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局灶节段性肾小球硬化

作者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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局灶节段性肾小球硬化是一些但不是全部肾小球中散在的(节段性)系膜硬化,最终累积所有肾小球。大多为特发性的但也可继发于使用海洛因或其它药物、HIV感染、肥胖、镰状细胞病、动脉粥样硬化栓塞症或肾单位的丧失(例如,反流性肾病,或肾脏次全切除术,或肾发育不良)。这主要表现在青少年,也在年轻人和中年人中。患者有隐匿起病的蛋白尿,轻度血尿,高血压和氮质血症。诊断依据肾活检证实。治疗使用血管紧张素抑制剂,对特发性疾病,皮质类固醇激素以及有时细胞毒药物。

局灶节段性肾小球硬化(FSGS)现在是美国成年人中特发性(或原发性)NS最常见的病因。在黑种人中尤其普遍。尽管通常是特发性的,FSGS的发生也与其他因素有关(继发性FSGS)包括药品(如海洛因,锂,干扰素α,氨羟二磷酸二钠,环孢素,或NSAIDs[引起止痛药性肾病]),动脉粥样硬化栓塞性疾病影响肾脏,肥胖,HIV感染( HIV相关肾病),引起肾单位缺失的疾病(如反流性肾病、肾脏次全切除术、肾脏发育不良(先天性肾单位减少症伴代偿肥大:肾发育不全伴肾单位减少))。存在家族史。

在FSGS,电荷或孔径超滤屏障缺陷导致大分子蛋白(如免疫球蛋白)和白蛋白滤出,引起非选择性蛋白尿。肾脏体积将减小。

症状和体征

FSGS患者通常存在重度蛋白尿、高血压、肾功能不全、水肿。有时唯一体征是无症状非肾病范围蛋白尿。偶尔也会发现有镜下血尿。

诊断

  • 肾脏活检,可行免疫荧光染色及电镜观察

伴随肾病综合征,蛋白尿或无明显病因的肾功能不全的,尤其是有与FSGS相关的异常或滥用药物的患者应疑诊FSGS。

做尿液分析,测定BUN、血清肌酐、24小时尿蛋白。

诊断由肾活检证实,肾活检显示肾小球局灶性和节段性透明样变,通常免疫染色显示IgM和C3以结节性和粗颗粒的形式沉积。电镜下突发性病例显示弥散性足细胞足突消失但在继发性病例也显示局部性足突消失。可发生球性硬化,继发肾小球萎缩。如果取材没有取到局灶病变,肾活检可呈假阴性。

局灶节段性肾小球硬化

预后

预后差。<10%的患者自发缓解。>50%的患者在10年内将发生肾功能衰竭;尽管治疗20%的患者2年内发展为终末期肾病特别是有明显的小管间质纤维化者。该疾病在成人中比在儿童中发展更快。

节段性硬化存在于肾小球极,即小管起始处(尖端病变),预示对皮质类固醇激素治疗反应较好。另一种类型,表现为毛细血管壁皱缩或塌陷(塌陷性FSGS,典型见于毒品静脉滥用或HIV感染),提示病变更为严重且进展为肾功能衰竭的速度更快。妊娠可加重FSGS。

FSGS患者在肾移植后可能出现复发;有时在移植后的数小时内即出现蛋白尿。在FSGS导致的终末期肾病患者接受肾移植后,8%~30%出现FSGS复发而导致移植物失去功能;年幼儿童、非黑人、在疾病发生<3年内进展为肾功能衰竭、系膜增生、首次移植前的诊断为原发FSGS接受重复肾移植者等危险性更高。家族性FSGS移植后很少复发。

海洛因上瘾者所致FSGS的NS,如果在疾病的早期停止吸食海洛因则可达到完全缓解。

治疗

  • 血管紧张素抑制剂

  • 对特发性FSGS,用皮质类固醇激素,有时用细胞毒药物

  • 肾移植治疗终末期肾脏疾病患者

治疗通常不十分有效。若无血管性水肿或高钾血症等禁忌症,FSGS患者应使用血管紧张素抑制剂(ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)治疗。伴随肾病综合征的患者应使用他汀类药物治疗。

当特发性FSGS患者蛋白尿水平达到肾病范围或出现肾功能不全,特别是肾脏病理显示尖端病变,则有指征使用免疫抑制剂治疗。反之,继发性FSGS、塌陷型FSGS、或肾活检显示晚期小管间质纤维化一般不与免疫抑制,因为往往治疗无反应,应治疗原发病。

免疫抑制剂治疗

FSGS患者推荐使用皮质类固醇激素(例如,强的松1mg/kg口服,1次/天或2mg/kg隔天口服)至少2个月,一些专家则推荐持续长达9个月。据报道延长治疗的应答率为30%~50%,取决于不同的组织病理分类。蛋白尿缓解2周后,皮质类固醇激素应缓慢逐渐减量2月。继发性和家族性、塌陷型、和晚期小管间质纤维化病例大多是皮质类固醇激素抵抗的。

激素治疗如果仅有轻微的改善或发生复发,则可使用环孢素(1.5~2mg/kg口服,2次/天,持续6个月)或霉酚酸酯(患者体表面积>1.25m2,750~1 000mg,口服,2次/天,持续6个月或600mg/m2BSA至1 000mg,2次/天)以诱导缓解。

对大剂量皮质类固醇激素有禁忌症的患者(如糖尿病、骨质疏松症),可应用环孢素联合小剂量皮质类固醇激素(强的松0.15mg/kg口服,1次/天)治疗。

也可选择血浆置换联合他克莫司免疫抑制治疗。

关键点

  • 伴随肾病综合征,蛋白尿或无明显病因的肾功能不全的,尤其是有与FSGS相关的异常或滥用药物的患者应疑诊FSGS。

  • 肾脏活检,免疫荧光染色及电镜观察确诊

  • 考虑用皮质类固醇,并可能予环孢素或霉酚酸酯治疗,如果FSGS是特发性、蛋白尿达到肾病范围或肾功能恶化。

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