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狼疮性肾炎

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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狼疮性肾炎是SLE引起。临床表现包括血尿、肾病性蛋白尿以及疾病进展阶段出现的氮质血症。诊断依据肾活检。治疗是针对原发病,通常包括皮质类固醇激素、细胞毒性药物以及其他免疫抑制性药物。

约50%的SLE患者诊断为狼疮性肾炎,通常在诊断的1年内进展。有部分病人疑诊SLE而没有肾病临床证据经肾活检证实有肾小球肾炎改变,故总发病率可能>90%。

病理生理

病理生理学包括免疫复合物沉积肾小球肾炎进展。免疫复合物包括

  • 核抗原(尤其是DNA)

  • 高亲和力的补体固定的IgG抗核抗体

  • 抗DNA抗体

内皮下,基底膜膜内,上皮下,或系膜区沉积的特点。免疫复合物沉积的区域,免疫荧光染色显示不同程度的补体、IgG、IgA和I个M阳性。上皮细胞增生可形成新月体。

狼疮肾炎的分型依据组织学发现 ( 狼疮性肾炎的分类)。

抗磷脂综合征肾病(APLS)

该疾病可独立发生或与超过1/3的狼疮患者并存。该综合征在30〜50%患者没有其它自身免疫过程。在抗磷脂抗体综合征中,循环狼疮样抗凝物质引起微血栓、内皮损伤和皮质缺血性萎缩。与单独的狼疮性肾炎相比,抗磷脂综合征肾病增加了患者患高血压和肾功能不全或衰竭的危险。

症状和体征

最突出的是SLE的症状和体征,合并存在肾病的患者可有水肿、泡沫尿、高血压,或可同时存在。

表格
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狼疮性肾炎的分类

分类

描述

组织学表现*

临床表现

肾脏预后

I

微小病变型

正常(免疫荧光和电镜检查可有免疫复合物)

没有

II

系膜增生

仅系膜区免疫复合物和系膜细胞增生

镜下血尿,蛋白尿,或均有

III

局灶性增生型

<50%肾小球中呈节段性分布的毛细血管内和毛细血管外细胞性增生和炎症

常见血尿和蛋白尿

有时可见高血压,肾病综合征,血清肌酐升高

不确定

IV

弥散增生型

>50%肾小球中呈毛细血管内和毛细血管外细胞性增生和炎症

常见血尿和蛋白尿

高血压,肾病综合征,血清肌酐升高多见

不确定

V

膜型

肾小球基底膜增厚伴上皮下和基底膜内免疫复合物沉积

常见肾病综合征

有时镜下血尿或高血压

血清肌酐常正常或轻度升高

较差

VI

硬化型

>90%的肾小球毛细血管发生硬化

尿沉渣较轻,终末期肾疾病 或血清肌酐缓慢升高

*应用光学显微镜。

常见类型。

诊断

  • 尿液分析和血清肌酐(所有SLE患者)

  • 肾脏组织活检

所有SLE患者应怀疑狼疮肾炎,特别是有蛋白尿,镜下血尿,红细胞管型,或高血压者。对出现提示SLE的临床表现,伴有无法解释的高血压,血清肌酐水平升高,尿检异常的患者也应疑诊该病。

进行尿检和血清肌酐测定。

若有一项异常,则应进行肾活检 证实诊断并进行组织学分类。肾活检组织病理分型有助于判断预后和指导治疗。

一些组织学亚型与其它肾小球肾病相似;例如,膜性和弥漫性增生性狼疮性肾炎分别与特发性膜性肾病以及Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎在组织学上相似。实质上这些类型之间是有重叠的,也可能从一型进展到另一型。

狼疮性肾炎

应规律监测肾功能和SLE的活动性。血肌酐水平的升高反映出肾功能的恶化,而血清补体水平的降低或抗DNA抗体滴度的升高则提示疾病活动性增加。

预后

肾炎类型影响肾的预后( 狼疮性肾炎的分类),和其它肾组织学特征一样。肾脏病理计分包括慢性指数和半定量活动评分。

黑人狼疮肾炎进展至终末期肾病的风险高

狼疮性肾炎患者存在患癌的高风险,以B细胞淋巴瘤为主。而由于常见血管炎、高血压、异常血脂、使用激素,发生动脉粥样硬化的并发症(如冠心病,缺血性中风)的风险也很高。

治疗

  • 血管紧张素抑制控制高血压或蛋白尿

  • 活动性、可逆患者应用环磷酰胺和激素

  • 肾移植治疗终末期肾脏疾病

血管紧张素抑制 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,可用于即使是轻度高血压(如血压>130/80mmHg)或蛋白尿患者。同时应积极治疗异常脂血症和动脉粥样硬化的危险因素。

免疫抑制治疗

考虑到药物毒性,适用于以下特点的患者:

  • 疾病活动

  • 预后较差

  • 有可逆的可能性

评估疾病的活动性依据活动评分以及临床诊断标准(例如,尿沉渣、尿蛋白增多、血清肌酐升高)。许多专家认为,慢性指数为轻度到中度的患者因其相比较重度的患者尚有可逆性,应该予以更积极的治疗。进展性和可逆性狼疮肾炎通常是Ⅲ型或Ⅳ型,而是否应积极治疗V型狼疮肾炎目前尚不明确。

活动积分 描述炎症的程度。评分是基于细胞的增殖,纤维素样坏死,细胞新月体,透明血栓,wire loop病变,肾小球白细胞浸润,和间质单核细胞浸润。活动性评分与疾病进展的相关性较小,而是用于活动性肾炎的评估。

慢性指数 描述疤痕的程度。它是基于肾小球硬化,纤维新月体,肾小管萎缩,间质纤维化的存在。该慢性指数预示着狼疮性肾炎到肾功能衰竭的进展。轻至中度的慢性指数表明疾病至少部分可逆,而指数较高可能提示疾病的不可逆性。

对增殖性狼疮肾炎治疗通常需联合细胞毒药物和皮质类固醇激素,有时其它免疫抑制剂。

诱导治疗 方案包括环磷酰胺,通常静脉推注给药(每月给药至6个月),起始剂量0.75g/m2溶于生理盐水30-60分钟,如果白细胞数>3000/μL,剂量增加至最大1g/m2。口服或静脉水化可以产生快速尿流量以减少环磷酰胺的膀胱毒性,如同美司钠 ( 环磷酰胺治疗与静脉使用美司钠的方案)。

另一种诱导方案采用霉酚酸酯3克/天的目标剂量。开始强的松60~80mg口服1次/天,根据治疗反应,逐渐减量至20~25mg,隔天口服,维持6~12个月。强的松的剂量由肾外的临床表现以及复发的次数决定。复发通常予增加强的松剂量治疗。这两种诱导方案同样有效,尽管全身毒性霉酚酸酯可能比环磷酰胺低。

许多专家正在予更多方案取代有毒环磷酰胺 维持期治疗 方案(诱导后6或7每月IV环磷酰胺的剂量),使用霉酚酸酯500毫克至1g口服每日二次,或作为第二选择,硫唑嘌呤2毫克/kg口服一次/天(最大150至200毫克/天) 。苯丁酸氮芥,环孢菌素,他克莫司也被使用,但相对的疗效都不清楚。低剂量的强的松需持续使用(0.05~0.20mg/kg,1次/天),根据疾病的活动性调整减量。维持性治疗的持续时间至少为1年。

其他治疗

理论上抗凝治疗对抗磷脂综合征肾病的患者是有益的,但这种治疗的价值至今尚不确定。

肾移植是狼疮肾终末期肾病的治疗选项。移植物疾病复发不常见(<5%),但在黑人,女性,和年轻的患者风险增加。

关键点

  • 有肾炎临床表现的虽然只有50%,发生在SLE患者大概> 90%。

  • 所有的狼疮患者行尿液分析和血清肌酐测定,如果有不能解释的异常需做肾活检。

  • 开始血管紧张素抑制甚至轻度高血压患者,积极治疗动脉粥样硬化的危险因素。

  • 对急性、潜在可逆性肾炎,用皮质激素加环磷酰胺和/或霉酚酸酯治疗。

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