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免疫球蛋白A肾病

(IgA肾病,Berger病)

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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IgA肾病是IgA免疫复合物在肾小球沉积,以慢性进行性血尿、蛋白尿以及肾功能不全为特征的疾病。诊断主要依据尿液检查和肾活检。预后一般良好。治疗选择包括ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、皮质类固醇激素、免疫抑制剂以及ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)。

IgA肾病是一种以IgA免疫复合物在肾小球沉积为特征的慢性肾小球肾炎(GN)。是世界范围内最常见的肾小球肾炎。可发生在任何年龄,在10到20年龄段人群中发生率最高;男性的发生率是女性的2~6倍;在白人及亚洲人中比黑人多见。估计IgA肾炎的患病率在美国为5%,在南欧和澳大利亚为10至20%,在亚洲为30〜40%。然而,有些人IgA沉积不发展为i临床疾病。

原因不明,但有证据表明,有可能是多个机制,包括

  • IgA1产生增多

  • 有缺陷的IgA1糖基化造成更多结合系膜细胞

  • 下降的IgA1清除

  • 粘膜免疫系统缺陷

  • 过多细胞因子刺激系膜细胞增生

IgA肾病中同样观察到存在着家族聚集性,提示至少在一些病例中存在着遗传因素。

开始肾功能是正常的,但可能发展为有症状的肾脏疾病。少数患者出现急性肾损伤慢性肾脏病严重高血压肾病综合征

症状和体征

最常见的表现是持续性或复发性镜下血尿或无症状性镜下血尿伴随轻度的蛋白尿。腰部疼痛和低烧可能伴随急性发作。其他症状通常并不显著。

IgA肾病中大量血尿通常开始于伴发热的黏膜(上呼吸道、窦道、肠内)疾病的1~2天后,除了血尿发生较早(与发热同时发生或在发热之后立即发生)之外,其他表现与急性GN相似。当这种情况伴有上呼吸道疾病表现时,有时被称为咽合性血尿。

<10%的患者可首先表现为急进性GN。

诊断

  • 尿液分析

  • 必要时肾活检

有下列表现时可进行诊断:

  • 肉眼血尿,尤其是2天内伴发热的黏膜疾病或腰痛

  • 尿液分析偶然发现

  • 偶尔,快速进展性GN

当临床表现中度或严重,诊断经肾活检证实。

尿液检查证实有镜下血尿,通常伴随异形红细胞有时红细胞管型。典型的有轻度蛋白尿(<1g/d),但可能并不伴有血尿;其中20%的人发展为肾病综合征。血肌酐水平通常正常。

肾活检免疫荧光染色显示扩大的系膜区有IgA和补体(C3)呈颗粒状沉积,且伴有局灶性节段增殖或坏死性损伤。重要的是,系膜的IgA沉积是非特异性的,同样出现在许多其他疾病中,包括 IgA相关血管炎、肝硬化、炎症性肠病、乳糜泻、银屑病、HIV感染、肺癌以及一些结缔组织疾病。

肾小球IgA沉积是免疫球蛋白A性相关血管炎的主要特征,在肾活检标本中与IgA肾病难以鉴别,因此有人认为IgA相关性血管炎可能是IgA肾病的一种系统性表现。然而,在临床上IgA相关性血管炎和IgA肾病可以加以区别,前者通常表现为血尿、紫癜性皮疹、关节痛和腹痛。

其它血清免疫学检验通常是不必要的。补体浓度通常是正常的。血浆IgA的浓度可以升高,有循环IgA-纤连蛋白复合体的存在;然而,这些发现无助诊断。

预后

IgA肾病通常进展缓慢;在10年内15%~20%的患者进展为肾功能不全和高血压。20年后25%的患者进展为终末期肾病。在儿童期即诊断为IgA肾病,预后通常良好。然而,持续性血尿常常会导致高血压、蛋白尿以及肾功能不全。肾功能进行性损害的危险因素包括:

  • 蛋白尿(>1g/天)

  • 肌酐水平升高

  • 未控制的高血压

  • 持续的镜下血尿

  • 广泛的肾小球或间质纤维化

  • 活检可见新月体

治疗

  • 高血压,血肌酐水平>1.2mg/dL,或大量尿蛋白(尿蛋白 > 300mg/天),应用ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,蛋白尿靶目标<500mg/天。

  • 皮质类固醇对进展性疾病,包括增加蛋白尿尤其是进入肾病范围,或血清肌酐水平升高。

  • 糖皮质激素和环磷酰胺用于增殖性损伤或急进性肾炎

  • 如果可能,选择肾移植而非透析

血压正常而肾功能未受损(肌酐<1.2mg/dL)以及仅有轻度蛋白尿(<0.5g/d)的患者通常不需要治疗。除外血管紧张素抑制剂(ACEI或ARB)和omega-3脂肪酸(鱼油)肾功能不全伴有严重的蛋白尿、血尿的患者通常需要治疗,一般理想的治疗应开始于发生显著的肾功能不全之前。

IgA肾病的血管紧张素抑制

ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂因可以降低血压和减少蛋白尿及肾小球纤维化而用于治疗。具有ACE基因DD型的患者可能疾病进展的风险大但对ACEI或ARB药物的治疗反应较好。对于高血压患者,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂是首选抗高血压药物,尽管有轻度肾损伤。

IgA肾病的皮质类固醇激素和免疫抑制剂

皮质类固醇激素已经使用了很多年,但其益处没有得到很好的证明。一种疗法是在第1、3、5个月的开始甲泼尼龙1g静脉使用1次/天,连用3天,加用强的松0.5mg/kg隔天口服,维持6个月。另一种方案采用强的松开始1毫克/公斤体重/天口服,剂量逐渐减量超过6个月。

由于存在副作用,皮质类固醇激素只用于下列表现患者:

  • 恶化或持续性蛋白尿(> 1g /天),尤其是如果在肾病范围,尽管最大ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂治疗无效。

  • 血肌酐水平升高

静脉糖皮质激素和环磷酰胺联合口服泼尼松的组合用于治疗严重的疾病,如增生或新月体(急进性)肾病。霉酚酸酯的证据是相互矛盾的;不应用作一线治疗。所有这些药物均无法预防移植肾复发。免疫抑制治疗避免在晚期纤维化肾脏疾病应用,因为疾病已不可逆。

其他治疗

Omegaω-3多不饱和脂肪酸(4-12g/天)是鱼油中的有效成份成分,已被用作治疗IgA肾病,但治疗效果有争议。其有效的机制可能包括改变炎症因子的水平。

其他尚有一些干预措施被用于减少IgA过度产生和抑制系膜增殖。饮食中不食用谷类蛋白、牛奶制品、鸡蛋以及肉类,扁桃体切除术,以及使用免疫球蛋白(1g/kg静脉用,2天/天,连用3个月,随后16.5%的溶液中免疫球蛋白0.35mL/kg肌注,每周2次,连用6月)在理论上均可减少IgA产生。而仅有少量资料表明肝素、潘生丁以及他汀类药物在体外是系膜细胞抑制剂。这些干预措施的治疗效果的研究数据相当有限甚至缺失,没有一项可以推荐作为常规治疗。

肾移植因其可以做到长期无病存活效果优于透析。15%的移植受者IgA肾病会复发。

关键点

  • IgA肾病是世界GN的最常见的原因,是年轻人,白人,和亚洲人之间常见。

  • 对无法解释的GN体征,尤其是2天内伴发热的黏膜疾病或腰痛应考虑诊断。

  • 对肌酐> 1.2毫克/升或蛋白尿> 300毫克/天的患者予ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂。

  • 皮质类固醇限于患者肾功能恶化或蛋白尿(> 1克/天)尽管已予最大剂量ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂治疗。

  • 增殖性损伤或急进性肾炎患者予糖皮质激素和环磷酰胺。

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