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感染后肾小球肾炎

(PIGN;链球菌感染后肾小球肾炎; 非链球菌PIGN)

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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感染后GN发生于感染后,通常由A组β-溶血性链球菌的致肾炎菌株所致。诊断主要依据于病史以及尿液检查,补体水平降低有时抗体水平检查可进一步确诊。预后良好。治疗主要是支持的。

病因学

感染后肾小球肾炎(PIGN)为♦肾炎综合征♦,是临床5~15岁年龄段肾小球疾病中最常见的病因;在<2岁的儿童和>40岁的成年人中十分少见。

大多数病例由致肾炎性A组β-溶血性链球菌所致,且大多为12型(引起咽炎)和49型(引起脓疱病);估计5%~10%患有链球菌性咽炎以及25%的患有脓疱病的患者可发展为该病。典型的潜伏期从感染到GN发生为6~21天,也可延长至6周。

少见的致病原为非链球菌性细菌、病毒、寄生虫、立克次体以及真菌( 肾小球肾炎的病因)。细菌性心内膜炎脑室心房引流感染是可发展为PIGN的其它重要情况;脑室腹膜引流术对该感染有一定的抵抗性。

发病机制不明,但一般认为微生物抗原和肾小球基底膜结合以及补体的旁路途径首先激活可直接或间接通过与循环抗原的相互作用,导致肾小球局灶性或弥散性损伤。另外,循环免疫复合物可能沉淀在肾小球基底膜。

症状和体征

症状和体征变化不一,从无症状性血尿(50%的患者)伴轻度的蛋白尿到典型的肾炎伴有镜下或肉眼血尿(可乐样色、棕色、烟色或明显的血色)、蛋白尿(有时肾病综合征范围)、少尿、水肿、高血压以及肾功能不全。发烧不寻常,提示持续感染。

约1%~2%的患者出现肾功能衰竭导致液体潴留,伴发心力衰竭,严重高血压,需要透析治疗。可有血尿和咯血肺-肾综合征表现。

严重疾病缓解后肾病综合征仍然存在的情况不常见。

非链球菌性PIGN的临床表现可能与其他疾病相似(如结节性多动脉炎、肾栓塞、抗菌药物导致的急性间质性肾炎)。

诊断

  • 临床显示近期感染

  • 尿检显示典型红细胞畸形,红细胞管型,蛋白尿,白细胞和肾小管细胞

  • 常有低补体血症

链球菌性PIGN的诊断依据是咽炎或脓疱病的病史典型症状和尿液检查。低补体血症的存在基本上可以确诊。

相应确诊检查根据临床发现。常检测抗链球菌溶血素O,抗透明质酸酶,抗脱氧核糖酸酶(抗DNA酶)抗体。血清肌酐和补体水平(C3和总补体溶血活性)也常被检测,而临床症状典型的患者有些检查可以省略。有时,可做其它检测。肾活检可以明确诊断但常常不必要诊。

抗链球菌溶血素O是诊断新近链球菌感染最常用的检查,在75%患有咽炎和50%患有脓疱病的患者中可增高并将持续升高数月,但无特异性。链球菌酶检测加上检测抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶及其它等可检测最近链球菌性咽炎95%和皮肤感染的80%。

尿液分析通常显示蛋白尿(0.5~2g/m2/d)、异形红细胞、白细胞、肾小管细胞,可能还有红细胞、白细胞和颗粒管型。随机测定尿蛋白/肌酐比值一般在0.2到2之间(正常,<0.2),有时可达肾病综合征程度 (≥ 3)。

血清肌酐可出现快速升高,但峰值通常在需要透析水平以下。

C3和总溶血性补体活性(CH50)水平在疾病活动期下降,80%的PIGN病例在6-8周内恢复正常;C1q、C2和C4水平仅轻度下降或保持正常。可出现冷球蛋白血症并持续数月,而循环中的免疫复合物仅在前几周可以检测到。

肾活检显示肾小球体积扩大以及细胞增多,早期伴有中性粒细胞浸润而晚期则为单核细胞浸润。上皮细胞增生是常见的早期、短暂性的特征。可能有微血栓形成;如果损伤严重,细胞增生和肾小球水肿致血液动力学改变会产生少尿,有时伴随有上皮新月体(由上皮细胞在包氏囊腔中增生形成)。内皮细胞和系膜细胞增加,且系膜区常因水肿而大大增宽,包含中性粒细胞、死亡细胞、细胞碎片和上皮下电子致密物沉积。

I免疫荧光显微镜 通常显示IgG和补体的免疫复合物呈颗粒样沉积。电镜下,这些沉积物呈半月形或驼峰状分布在上皮下区域。这些沉积物以及小的内皮下和系膜区沉积物启动一种补体介导的炎症反应,从而导致了肾小球损伤。主要抗原可能为酶原半胱氨酸蛋白酶外毒素B(酶原/ SPE B)。

预后

85%~95%的患者可以维持或恢复至正常的肾功能。GFR通常在1~3个月内恢复至正常水平,但蛋白尿可能会持续6~12个月且镜下血尿会持续数年。尿沉渣的短暂性变化可能会随轻微URIs反复出现。肾脏内细胞增殖在数周内消失,但通常会残留硬化。在10%的成年人和1%的儿童中,PIGN将进展为 急进性GN

治疗

  • 支持治疗

治疗多为支持性,可包括限制饮食中的蛋白,Na和液体摄入以及在较严重的病例中针对 水肿高血压的治疗。偶尔需要透析。抗菌治疗的给予仅在感染的36小时内及GN出现前才具有预防作用。

关键点

  • 考虑PIGN在年轻患者有咽炎或脓疱加GN的迹象。

  • 肾活检可以明确诊断但常常不是必须的,低补体血症的存在基本上可以确诊。

  • 支持治疗通常可以使肾功能恢复。

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