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梗阻性尿道疾病

(尿路梗阻)

作者:

Glenn M. Preminger

, MD,

  • James F. Glenn Professor of Urology and Chief, Division of Urologic Surgery
  • Duke University Medical Center
  • Director
  • Duke Comprehensive Kidney Stone Center

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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梗阻性尿道疾病是正常尿流的功能和结构异常,有时导致肾功能障碍(梗阻性肾病)症状有T11和T12皮肤区域的放射痛和排尿异常(如排尿困难、无尿、夜尿或多尿),但较少见于慢性梗阻。诊断基于膀胱插管、膀胱尿道镜、和影像(如超声、CT、肾盂造影),根据梗阻程度选择。依照不同病因需要采取即时引流、器械操作、手术(如内镜、碎石术)和(或)激素疗法,或联合应用这些治疗手段。

尿路梗阻的患病率取决于原因,范围从5/10,000至5/1000。其患病情况呈双峰形分布.在儿童期主要因先天性尿路畸形所致。之后发病率下降,直至60岁时又有所升高,这在男性患者中表现得尤为显著,因其良性前列腺增生(BPH)前列腺癌发病率增高。总体上看,梗阻性尿道疾病占终末期肾脏病的4%。尸检发现有2%~4%的患者存在肾盂积水。

病因

很多因素可导致梗阻性尿道疾病,可表现为急性或慢性、部分性或完全性、单侧或双侧( 梗阻性尿道疾病的病因)。

最常见病因:不同年龄而异

  • 儿童:解剖异常(包括后尿道瓣膜或狭窄,膀胱输尿管或肾盂输尿管移行部狭窄)

  • 青壮年: 结石i

  • 老年患者:为BPH前列腺癌,腹膜后或盆腔肿瘤(包括转移癌),以及结石

梗阻可以发生在从肾小管(管型、结晶)至尿道外口的任何部位。梗阻近端的影响可导致腔内压升高、尿流淤滞、尿道感染或结石形成(也可加重或引起梗阻)。该组疾病在男性中更常见,但获得性或先天性尿道缩窄和尿道口狭窄在男性和女性中均可发生。女性的尿道梗阻可继发于原发或转移肿瘤或放疗、手术或泌尿系统器械操作(通常为反复扩张)引起狭窄。

表格
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梗阻性尿道疾病的病因

位置

举例

解剖结构异常

膀胱

膀胱颈挛缩

输尿管

息肉

狭窄

尿道

前瓣膜或后瓣膜异常

憩室

损伤:(如 骨盆骨折,骑跨伤)

尿道口狭窄

狭窄

外源性肿块或突起的压迫

女性生殖系统

脓肿

卵巢冠纵管囊肿

妊娠

输卵管卵巢脓肿

肿瘤(子宫颈癌,卵巢癌)

子宫脱垂

胃肠道

阑尾脓肿

克隆病(炎症或脓肿)

囊肿

憩室脓肿

肿瘤

泌尿生殖道

纤维性慢性 前列腺炎

尿道周围脓肿

血管

异常血管

动脉瘤

产后卵巢静脉血栓性静脉炎

输尿管位于腔静脉后

腹膜后

纤维化(特发性、外科性、药物诱导性)

血肿

淋巴囊肿

淋巴瘤

转移性肿瘤(例如,乳腺癌,前列腺癌,睾丸癌)

盆腔脂肪过多症

结核

功能异常

膀胱

膀胱颈功能异常

药物所致膀胱功能异常(如抗胆碱能药物)

神经系统功能障碍引起的 神经源性膀胱

输尿管

输尿肾盂或尿道膀胱连接处功能异常。

尿道腔内机械性梗阻

肾盂或输尿管

血凝块

真菌团

肾乳头脱落

肾小管

尿酸结晶

病理生理

病理所见包括集合管和远端小管扩张及慢性肾小管萎缩,而肾小球损害较少。梗阻性肾病起病3天后出现扩张,在之前集合系统相对正常很少扩张。没有扩张的梗阻性肾病见于纤维化或腹膜后肿瘤累及集合系统,梗阻较轻肾功能没有影响,存在肾内肾盂。

梗阻性肾病

梗阻性肾病由尿道梗阻所致,可引起肾功能异常(肾功能不全、肾衰竭或肾间质损害)。发病机制涉及许多因素,包括肾小管内压升高、局部缺血或经常尿道感染。如果梗阻是双侧的,则可导致肾功能不全。单侧梗阻很少发生肾功能不全,因为自主神经介导的血管和输尿管痉挛可以影响有功能的肾脏。

因为影响因素很多,很难预测尿路梗阻后肾脏不可逆损害的发生时间和速度。为了防止不可逆损伤,应尽早对尿路梗阻进行诊断和治疗。

症状和体征

症状和体征随梗阻性尿道疾病的发生部位、程度和起病快慢而异。

疼痛症状常见,因梗阻致膨胀膀胱、集合系统(输尿管、肾盂、和肾盏)或肾包囊结构急性膨胀所致。输尿管上段或肾盂损害可引起腰痛或触痛,而输尿管下段梗阻可导致同侧睾丸或阴唇放射痛。肾脏和输尿管疼痛可沿T11~T12分布。急性完全性尿道梗阻(如尿道结石)疼痛可达严重程度,伴有恶心、呕吐。若尿量增加水平超过梗阻区域的尿流量,大量水负荷(如由于饮酒或咖啡饮料,静脉用放射造影剂导致的渗透性利尿)造成尿道扩张和疼痛。

部分性或缓慢进展性梗阻性尿道疾病(如先天性输尿管盆腔连接部梗阻、盆腔肿瘤)的疼痛常很轻微或缺如。肾盂积水偶尔可形成能触及的腰部肿块,尤其是在婴幼儿和儿童大量肾盂积水情况下。

单侧梗阻时尿量并不减少,除非仅一侧有功能的肾(孤立肾)被累及时才会发生。膀胱和尿道的完全梗阻出现绝对无尿。该水平的部分性梗阻可引起尿排空困难或尿流异常。部分性梗阻时,尿量通常正常,很少增多。多尿与夜尿增多很少发生于部分梗阻性尿道疾病,除非随后的肾病造成肾浓缩功能和钠重吸收功能损害。长期存在的肾病也可导致高血压

感染合并梗阻可引起排尿困难、脓尿、尿频和尿急及肾脏输尿管牵涉痛、肋脊角压痛、发热,偶可发生败血症。

诊断

  • 尿液分析和血清电解质,尿素氮,肌酐

  • 膀胱内留置导管,床旁排尿后超声测定膀胱容积,有时行膀胱尿道镜和排泄性膀胱尿道造影,诊断尿道梗阻。

  • 对可能存在的输尿管或更近端的梗阻或无明显梗阻而引起的肾盂积水,应行影像学检查

患者有下列症状时都应考虑梗阻性尿道疾病的可能:

  • 尿量减少、无尿液排出

  • 不能解释的肾功能不全

  • 尿道扩张性疼痛

  • 少尿或无尿与多尿交替出现

病史中可能提示BPH、肿瘤(例如前列腺、肾脏、输尿管、膀胱、妇科、结直肠)或尿道结石的症状。应尽早诊断,因为早期解除梗阻可以获得最好的预后。

应进行尿液分析血清生化检查(电解质、血尿素氮、肌酐)并根据症状和疑似梗阻部位来确定是否进行其他检验。尿道梗阻相关感染需要立即进行评估和治疗。

在无症状的长期梗阻性尿道疾病患者中,尿液分析可正常或仅发现少量管型、白细胞或红细胞。若患者发生急性肾衰竭而尿液分析正常,则应考虑双侧梗阻性肾病。

如果血清生化提示肾功能不全,则梗阻可能是严重的或完全的、双侧性的。在双侧梗阻性肾病中还可见高钾血症。高钾血症继发于因远端肾小管氢和钾分泌减少引起的I型肾小管酸中毒

可疑尿道梗阻的评估

若出现尿量减少或扩张的膀胱或耻骨弓上疼痛,应进行膀胱内留置导尿管。如果置入导管后尿流正常或导尿管难以通过,应疑诊尿道梗阻(如前列腺增大、狭窄或有瓣膜存在)。当不存在可触及膀胱膨胀但是不能排尿的情况下,可以通过床边超声检查确定排尿后膀胱容量来证实是否阻塞,如果体积>50mL(中老年人稍高)则表明可能为阻塞。患者有这样的结果应进行膀胱尿道镜检查,儿童患者通常应该进行排泄性膀胱输尿管造影 ( 泌尿系统影像学检查.)。

排泄性膀胱输尿管造影(VCUG)检查几乎可以诊断所有的膀胱颈部和尿道梗阻,还可诊断膀胱输尿管反流,能够充分显示解剖结构和残余尿。诊断儿童患者最常考虑解剖或先天性异常。但是如果成人患者怀疑尿道狭窄,也可以使用该检查。

如果尿道梗阻的症状缺乏,膀胱尿道镜和排泄性膀胱尿道造影没有显示梗阻,则梗阻部位可能在输尿管或接近输尿管部位。

输尿管或更近端梗阻的评估

患者应行影像学检查确定梗阻的存在和部位。应根据临床症状选择相应影像学检查和检查顺序。

腹部超声是多数无尿道畸形患者的首选检查,因其可避免放射学造影剂潜在的过敏或中毒并发症,并能评估相关的肾实质萎缩。超声检查针对发现肾积水。然而按照最低判断标准(可见集合系统)会有25%的假阳性率,诊断时应予以考虑。同时,在梗阻早期(最初几天)或梗阻较轻,或腹膜后纤维化或肿瘤浸润集合管系统时,阻止输尿管的扩张,肾盂积水可以不显示(假阴性结果)。

CT对诊断梗阻性肾病很敏感,在超声或静脉尿路造影不能显示梗阻时采用。平扫螺旋CT是合适的选择,尤其适用于输尿管结石引起的梗阻。使用或不使用造影剂的CT尿路造影对于评估血尿尤其有用。肾实质变薄表明更严重的慢性阻塞。

双向多普勒超声通常可在急性梗阻起病数日内,即在通过检测受累肾脏的阻力指数升高(肾血管阻力增高的反映)来推测集合系统扩张之前就可诊断单侧梗阻性尿道疾病。这种检查手段在肥胖患者和双侧梗阻患者中应用价值较小,难以分辨双侧梗阻和内源性肾脏疾病。

排泄性尿道造影(增强性尿道造影、静脉肾盂造影[IVP]、排泄性尿道造影)大多已被CT或磁共振(MR)成像取代(伴或不伴增强)。但是,当CT无法识别梗阻性尿道疾病所在部位及在考虑由结石、脱落的肾乳头或血凝块造成的急性梗阻性尿道疾病时,IVU或逆行性肾盂造影可以有所提示。

顺行性或逆行性肾盂造影在血管内注入造影剂,更多应用于氮质血症患者。逆行性检查通过膀胱镜进行,而顺行性检查则需留置经皮至肾盂内的导管。有间断性梗阻的患者应在其有症状时进行检查,否则易漏诊梗阻。

放射性核素扫描也需要有一定的残存肾功能,但可在不使用造影剂的情况下检查梗阻。当评估一侧肾脏无功能时,放射性核素扫描可确定其灌注情况并识别有功能的肾实质。由于该项检查不能检测梗阻特定区域,因此主要与利尿性肾脏造影结合应用来评价无明显梗阻的肾盂积水。

MRI应用于需避免电离辐射的患者(比如儿童或孕妇)。然而,与超声和CT相比,MRI精确度低,特别是检测结石。

肾盂积水不伴明显梗阻的评估

在其他影像学检查并没有发现明显梗阻时,应做检测确定,肾盂积水患者后背和胁腹部疼痛是否由梗阻引起。在偶然发现肾盂积水的患者,也应做检测找寻可能未被发现的梗阻。

利尿性肾脏造影进行肾脏放射性核素扫描(或IVU)前给予一种襻利尿剂(如呋塞米0.5 mg/kg静脉注射)。患者必须有足够的肾功能,利尿剂才能更好地发挥作用。若梗阻存在,从显影剂出现在肾盂的时间,到放射性核素(或造影剂)洗脱的半衰期将>20分钟(正常<15分钟)。若肾图检查为阴性或可疑而患者有症状,可经皮置入导管至扩张的肾盂处进行灌注压检查,随后向肾盂内以10ml/min的速率灌注液体。

此时患者应采取俯卧位。如果尿路梗阻存在,尽管尿流显着增加,肾扫描期间放射性核素的洗脱速率延迟,并且有集合系统的进一步扩张,肾盂的灌注压升高 >22毫米汞柱。

肾图或灌注试验出现患者开始抱怨的相似的疼痛被认为阳性。如果灌注试验为阴性,疼痛可能为非肾脏原因。两种检查方法均常出现假阳性和假阴性结果。

预后

多数梗阻可被纠正,但治疗上的延误可能导致不可逆性肾损害。肾脏病多久会出现、病变是否逆转取决于原发病、是否有尿道感染(UTI)及梗阻程度和病程而异。一般由输尿管结石导致的急性肾衰竭常为可逆性,肾功能恢复充分。慢性进展性梗阻性尿道疾病时的肾功能不全可为部分或完全不可逆性。若尿路感染未治疗则预后较差。

治疗

  • 解除梗阻

治疗包括通过手术、器械操作(如内镜、碎石术)或药物疗法(如对前列腺癌的激素疗法)来减轻梗阻。肾盂积水时若肾功能受损、UTI持续存在或疼痛持续、无法控制则建议立即引流。如果梗阻伴有感染立即予引流。较低位的梗阻性尿道疾病可能需要置入导管引流或更近端的引流。可在所选患者中放置留置导尿管做短期或长期引流。

严重的梗阻性尿道疾病、UTI或结石情况下需要应用经皮穿刺技术进行临时性引流。

UTI和肾衰竭的强化治疗也是必要的。

在无明确梗阻的肾盂积水病例中,若患者有疼痛症状且利尿性肾图检查呈阳性结果应考虑手术。然而,对利尿性肾图检查结果阴性、或结果虽为阳性但肾功能正常的无症状患者而言,治疗并非必需。

关键点

  • 常见病因:儿童患者为先天性畸形;年轻患者为结石;老年男性为前列腺增生。

  • 结局可能包括肾功能不全和感染。

  • 疼痛常见于上泌尿道(通常在侧腹感觉)或膀胱(通常在睾丸、耻骨上区或阴唇感觉)快速膨胀时。

  • 患者有不明原因的肾功能不全、尿量减少、表明有梗阻的疼痛,或少尿或无尿与多尿交替时,怀疑尿路梗阻。

  • 对于怀疑下尿路梗阻的患者,可以进行膀胱插管,然后考虑膀胱尿道镜检查,对于特定病例,可进行排泄性尿道造影。

  • 对于怀疑上尿路梗阻的患者,可以做影像学检查(如腹部超声、CT、多普勒超声检查、静脉肾盂造影和MRI)。

  • 及时解除梗阻,特别是有UTI时。

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