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肾脏替代治疗概要

作者:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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肾脏替代治疗(RRT)可对肾衰竭患者的非内分泌性肾脏功能进行替代,有时还可用于治疗某些形式的中毒。RRT技术包括 间歇性血液透析连续性血液滤过和血液透析腹膜透析。所有治疗方式均利用跨通透膜的透析和滤过从血中交换溶质和清除水分。

RRT不能纠正肾衰竭时的内分泌异常( 促红细胞生成素1,25羟化维生素D3生成减少)。透析中,血清溶质(如,钠、氯、钾、碳酸氢根、钙、镁、磷酸盐、尿素、肌酐、尿酸)在液体室之间随浓度梯度发生被动弥散(弥散性转运)。在滤过机制中,血清水携带溶质随静水压梯度在液体室之间流动(对流性转运)。两种过程常联合应用(血液透析滤过)。血液灌流技术较少使用,它是让血液流经吸附物质装置(通常为树脂化合物或活性炭)时将毒素清除。

透析和滤过可间歇性或连续性进行。连续治疗只用于急性肾损伤;与间歇性疗法相比,其水和溶质的清除更缓慢,因此患者可得益于更好的耐受性。除腹膜透析外,所有的RRT形式均需要建立血管通路;连续性技术需建立直接的动静脉或静静脉循环。

不同技术的选择取决于多重因素,包括主要需要(如溶质和[或]水的清除)、原发适应证(如急性或慢性肾衰竭、中毒)、血管通路、血流动力学稳定性、治疗可获得性、当地的专业技术水平和患者的倾向和能力。(如居家透析) 常见肾脏替代治疗的适应证和禁忌证列出了RRT常见方法的适应证和禁忌证。

表格
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常见肾脏替代治疗的适应证和禁忌证

肾脏替代治疗

适应证

禁忌证

肾功能不全或肾衰竭(急性或慢性)其它治疗无法控制。

  • 液体过负荷(包括难治性心衰)

  • 心包炎

  • 尿毒症症状

  • GFR*<10 mL/min/1.73m2BSA(慢性肾病,非糖尿病)

  • GFR*<15mL/min/1.73m2BSA(慢性肾病,糖尿病)

  • 某些中毒

不能配合或血流动力学不稳定的患者

与血液透析的适应证相同(除中毒外),适用的患者为:

  • 无有效血管通路

  • 选择自我治疗者

绝对:

  • 腹膜功能丧失

  • 粘连限制透析液流量

  • 近期腹部伤口

  • 腹部瘘道

  • 腹壁缺失影响有效透析或增加感染风险(如无法修复的腹股沟疝或膈疝、膀胱外翻)

  • 患者病情不适合透析

相对:

  • 腹壁感染

  • 反复发作的憩室炎

  • 不能承受大剂量腹膜透析

  • 炎症性肠病

  • 缺血性肠炎

  • 病态肥胖症

  • 腹膜渗漏

  • 严重营养不良

血液灌流

某些中毒(如巴比妥类、多种抗抑郁药、氯乙基戊烯炔醇、氨甲丙二酯、百草枯、苯乙哌啶酮、重金属如锂或钡、中毒剂量的氨基糖苷类或心血管用药)

不能配合或血流动力学不稳定的患者

BSA =体表面积

GFR= 肾小球滤过率

需长期RRT治疗的患者,其医疗工作最好由肾脏科医师、精神科医师、社会工作者、肾病营养师、透析护士、血管外科医师(或行腹透置管有经验的医生))和移植手术组成员共同参与。在已预见终末期肾衰竭的发生但还不需要RRT时,即可先对患者进行评估,以便于协调组织医疗工作,患者也可接受有关如何选择的教育,同时对资源和需要进行评估并建立血管通路。

RRT可增加患者在社会和情感方面的脆弱性,因此进行社会心理评估非常重要。透析可对患者日常工作、学习和娱乐活动造成干扰,产生不悦、沮丧、紧张、内疚和依赖;自我意识由于体能下降、性功能丧失或改变而改变、血管通路手术、置管、穿刺针印记、骨病、体质下降等导致外观变化。一些病人反应是对治疗不依从、不配合。

调整人格特质包括:适应性,独立性、自我控制、对挫折的耐受性、和乐观,可以改善长期的预后。情感稳定性、家庭鼓励、和谐的治疗团队支持、患者及其家庭共同参与做决定也很重要。有关鼓励患者发展独立性和最大限度恢复以前的生活乐趣的项目活动,在减少心理问题方面较为成功。

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