橼酸尿可能的并发症。

本综合征少见。散发病例最常见于成人,可能是原发的(几乎都发生在女性),也可能是继发的。家族性病例通常开始见于儿童且为常染色体显性遗传病。继发性1型RTA可由药物、肾移植、或其它疾病所致。

当合并慢性梗阻性肾病或镰状细胞贫血时可出现血钾升高。

2型(近端)RTA

是由于近端肾小管碳酸氢重吸收障碍,导致血浆HCO3浓度正常时尿液pH>7,而血浆碳酸氢因持续丢失,水平降低时,尿液pH可<5.5。

本综合征可为广泛性远端肾小管功能障碍的一部分,故伴有尿葡萄糖、尿酸、磷、氨基酸、钙、钾和蛋白质排泄增加。骨软化症或骨质减少(包括小儿佝偻病)可能发生。机制可能包括高钙尿症,高磷酸尿,维生素D代谢改变和继发性甲状旁腺功能亢进。

2型RTA是非常罕见的,最经常发生在具有下列之一的患者:

其他病因包括维生素D缺乏症、继发性甲状旁腺功能亢进伴慢性低钙血症、肾移植后、重金属接触和其他遗传性疾病(果糖不耐受症、Wilson病、眼脑肾综合征[Lowe综合征]、胱氨酸贮积症)。

4型(广泛)RTA

是由于 醛固酮生成不足或肾小管对 醛固酮抵抗所致。由于 醛固酮促进钠重吸收以排泌钾和氢,所以本综合征远端肾小管排泌K+减少,而发生高钾血症和酸排泄减少。高钾血症减少氨的排泄,加重代谢性酸中毒。尿pH通常与血清pH一致(酸中毒时通常<5.5)。通常血浆碳酸氢盐>17mEq/L。本综合征是最常见的RTA类型。典型病例为散发性,继发于肾素- 醛固酮-肾小管轴损伤的疾病(低肾素低醛固酮血症)。可见于以下病例:

其他引起4型RTA的病因有:

  • ACE抑制剂

  • 醛固酮Ⅰ或Ⅱ型合成酶缺乏症

  • 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

  • 慢性肾脏病,通常是由于糖尿病肾病或慢性间质性肾炎

  • 先天性肾上腺皮质增生症,特别是21-羟化酶缺乏症

  • 危重病

  • 环孢素使用

  • 肝素(包括低分子肝素)

  • HIV肾病(可能部分合并结核分枝杆菌或巨细胞病毒感染)

  • 间质性肾损害(例如,SLE、梗阻性尿路病变、镰状细胞病)

  • 保钾利尿剂(如,阿米洛利,依普利酮,螺内酯,氨苯蝶啶)

  • NSAID

  • 其他药物(如喷他脒、甲氧苄氨嘧啶)

  • 原发性肾上腺皮质功能不全

  • 假性低醛固酮血症(Ⅰ型或Ⅱ型)

  • 容量增加(例如,急性肾小球肾炎或慢性肾脏病

症状和体征

RTA通常无症状。严重的电解质紊乱少见但可危及生命。

可出现肾结石和肾钙化,尤其是1型RTA。

2型RTA尿电解质的丢失常伴随尿中水分的丢失,故可出现细胞外液容量缺乏的表现。

1型或2型RTA可出现低钾血症的症状或体征,包括肌无力、反射减弱和麻痹。部分1型和2型RTA的钙紊乱可导致骨组织受累(如成人出现骨痛、骨软化症;和小儿佝偻病)。

4型RTA常仅有轻度酸中毒而无临床症状,但如果高钾血症很严重可致心律失常或麻痹。

诊断

  • 患者代谢性酸中毒合并正常阴离子间隙或不明原因的高钾血症

  • 血清和尿液的pH值,电解质浓度和渗透压

  • 常进行负荷试验(如氯化铵、碳酸氢根离子,或袢利尿剂)

对出现不可解释的代谢性酸中毒(低血碳酸氢钠和低血pH)而阴离子间隙正常的患者应怀疑为RTA。对代谢性酸中毒伴无明显原因(如严重 肾功能不全、钾补充过多或应用潴钾利尿剂)的持续性高钾血症的患者,应考虑4型RTA。动脉血气取样有助于确诊RTA并排除呼吸性碱中毒导致的代偿性代谢性酸中毒。所有患者均检测血电解质、尿素氮、肌酐和尿pH。有时可依据考虑的RTA的类型进一步检查并进行负荷试验:

  • 1型RTA可通过全身性酸中毒时尿pH仍>5.5确诊。酸中毒可以是自发或酸负荷试验诱导(给予氯化铵100mg/kg口服)。正常肾脏在酸中毒6小时内使尿pH值降到<5.2。

  • 2型RTA在输注碳酸氢盐时(碳酸氢钠0.5~1.0mEq/kg/h静脉滴注)通过检测尿pH值和部分碳酸氢盐排泄量来诊断。2型RTA尿pH上升超过7.5,尿碳酸氢钠排泄分数>15%。静脉应用HCO3可以加重低血钾,因此输液前应给予足够量的钾剂。

  • 4型RTA 是由与4型RTA相关基础疾病的病史,长期升高的钾和正常或轻度下降碳酸氢予以确认。在大多数情况下,血浆肾素活性低, 醛固酮 浓度低,皮质醇正常。

治疗

  • 不同类型治疗不同

  • 常用补碱治疗

  • 同时纠正钾、钙、磷代谢紊乱

治疗包括用碱剂纠正pH和电解质紊乱。儿童RTA若得不到有效治疗可引起生长延缓。

碱性制剂如碳酸氢钠、碳酸氢钾或枸橼酸钠有助于将血浆碳酸氢盐浓度纠正至接近正常(22~24mEq/L)。若存在持续性 低钾血症或钙结石可用枸橼酸钾替代,若存在钙结石时,因钠增加钙排泄

补充维生素D(麦角钙化醇,每日口服800IU)和钙剂(元素钙500mg,口服,一日3次,比如碳酸钙1250 口服 tid)有助于减少由于骨软化症或佝偻病造成的骨变形。

1型RTA

成人给予碳酸氢钠或枸橼酸钠0.25~0.5 mEq/kg,po q6h。儿童每日总剂量必须2mEq/kg,8小时1次,这一剂量应根据儿童的生长情况进行调整。当脱水和继发性醛固酮增多予碳酸氢盐疗法校正通常不需要钾补充剂。

2型RTA

血浆HCO3不能恢复到正常范围,但HCO3补充应超过饮食中的酸负荷(成人NaHCO3 1mEq/kg,6小时1次或儿童2~4mEq/kg,6小时1次),以维持血HCO3在22~24mEq/L,因为过低会影响生长)。但过量的HCO3补充将使尿中KHCO3丢失增加。因此可用枸橼酸盐替代NaHCO3且耐受性佳。

若患者用碳酸氢钠治疗后发生低钾血症,可能需补充钾或枸橼酸钾,但对血钾正常或高血钾的患者则不推荐。对治疗困难的患者,给予小剂量氢氯噻嗪25mg口服,一日2次能刺激近端小管的转运功能。对广泛近端小管功能障碍的患者,可予补充磷或维生素D, 将血磷纠正至正常以改善低磷血症和骨病。

4型RTA

高钾血症可用扩张容量、限钾饮食和排钾利尿剂治疗(如呋塞米20~40mg,口服,每日1次或一日2次直至起效)。碱化治疗往往不是必需的。部分患者需用盐皮质类固醇替代治疗(氟氢可的松0.1~0.2mg,口服,每日1次,低肾素低醛固酮血症时剂量更高),但必须谨慎应用,因其可使潜在的高血压、心力衰竭或水肿加剧。

关键点

  • RTA是由于肾脏氢离子排泄障碍,或HCO3重吸收障碍而引起的一类慢性代谢性酸中毒,阴离子间隙正常。

  • RTA通常是由于异常的 醛固酮产生或反应(类型4),或其次,由于受损氢离子排泄(1型)或受损的碳酸氢重吸收(类型2)。

  • 患者代谢性酸中毒合并正常阴离子间隙或不明原因的高钾血症,考虑RTA

  • 动脉血气和血清电解质,尿素氮,肌酐,和尿pH

  • 做其他检查,以确认RTA的类型(例如,对于1型酸负荷试验,2型碳酸氢盐输液)。

  • 治疗用补碱措施,2型有时1型RTA纠正低血钾,4型RTA予限制钾、排钾利尿剂;根据需要予其它电解质。

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