(参见 肾病综合征概要 肾病综合征概要 肾病综合征因肾小球疾病导致的尿中蛋白排泄>3g/d伴水肿和低白蛋白血症。在儿童中较为常见,有原发性和继发性因素。诊断依据于随机尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白的测定;病因诊断则要根据病史、体格检查、血清学检查以及肾活检。治疗和预后因不同的病因而异。 见 肾炎综合征概要 肾病综合征可发生于任何年龄,但在儿童中最为常见(主要为微小病变),大多介于1岁半到4岁之间。 先天性肾病综合征... Common.TooltipReadMore 。)
膜增生性肾炎(MPGN)是一组在光镜下肾小球基底膜(GBM)增厚和增生性改变组织学特征的一组疾病。从历史上看,根据电子显微镜检查中沉积物的位置,MPGN分为I、II和III类:
I型:以系膜和内皮下间隙的电子致密沉积物为特征,由免疫球蛋白和C3组成。
II型(致密沉积病):以肾小球、小管和鲍曼囊基底膜上的电子致密带状沉积为特征,主要由补体组成。
III型:以上皮下和内皮下沉积为特征。
然而,对MPGN发病机制的理解进展表明,基于电子显微镜的分类有局限性,可能导致不同类型之间的重叠。
首选的分类是基于病理生理过程,并根据免疫荧光显微镜的发现。该分类方案将MPGN大致分为
免疫球蛋白/免疫复合物介导的 MPGN
补体介导的MPGN
无免疫球蛋白或补体沉积的MPGN
无论类型如何,大多数病例都存在潜在(次要)原因。特发性(原发性)病例不太常见,通常在免疫球蛋白/免疫复合物介导的类别中观察到。
原发性疾病影响8~30岁之间的儿童和年轻人,占儿童NS的10%,而继发性更趋向于影响>30岁的成年人。男性和女性同样累及。某些家族性病例报告表明遗传因素在至少一些情况下发挥作用。许多因素可导致低补体血症。
免疫球蛋白/免疫复合物介导的 MPGN
免疫球蛋白/免疫复合物介导的MPGN是由慢性抗原血症和/或循环免疫复合物引起的,最常见的是继发于以下情况之一:
系统性免疫复合物紊乱(例如, 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮(SLE) 系统性红斑狼疮 是一种慢性的累及多系统的炎症性疾病,病因为自身免疫性,主要发生于年轻女性。常见表现可包括多关节痛和关节炎、雷诺综合征、面颊及其他部位皮疹、胸膜炎或心包炎、肾脏或中枢神经系统受累以及自身免疫性细胞减少。诊断依靠临床和血清学检查。 治疗严重的、持续的活动性疾病需要糖皮质激素和免疫抑制剂。 SLE患者中70%~90%为女性(主要为育龄期女性)。系统性红斑狼疮(SLE)在黑人和亚裔患者中比白人患者更为常见和严重。可见于任何年龄的... Common.TooltipReadMore , 混合性结缔组织病 混合性结缔组织病(MCTD) 混合性结缔组织病是一种少见的,特殊定义的,具有SLE、系统性硬化症和多肌炎临床表现特征的综合征,同时伴有极高滴度的抗核糖核蛋白抗体(RNP)。 肿胀手、雷诺综合征、多关节痛、炎性肌病、食道运动减弱和间质性肺病较为常见。诊断根据临床特征、RNP抗体阳性和其他自身免疫性疾病特异性抗体阴性综合得出。治疗依据病情严重程度和器官受累情况而定,但通常使用糖皮质激素和免疫抑制剂。 混合性结缔组织病(MCTD)见于全世界和所有人种,在10~20岁年龄段... Common.TooltipReadMore , 干燥综合征 干燥综合征 干燥综合征(Sjögren syndrome )是一种原因不明的,较为常见的,慢性系统性自身免疫性疾病。其特征是由于外分泌腺的淋巴细胞浸润和继发性腺体功能障碍而导致口腔、眼睛和其他粘膜干燥(干燥综合征)。干燥综合征可影响多个外分泌腺及器官。诊断依靠眼、口和唾液腺的特征性表现,自身抗体和(或)组织病理学。治疗通常是对症治疗,但内脏器官受累用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗。 干燥综合征在中年女性中发病率高。当不伴有其他疾病时,可归类为原发性。约... Common.TooltipReadMore , 类风湿关节炎 类风湿关节炎(RA) 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。 对称性外周关节炎(如腕关节和掌指关节)是类风湿关节炎的主要特征,受累关节结构进行性破坏,并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括药物、功能锻炼,有时需外科手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状,减缓疾病进展。... Common.TooltipReadMore )
慢性感染(如 细菌性心内膜炎 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是心内膜的感染,通常伴有细菌(常见的是,链球菌属或葡萄球菌属)或真菌。 它可引起发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物。赘生物可能导致瓣膜关闭不全或梗阻,心肌脓肿或细菌性动脉瘤。诊断需要证实血中有微生物,并且通常需要超声心动图检查。治疗包括长时间的抗微生物治疗,有时还需要外... Common.TooltipReadMore 、 HIV感染 人类免疫缺陷病毒感染 由人免疫缺陷病毒(HIV)的两类相似的反转录病毒(HIV-1和HIV-2)感染引起CD4+T细胞损伤和细胞免疫功能破坏,进而导致发生某些感染和肿瘤的危险性增加。最初的感染可能导致不典型的发热性疾病。之后,由HIV感染所带来的疾病风险取决于免疫缺陷的程度,也即CD4+T淋巴细胞的减低程度。病毒可直接损... Common.TooltipReadMore 、 乙型或丙型肝炎病毒感染 肝炎的病因 肝炎(hepatitis)是一种以广泛或斑片状坏死为特征的肝脏炎症。 肝炎可以是急性的或慢性的(通常定义为炎症持续 > 6个月)。大多数 急性病毒性肝炎可自行缓解,也有一些进展成 慢性肝炎。 肝炎常见病因包括: 特异性肝炎病毒 酒精 Common.TooltipReadMore 、内脏脓肿、脑室与心房分流感染、原虫感染)
单克隆丙种球蛋白病(例如, 意义不明的单克隆丙种球蛋白病 (MGUS) 意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS) 意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)在没有多发性骨髓瘤典型表现的情况下,由非肿瘤性浆细胞产生M蛋白。 (参见 浆细胞疾病概述。) 不明意义单克隆伽马病(MGUS)发生率随年龄的增长而增加,25岁为1%,> 70岁为>5%。MGUS可发生于其他相关疾病(见表),在这种情况下,M蛋白(单克隆免疫球蛋白,可由重链和轻链或仅由一条轻链组成)可能是对持续性抗原刺激所产生的大量抗体。... Common.TooltipReadMore 、 慢性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 慢性淋巴细胞性白血病(CLL)的特征是表型成熟的恶性B淋巴细胞逐渐积累。原发部位包括外周血、骨髓、脾和淋巴结。症状和体征可能不存在,也可表现为淋巴结肿大、脾大、肝脏大、疲劳、发热、盗汗、意外体重减轻和早期饱腹感。通过外周血流式细胞术和免疫表型分析进行诊断。治疗要等到症状出现后再进行,通常涉及化学疗法和免疫疗法。但是,治疗方法不断发展,一线治疗方案可能包括靶向药物如Bruton酪氨酸激酶(Btk)和Bcl-2抑制剂,无论是否进行化疗。... Common.TooltipReadMore 、 淋巴瘤 淋巴瘤的概述 淋巴瘤是起源于网状内皮系统和淋巴系统的一组异质性恶性肿瘤。主要类型是 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 见表 霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤的比较 淋巴瘤以前被认为是与 白血病完全不同的疾病。然而,随着对细胞标志物及评估细胞标志物的方法的深入了解,人们发现这2种肿瘤的区别常常是很模糊的。至少在疾病的早期,... Common.TooltipReadMore 、 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病,产生单克隆免疫球蛋白,侵犯并破坏邻近的骨组织。常见临床表现包括引起疼痛和/或骨折的溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症、贫血和反复感染。诊断通常需证实存在M蛋白(有时存在于尿液中,不存在于血清中,但很少完全缺失)和/或轻链蛋白尿,以及骨髓中过多的浆细胞。特异性治疗常包括传统化疗、糖皮质激素和一种或多种新药组合如蛋白酶体抑制剂(硼替佐米、卡非佐米、伊莎佐米)... Common.TooltipReadMore )
免疫荧光显微镜检查结果可能提示某些潜在疾病。
补体介导的MPGN
补体介导的MPGN不如免疫球蛋白/免疫复合物介导的MP GN常见。它是由选择性补体途径的失调和持续激活引起的,补体产物沿毛细血管壁和系膜沉积。补体介导的MPGN可以根据免疫荧光和电子显微镜观察到的特征进一步分类为C3或C4肾小球肾炎或致密沉积病(DDD)。
膜增殖型MPGN,无免疫球蛋白或补体沉积
无免疫球蛋白或补体沉积的 MPGN 可能见于:
血栓性微血管病的愈合阶段(例如, 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种急性暴发性疾病,以血小板减少和微血管病性溶血性贫血为主要特征。其他表现可能包括意识改变,有时发生肾衰竭。诊断需要明确特征性的实验室检查异常,包括直接抗球蛋白试验阴性的溶血性贫血、ADAMTS13水平下降。 治疗是血浆置换、皮质类固醇、利妥昔单抗,很少使用卡普拉珠单抗。 也见于 血小板疾病的概述 血栓性血小板减少性紫癜(类似于 溶血性尿毒症综合征... Common.TooltipReadMore , 溶血性尿毒症综合征 溶血尿毒综合征(HUS) 溶血-尿毒综合征(HUS)是一种急性暴发性疾病,以血小板减少、微血管病性溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征。 HUS通常发生在儿童感染后,通常是 产毒志贺菌(如, 大肠杆菌O157:H7),但也可能发生于成人。诊断需要明确特征性的实验室检查异常,包括直接抗球蛋白试验阴性的溶血性贫血。给予支持治疗(有时包括透析治疗);很少需要依库丽单抗或长效依库珠单抗治疗。 也见于... Common.TooltipReadMore )
放射性肾炎
骨髓移植相关肾病
药物相关血栓性微血管病
镰状细胞性贫血 镰状细胞病 镰状细胞病(一种 血红蛋白病)导致慢性溶血性贫血,这几乎只发生在非洲血统的人身上。它是由血红蛋白(Hb) S基因纯合遗传所引起的。镰状红细胞可引起血管闭塞,且易造成溶血,从而导致严重的痛性危象、器官缺血和其他系统性并发症。其常发生急剧恶化(危象)。感染、骨髓再生不良、或肺部受累(急性胸部综合征)可急性进展且常是致命的。临床表现为贫血,且外周血涂片常可见镰状细胞。诊断需进行血红蛋白电泳。痛性危象发生时可应用止痛剂并给予其他支持治疗。偶需输... Common.TooltipReadMore 和 真性红细胞增多症 真性红细胞增多症 真性红细胞增多症 是一种慢性骨髓增殖性肿瘤,以形态学正常的红细胞(它的标志)、还有白细胞及血小板增加为特点。10-15%的患者最终会进展为骨髓纤维化和骨髓衰竭;急性白血病的自发发生率为1.0至2.5%。 出血和动脉或静脉血栓形成的风险增加。 常见表现包括脾肿大、大血管和微血管事件(例如短暂性脑缺血发作、红斑性肢痛、眼部偏头痛)和水母性瘙痒症(暴露于热水引发的瘙痒)。通过全血细胞计数、
Common.TooltipReadMore 纤维蛋白原缺乏和其他凝血酶原状态
组织学提示内皮损伤和修复性改变。免疫荧光显微镜没有显示显著的免疫球蛋白或补体沉积,电子显微镜也没有显示沿着毛细管壁的电子致密沉积。
膜增生性肾小球肾炎的症状和体征
症状和体征与其他类型的肾小球肾炎相似。尿沉渣可显示血尿(伴有红细胞变形和/或红细胞铸型)。蛋白尿的程度是可变的。血清肌酐可能正常或升高。
致密沉积病是补体介导的MPGN的一种亚型,其患者有更高的眼部异常发生率(基底层流囊肿、弥漫性视网膜色素改变、黄斑片状脱离、脉络膜新生血管),最终损害视力。
膜增生性肾小球肾炎的诊断
肾脏组织活检
血清补体系列
基于膜增殖性病变和相关潜在疾病分类的特定实验室测试
诊断由 肾活检 肾脏组织活检 尿道活检需要接受过训练的专科医生(肾脏科医生、泌尿外科医生或放射介入医生)完成。 诊断性活检的适应症包括不明原因的 肾炎或 肾病综合征或 急性肾损伤或怀疑肾脏恶性肿瘤。偶尔进行活检以评估对治疗的反应。相对禁忌证包括出血倾向,未控制的 高血压。可能需要苯二氮进行轻度术前镇静。并发症是罕见的,但可能包括肾出血,需要输血或放射科或手术干预。 适应证包括诊断某些疾病(如膀胱癌,有时 间质性膀胱炎或... Common.TooltipReadMore 证实。免疫荧光显微镜下免疫球蛋白和补体沉积的模式有助于对MPGN病变的类型进行分类。还进行了其他测试以帮助确定 MPGN 病变的根本原因。
低补体血症 与其他肾小球疾病相比,在所有类型的 MPGN 中更常见,并提供诊断的支持性证据(见表 )。在免疫球蛋白/免疫复合物介导的MPGN中,经典的补体途径被激活;C3正常或轻度降低,而C4通常降低。在补体介导的MPGN中,替代补体途径被激活;C3降低,但C4正常。在没有免疫球蛋白补体沉积的MPGN中,C3和C4正常。
针对继发性病因的具体实验室检测基于其与 MPGN 类型的关联。
诊断过程中的全血细胞计数(CBC),可有正常细胞正常色素性贫血,与肾功能不全的分期不成比例(可能是因为溶血),以及血小板消耗引起的血小板减少症。
膜增生性肾小球肾炎的治疗
出现肾病性蛋白尿的儿童应用皮质类固醇激素
如果可能则治疗基础性疾病。轻度疾病(即肾功能正常、非肾病范围蛋白尿或明显血尿)的患者通常使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)进行治疗。此类患者通常不需要额外的免疫抑制治疗。
对于肾型蛋白尿和肾功能正常的患者,使用皮质类固醇治疗(例如,强的松2.5 mg/kg,每天口服一次,隔天服用[最大80 mg/天])1年,然后逐渐减少到维持治疗,可以稳定肾功能。然而,皮质类固醇激素治疗会延缓儿童生长并导致 高血压 高血压 高血压是指静息时收缩压或(和)舒张压的持续升高(收缩压≥130mmHg,舒张压≥80mmHg)。病因不明的高血压(原发性高血压)比较常见。有明确病因的高血压(继发性高血压)通常是由原发性醛固酮增多症引起的。睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肥胖或肾动脉狭窄是继发性高血压的其他原因。通常没有明显症状,除非重... Common.TooltipReadMore 。钙调磷酸酶抑制剂(如环孢菌素或他克莫司)可作为不耐受或希望接受皮质类固醇的患者的替代品。出现快速进行性新月体MPGN的患者应更积极地使用皮质类固醇和环磷酰胺进行治疗。
其他一般支持措施包括限制饮食和钠摄入、降压治疗、肾素-血管紧张素抑制和血脂异常的治疗。
膜增生性肾小球肾炎的预后
如果引起继发性膜增生性肾炎的原因可治愈则预后良好。与其他肾小球疾病一样,如果患者出现肾病范围的蛋白尿,结果往往会更糟。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases.Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
关键点
膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)是一种肾小球损伤模式,在光学显微镜下具有特征性发现,包括肾小球基底膜的高细胞性和增厚。
患者大多表现肾病综合症,但也可以肾炎综合征呈现。
通过肾活检确认诊断,获得血清补体(C3、C4)和其他测试,将MPGN分类为免疫复合物/单克隆免疫球蛋白介导的MPGN、补体介导的MP GN或无免疫球蛋白或补体沉积的MPGN。
根据临床表现和 MPGN 的具体类型进行基础疾病检测。
用皮质类固醇治疗肾病范围蛋白尿,并根据肾功能障碍的进展考虑免疫抑制剂;针对任何特定的潜在疾病进行额外治疗。