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膀胱癌

作者:

J. Ryan Mark

, MD,

  • Assistant Professor, Department of Urology
  • Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 10月 2017
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膀胱癌通常为移行细胞(泌尿道上皮)癌。患者通常出现血尿(最常见的),或刺激性排尿症状,如频率和/或紧迫性;随后出现尿路梗阻可引起疼痛。根据膀胱镜和活检诊断。治疗包括电灼、经尿道电切、膀胱内灌注、根治性手术、化疗、外照射或联合疗法。

美国每年约有>79000新发膀胱癌病例,每年死亡16870例(2017年数据) (1)。膀胱癌是男性第四位的肿瘤,女性的发生率低,男女发生比例约为3:1。白人的膀胱癌高发于黑人,发生率随年龄增加。

膀胱癌的危险因素包括:

  • 吸烟(最常见的危险因素,是50%新病例的发病原因)

  • 过量应用非那西丁(止痛剂滥用)

  • 长期应用环磷酰胺

  • 慢性刺激(如血吸虫病、慢性置管、膀胱结石)

  • 接触碳氢化合物、色氨酸代谢产物或工业化学药品、著名的芳香族胺(苯胺染料,如染料工业中应用的萘胺)和橡胶、电子、电缆、油漆和纺织工业中用到的化学物质

膀胱癌的分型:

  • >90%的膀胱癌是移行细胞癌(泌尿道上皮癌)。大多数为乳头状癌,位于浅表、分化良好且向外生长。固定的肿瘤更隐匿,易于早期侵袭和转移。

  • 鳞状细胞癌较少见,通常见于寄生虫感染或慢性黏膜刺激。

  • 腺癌可以是原发肿瘤,罕见为肠癌的转移。应除外肿瘤转移

>40%的患者膀胱癌可在膀胱的同一部位或其他部位复发,尤其是肿瘤较大、分化差或多发的患者。膀胱癌易于转移至淋巴结、肺、肝和骨。p53基因突变可能和肿瘤的进展与耐药相关。

膀胱原位癌级别较高,但为非侵袭性,通常呈多发病灶,易于复发。

参考文献

症状和体征

大多数患者可出现难以解释的血尿(肉眼或镜下)。某些患者出现贫血,在检查中发现血尿。尿路刺激症状(排尿困难、灼热感、尿频)和脓尿也较常见。疾病晚期会出现骨盆疼痛,触诊可扪及盆腔肿块。

诊断

  • 膀胱镜+活检

  • 尿细胞学检查

B根据临床表现怀疑膀胱癌。尿细胞学检查可发现恶性肿瘤细胞。异常部位的膀胱镜检查活检或切除的肿瘤需要进行诊断和临床分期。可行尿抗原检测但不作为常规推荐。如果癌症疑似但细胞学结果为阴性,有时可以使用。

膀胱内灌注己基 - 氨基乙酰丙酸后,用蓝光进行膀胱镜检查可以提高膀胱癌的检测以及无复发生存率。然而,这些技术并未显示出可增加无进展生存。

对低分化(stage T1或更加表浅)肿瘤(占70~80%),膀胱镜活检已足以进行分期。但是,如果活检显示肿瘤比浅表肿瘤更具侵袭性,那么额外的活检,包括肌肉组织,就需要做了。若肿瘤侵犯肌层(stage T2),可行腹部或骨盆CT和胸片,以明确肿瘤浸润程度和有无转移。麻醉后双合诊(男性直肠指检,女性直肠阴道检查)并同时行膀胱镜活检。应用标准的TNM(T肿瘤,N淋巴结,M转移)分期系统( AJCC / TNM *膀胱癌分期TNM膀胱癌定义)。

表格
icon

AJCC / TNM *膀胱癌分期

分期

肿瘤

局部淋巴结转移

远处转移

0A

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a

N0

M0

T2b

N0

M0

III

T3a

N0

M0

T3b

N0

M0

T4a

N0

M0

IV

T4b

N0

M0

Any T

N1-N3

M0

Any T

Any N

M1

*AJCC/TNM定义,见表:膀胱癌的TNM定义。

AJCC=美国癌症协会;T=原发肿瘤;N=局部淋巴结转移;M=远端转移。

数据来源 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 第7版。纽约,斯普林格2010年。

表格
icon

TNM膀胱癌定义

特点

定义

原发肿瘤

Ta

非浸润性乳头

Tis

扁平肿瘤(原位癌)

T1

侵犯上皮下结缔组织

T2

侵犯肌层

T2a

侵犯上层肌肉(内半)

T2b

侵犯深部肌肉(外半)

T3

侵犯膀胱周围组织

T3a

显微镜下肿瘤侵犯膀胱周围组织

T3b

肉眼肿瘤侵犯膀胱周围组织

T4

侵犯邻近器官

T4a

侵犯前列腺、子宫、阴道

T4b

侵犯盆壁或腹壁

局部淋巴结转移

NX

未累及的

N0

无淋巴结转移

N1

在真骨盆单个结节

N2

在真骨盆≥2个结节

N3

≥1髂总结节

远处转移

M0

无远处转移

M1

远处转移

TMN =肿瘤、淋巴结、转移。

数据来源Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 第7版。纽约,斯普林格,2010。

预后

浅表膀胱癌(stage Ta或T1)很少致死。原位癌(stage Tis)可以更具侵袭性。病变侵袭膀胱肌层的病人5年生存率约50%,但辅以新型化疗药可能改善化疗敏感者的预后。总的来说,进展性或复发的侵袭性膀胱癌预后差。鳞状细胞癌或膀胱腺癌的预后也差,因为它们通常是高度浸润的且往往在疾病晚期才被发现。

治疗

  • 经尿道切除和膀胱内化疗(浅表肿瘤)

  • 膀胱切除术(侵袭性肿瘤)

浅表肿瘤

浅表肿瘤经尿道切除术或电灼疗法可完全切除反复地膀胱内灌注化疗药物,如丝裂霉素C可减少复发。对于原位癌或高度浅表移行细胞癌,经尿道切除后,免疫治疗如灌注卡介苗比灌注化疗药物可更有效灌注治疗可从每周到每月间隔进行,持续1至3年。

侵袭性肿瘤

肿瘤侵犯膀胱壁肌层stage T2)常需根治性膀胱切除术(切除膀胱和邻近结构),同时进行尿道改道;<5%的患者可行部分膀胱切除术。对于局部晚期疾病频繁发作的患者,在膀胱切除术前应先行新型辅助化疗。在手术时扩大淋巴结清扫可以提高生存率。尿道改道通常是通过回肠代膀胱导管通过腹壁造口将尿液导入体外集尿袋。替代方案如原位新膀胱或连续皮肤改道的应用正变得越来越普遍,适合许多患者。这两种方法都是用肠道在体内建立一贮尿池。原位新膀胱的贮尿池与尿道相连。患者通过放松盆底肌肉和增加腹压排空贮尿池,尿液经尿道以几乎完全自然的方式排尿。大多数病人在白天能控制排尿,但晚上有时会尿失禁。连续性皮肤改道的贮尿池与一腹壁造口相连患者通过每天有规律地自行插管排空。

对于老年或拒绝接受大的手术患者,膀胱保留术即化疗联合根治术可能更合适。这些方法可使5-年存活率达到36-74%,其中10-30%需要姑息性膀胱切除。

应每3~6个月监测患者是否有进展或复发。

转移以及复发的肿瘤

转移肿瘤需要化疗,一般以顺铂为基础,通常有效但很少治愈,除非转移灶仅限于淋巴结。联合应用化疗可延长肿瘤转移患者的生命。对于顺铂治疗无效或接受顺铂治疗后病情进展的患者,可使用PD-1和PD-L1抑制剂进行新的免疫治疗。

复发的肿瘤根据临床分期、复发部位和既往的治疗情况进行治疗。经尿道切除后的浅表或局部侵袭性肿瘤复发,可行第二次切除或电灼疗法。复发性高级别浅表性膀胱癌推荐早期行膀胱切除术。

关键点

  • 膀胱癌的风险增加与吸烟,非那西丁或环磷酰胺使用,慢性刺激或接触某些化学品有关。

  • >90%的膀胱癌是移行(泌尿道上皮)细胞癌。

  • 对不明原因的血尿或其它泌尿症状(特别是中年或老年男性)者应怀疑膀胱癌。

  • 通过膀胱镜活检明确诊断膀胱癌,如果有肌层的侵袭,做影像学检查以明确分期。

  • 经尿道切除或电灼切除浅表肿瘤,随后给予膀胱反复药物灌注。

  • 如癌肿穿透肌层,治疗予膀胱根治术加尿路改道术。

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