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睾丸癌

作者:

J. Ryan Mark

, MD,

  • Assistant Professor, Department of Urology
  • Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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睾丸癌起病时表现为阴囊肿块,一般无痛。诊断是基于超声检查。治疗为睾丸切除术、有时淋巴结切除、放疗、化疗或放化疗联合治疗,根据组织学病变和分期。

在美国, 每年有8850例睾丸癌新发病例和约410例死亡病例(2017年估计)(1)。睾丸癌是15~35岁男性最常见的实体肿瘤。发生率是隐睾患者的2.5〜20倍。如果在10岁以前做睾丸固定术,这种额外的风险就会降低或消除。对侧正常下降的睾丸也有肿瘤的危险。睾丸肿瘤的病因不明。

大部分睾丸癌起源于原生殖细胞。原生殖细胞肿瘤可分为精原细胞瘤(40%)和非精原细胞瘤(肿瘤中含非精原细胞瘤成分)。非精原细胞瘤包括畸胎瘤、胚胎癌、内胚窦瘤(卵黄囊瘤)和绒毛膜癌。组织学结合常见,例如畸胎癌中含有畸胎瘤和胚胎瘤。睾丸的功能性间质细胞癌罕见。

即使是明显局灶病变的患者,也可能有隐蔽的结节性或内脏的转移。例如,非精原细胞瘤患者在睾丸切除术后不经进一步治疗约有30%的患者会出现淋巴结或内脏的转移。绒毛膜癌转移的风险最高,而畸胎瘤最低。

睾丸附件和精索上的肿瘤往往是良性纤维瘤、纤维腺瘤、腺瘤样肿瘤和脂肪瘤。偶尔发生肉瘤,最常见是横纹肌肉瘤,大多见于儿童。

参考文献

  • American Cancer Society: What are the key statistics about testicular cancer?(什么是关于睾丸癌的关键统计数据?)

症状和体征

常见表现是阴囊肿块,可为无痛性,有时伴有钝痛。少数病人肿瘤内出血会产生急性局部疼痛和触痛。许多患者在轻微阴囊损伤后,自我检查时发现肿块。

诊断

  • 阴囊肿块超声

  • 探查睾丸肿块是否存在

  • 腹部、盆腔、胸部CT检查及组织检查明确分期

  • 血清肿瘤标志物,如甲胎蛋白和β-HCG

大多数肿块是由病人自己发现。对年轻人鼓励其进行每月的自我检查。

阴囊肿块的起因和性质必须正确查清,因为大多数的睾丸肿块是恶性的,而睾丸外的肿块是良性的;凭体格检查鉴别二者比较困难。阴囊超声可以确定是睾丸来源。如果确定是睾丸肿块,应测定血清肿瘤标记物α-甲胎蛋白和β-人绒毛膜促性腺激素以及胸片检查。血清标志物可能有助于区分良性肿瘤和癌性肿块,但结果并不确定。然后通过腹股沟探查,先暴露和夹住精索,再检查和暴露异常睾丸予以确诊。

若确定为肿瘤,应行腹部、盆腔及胸部CT检查,应用标准的TNM(肿瘤,淋巴结、转移)系统对病变进行分期( AJCC / TNM *睾丸癌分期 and TNM和血清标志物睾丸癌定义)。治疗期间(通常为根治性睾丸切除术)获取的组织能提供重要的组织学信息,特别是不同组织学类型的比例和肿瘤内血管或淋巴侵袭情况。这些信息有助于预测隐匿的淋巴结及内脏的转移。非精原细胞瘤的病人,即便X线、血清学指标正常以及肿瘤局限无转移,仍有30%复发的可能。而精原细胞瘤的病人,该复发几率为15%。

表格
icon

AJCC / TNM *睾丸癌分期

分期

肿瘤

局部淋巴结转移

远处转移

血清肿瘤标志物

0

pTis

N0

M0

S0

I

pT1-PT4

N0

M0

SX

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2

N0

M0

S0

pT3

N0

M0

S0

PT4

N0

M0

S0

IS

Any pT / pTX

N0

M0

S1-S3

II

Any pT / pTX

N1-N3

M0

SX

IIA

Any pT / pTX

N1

M0

S0

Any pT / pTX

N1

M0

S1

IIB

Any pT / pTX

N2

M0

S0

Any pT / pTX

N2

M0

S1

IIC

Any pT / pTX

N3

M0

S0

Any pT / pTX

N3

M0

S1

III

Any pT / pTX

Any N

M1

SX

IIIA

Any pT / pTX

Any N

M1a

S0-S1

IIIB

Any pT / pTX

N1-N3

M0

S2

Any pT / pTX

Any N

M1a

S2

IIIC

Any pT / pTX

N1-N3

M0

S3

Any pT / pTX

Any N

M1a

S3

Any pT / pTX

Any N

M1b

Any S

*For AJCC/TNM 定义,见表: TNM and Serum Marker Definitions for Testicular Cancer

改编自 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 第7版。纽约,斯普林格2010年。

表格
icon

TNM和血清标志物睾丸癌定义

特点

定义

肿瘤

pTX

未发现受到侵犯

pT0

没有原发肿瘤的证据(例如,疤痕睾丸)

pTis

管内生殖细胞肿瘤(原位癌)

pT1期

局限于睾丸和附睾不侵犯血管或淋巴

可侵犯白膜,但鞘膜不侵犯

pT2期

局限于睾丸和附睾并侵犯血管或淋巴或侵犯白膜和鞘膜

pT3期

侵犯精索,伴或不伴血管或淋巴结浸润

pT4

侵犯阴囊,伴或不伴血管或淋巴结浸润

局部淋巴结转移

NX

未发现受到侵犯

N0

无,

N1

≥1个结节,其最大径均≤2cm

N2

≥1结节直径> 2cm但≤5厘米的最大径,有或没有其他结节≤5厘米的最大径

N3

≥1个结节其最大径>5cm

远处转移

M0

M1

M1a

非局部淋巴结或肺转移

M1b

除外局部淋巴结或肺以外的远处转移

血清标志物

SX

标志物没有或无法测定

S0

在正常范围内的水平

S1

LDH <1.5×正常的LDH检测上限 绒毛膜促性腺激素<5000mlU/ml AFP <1000ng/ml

S2

LDH = 1.5-10×的LDH测定的正常上限 绒毛膜促性腺激素5000-50,000mlU/ml AFP 1000-10,000ng/ml

S3

LDH> 10×正常值上限为LDH测定法 绒毛膜促性腺激素> 50000mlU/ml AFP> 10,000ng/ml

AFP =alpha甲胎蛋白; AJCC =美国癌症联合委员会;hCG =人绒毛膜促性腺激素; P =病理分期; pT =原发肿瘤; N =局部淋巴结(临床评估); M =远处转移; S =血清肿瘤标志物。

数据来源Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 第7版。纽约,斯普林格2010年。

预后

预后取决于组织学和肿瘤累及范围。精原细胞瘤和局限于睾丸的或后腹膜有少量转移的非精原细胞瘤的5年生存率>95%。而后腹膜已广泛转移、肺或其他脏器有转移者的5年生存率从48%(某些非精原细胞瘤)~>80%,取决于转移灶的部位、范围及组织学类型。但即使发现时已是晚期的患者仍可治愈。

治疗

  • 根治性睾丸切除术

  • 精原细胞瘤行放射性治疗

  • 非精原细胞瘤腹膜后淋巴结切除术

根治性腹股沟睾丸切除术是治疗的基础,可提供重要的组织病理学信息,以及制定进一步的治疗方案。在睾丸切除术时可进行假体睾丸修复术。与硅胶乳房植入的问题一样,硅胶假体修复术未广泛应用。但已发展了盐水植入。对于想保有生育能力的男性而言,可在化疗与放疗前于精子库中储精。

放射治疗

精原细胞瘤的标准疗法是在单侧睾丸切除术后行放疗,剂量为20~40Gy(对伴有结节性肿块的患者剂量较大),通常在主动脉旁区域和到横膈为止。同侧髂腹股沟区域不需要常规治疗。有时根据临床分期,可在纵隔和左锁骨上区域照射。但在I期疾病中,由于担心长期用药的心血管毒性与辐射,单剂卡铂已在很大程度上取代了放疗。在许多国家,对于IIA期,放疗比化疗更受欢迎。放射治疗在非精原细胞瘤中没有作用。

淋巴结清除术

非精原细胞瘤许多专家的标准治疗是后腹膜淋巴结切除。对Ⅰ期的,没有预计会复发因素的患者应密切监测(反复血清标志物检测、胸部x线、CT)。后腹膜有中等大小的结节状肿块,可能需行后腹膜淋巴结切除和化疗(如博来霉素、依托泊苷、顺铂),但最佳的治疗次序仍有争议。

一些中心通过腹腔镜做淋巴结切除术。淋巴结切除术的最常见不良反应是无法射精。若肿瘤在早期,应用保留神经的手术,则可保留射精能力。

化疗

结节状肿块>5cm,横膈以上淋巴结有转移或有器官转移的病人需先行以顺铂为基础的联合化疗,随后手术切除残余肿块。这种治疗常可长期控制肿瘤。化疗对受孕有一定影响,但如怀孕已证实对胎儿无影响。

监测

虽然非常适用于部分病人,但是临床医生通常并不主张对肿瘤进行检测,除非该病人能够严格遵守随访方案并有足够的遵从医嘱的耐心。对肿瘤的监测通常用于复发几率很小的病人,对复发风险较大的病人通常在睾丸切除术后行腹膜后淋巴结切除术或在某些中心在睾丸切除术后以2个周期的化疗来代替淋巴结清除手术。

复发

非精原细胞瘤复发常进行化疗,某些病人若伴有淋巴结转移而无内脏转移稍后会行进一步的腹膜后淋巴结切除。监测并不常用于精原细胞瘤,由于两周的放射治疗发病率很低,而且能很好地控制晚期的复发,因此没必要治疗。

关键点

  • 睾丸癌是15~35岁男性最常见的实体肿瘤,常可治愈特别是精原细胞瘤。

  • 超声评估阴囊肿块,如果是睾丸,做胸部X射线检查,测量α胎蛋白和β人绒毛膜促性腺激素。

  • 做根治腹股沟睾丸切除术,通常与放射治疗(用于精原细胞瘤)和腹膜后淋巴结清扫术(用于非精原细胞瘤)。

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