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慢性肾脏病

(慢性肾脏功能衰竭;CKD)

作者:

Anna Malkina

, MD,

  • Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Nephrology
  • University of California, San Francisco

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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慢性肾脏病(CKD)是肾功能长期、进展性的减退。其征象进展缓慢,晚期表现包括厌食、恶心、呕吐、口腔炎、味觉障碍、夜尿、疲乏、易倦、瘙痒、思维敏锐性下降、肌肉抽搐和痉挛、水潴留、营养不良、周围神经病、抽搐。诊断依据肾功能的实验室检查,有时需行肾活检。治疗主要为针对原发因素的处理,但也包括对水、电解质的处理,血压控制,治疗贫血,不同类型透析和肾移植。

在美国成年普通人群中CKD(阶段1~5)的患病率估计为14.8%(NHANES 2011–2014 database)。

病因学

任何足够程度的肾功能异常均可成为慢性肾脏病(CKD)的原因( 慢性肾脏病的主要病因)。

按流行程度排序,美国最常见的原因为:

代谢综合征常合并高血压和2型糖尿病,是引起肾损害的不断增加的主要原因。

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慢性肾脏病的主要病因

病因

举例

慢性小管间质性肾病

肾小球疾病(原发)

特发性新月体性肾小球肾炎

系统性疾病相关的肾小球疾病

抗GBM抗体病(又称Goodpasture综合征

混合性冷球蛋白血症

遗传性肾病

遗传性肾炎(Alport综合征)

高血压

后腹膜纤维化

输尿管梗阻(先天性、结石、恶性肿瘤)

肾大血管病(肾动脉和肾静脉的血管病)

病理生理学

CKD可分为肾脏储存功能减少、肾功能不全,进展至肾衰竭(终末期肾病)。早期的肾脏功能已有丧失,但因残余肾组织功能增加(肾功能适应)而很少有异常表现。

肾功能下降使肾脏维持水、电解质内稳态的功能受到干扰。疾病早期时的尿浓缩功能下降,随后出现过多磷酸盐、酸和钾的排泄功能降低。晚期肾衰竭(GFR15mL/min/1.73m2)时尿稀释功能丧失,因此尿渗透压多固定在300~320mOsm/kg,接近血渗透压水平(275~295mOsm/kg),尿量也不随入水量的改变而产生相应的变化。

肌酐,尿素

开始时血浆肌酐和尿素氮浓度(与肾小球滤过情况高度相关)随着GFR的减少呈双曲线性升高。早期这些变化是微乎其微的。当肾小球滤过率降至低于15ml/min/1.73m2 (正常>90ml/min/1.73m2),其水平迅速增加,并且通常与全身表现(尿毒症)相关联。尿素氮和肌酐并不是引起尿毒症症状的主要因素;它们是引起症状的其他多种物质的标志物,其中的一些尚未确定。

钠和水

尽管GFR有所下降,仍可因尿钠排泄分数增加和对渴感的正常反应而较好地维持水、钠平衡。因此,血浆钠浓度通常是正常的,高容量不常见除非膳食钠或水摄入受到很大限制或过度。水、钠负荷过多时可发生心力衰竭♦,尤其是在心脏储备功能减退的患者。

对于那些主要是通过控制远端肾单位分泌(如钾)的物质,直到肾功能衰竭通常通过肾脏代偿维持正常血浆水平。保钾利尿剂,ACE抑制剂,β-阻断剂,NSAIDs,环孢霉素,他克莫司,甲氧/磺胺甲恶,衰唑,喷他脒,或血管紧张素II受体阻断剂等可升高较早期肾衰患者的血钾水平。

钙和磷

可发生钙、磷酸盐、甲状旁腺激素(PTH)、维生素D代谢异常和肾性骨营养不良。降低肾产生 骨化三醇导致低钙血症。肾脏磷排泄减少导致高磷血症。继发性PTH在肾衰竭中很常见,且在钙及磷水平发生异常之前即可出现。因此,推荐对包括还没有出现高磷血症的中度CKD患者检测其PTH水平。

肾性骨营养不良(甲状旁腺功能亢进、 骨化三醇缺乏、血磷水平增加或血清钙水平降低/正常可导致异常的骨质矿化)通常表现为甲状旁腺功能亢进性骨病(纤维性骨炎)致骨转化增加,但也可表现为无动力性骨病致骨转化降低(甲状旁腺抑制增强)或骨软化。 骨化三醇的缺乏可引起骨质减少或骨软化。

pH和碳酸氢盐

中度酸中毒(血浆HCO3含量在15~20mmol/L)为典型表现。酸中毒导致蛋白质分解代谢肌肉消瘦,骨缓冲酸的骨质流失,加速肾脏疾病的进展。

贫血

贫血是中度至晚期CKD(≥3期)的特点。CKD的贫血为正细胞正色素性,红细胞容积为20%~30%(在 多囊肾病患者中为35%~40%)。通常是由于功能性肾组织减少, 促红细胞生成素 生产缺乏所致,( 红细胞生成不足的概述).其他原因包括铁缺乏叶酸维生素 B12缺乏

症状和体征

肾脏储存功能轻度下降的患者可无症状。即使轻、中度肾功能不全患者的血尿素氮和肌酐升高,也可不出现任何症状。夜尿常引起注意,主要是尿浓缩障碍所致。乏力、易倦、厌食和思维敏锐性下降,多为尿毒症的早期表现。

肾脏病更加严重时(如eGFR<15mL/min/1.73m2)出现神经肌肉症状,包括粗大肌肉抽动、周围感觉和运动神经异常、肌痉挛,过度反射,下肢不宁综合征和癫痫(一般由高血压和代谢性脑病造成)。

厌食、恶心、呕吐、体重下降、口腔炎和口腔异味多同时出现。皮肤可呈黄褐色。有时,汗液中的尿素于皮肤表面形成结晶(尿毒症霜)。瘙痒可使患者特别感到不适。营养不良导致非特异性组织消耗,是慢性尿毒症的显著特征。

晚期CKD时可见心包炎和胃肠道溃疡、出血。80%的晚期CKD患者存在高血压,常与高血容量有关。高血压冠状动脉疾病可引起心衰,肾功能减退导致的水钠潴留可造成坠积性水肿和呼吸困难。

诊断

  • 电解质、尿素氮、肌酐、血磷、血钙、血细胞计数。

  • 尿检(包括尿沉渣检测)

  • 尿蛋白定量(24小时尿蛋白收集或斑点尿蛋白肌酐比值)

  • 超声检查

  • 必要时肾活检

血清肌酐升高时,常最先考虑CKD诊断。初始措施为确定肾衰竭为急性、慢性或慢性基础上的急性加重(使CKD患者肾功能进一步损害的急性病— 急性肾损伤与慢性肾脏病的鉴别)。以及明确肾衰竭的病因。有时明确肾衰竭持续的时间有助于病因的诊断,而有时更容易明确病因且有助于判断肾衰竭持续的时间。

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急性肾损伤与慢性肾脏病的鉴别

发现

评价

肾功能下降(估计的肾小球滤过率[eGFR] <60 mL / min / 1.73 m2)≥3个月

最可靠的CKD证据

肾脏超声图像显示肾脏缩小

多为CKD

肾脏超声图像显示肾脏大小正常或增大

可能与AKI和某些类型的CKD(糖尿病肾病、急性高血压肾硬化、多囊肾病骨髓瘤、急进性肾小球肾炎、浸润性疾病[如淋巴瘤白血病淀粉样变性] 梗阻)相关。

少尿、血清肌酐和尿素氮逐日升高

可能为AKI或CKD基础上的AKI

无贫血

可能为AKI或多囊肾病引起的CKD

严重的贫血、高磷血症低钙血症

可能为CKD,但也可见于AKI

放射学检查显示骨膜下侵蚀

可能为CKD

慢性症状或体征(如疲倦、恶心、瘙痒、夜尿、高血压)

多为CKD

AKI=急性肾衰竭;CKD=慢性肾脏病;

检查包括含尿沉渣的尿液分析、电解质、尿素氮、肌酐、血磷、血钙和全血细胞计数。有时需行特殊的血清学检测。多由肌酐升高或尿检异常的病史,帮助鉴别 急性肾损伤和CKD。尿检所见依原发病性质而不同,但任何原因造成的晚期肾功能不全中常可见粗大管型(>3个白细胞直径宽度),抑或更常见的蜡样管型(高度折光性)。

肾脏超声常有助于梗阻性尿道疾病的评估,根据肾脏大小也可帮助鉴别急性肾损伤和CKD。除某些特定情况下( 慢性肾脏病的主要病因),CKD患者肾脏变小萎缩与皮质变薄(长度多<10cm)。患者接近终末期肾病时,确切诊断越来越难。确定性的诊断手段为肾活检,但超声图像提示肾脏缩小、纤维化时,风险高于诊断获益时,不建议行肾活检

分类

CKD的分期有助于病情严重程度的判断。慢性肾脏病分5期。

  • 1期:GFR正常(90mL/min/1.73m2)伴持续性白蛋白尿或已知结构或遗传性肾脏病

  • 2期:GFR在60~89mL/min•1.73m2

  • 3a期:GFR在45~59mL/min•1.73m2

  • 3b期:GFR在30~44mL/min•1.73m2

  • 4期:GFR在15~29mL/min•1.73m2

  • 5期:GFR<15mL/min•1.73m2

CKD患者的GFR(ml/min/1.73m2)可以通过慢性肾脏病流行病学协作(CKD-EPI)公式(1)估算: 141 ×(血清肌酐)-1.209× 0.993 age。若患者为女性,该结果需乘以1.018;若为非洲裔美国人,需乘以1.159。对于女性非洲裔美国人,该结果需乘以1.018×1.159(1.1799)。这种计算对于老年人和久坐不动,非常肥胖,或非常瘦弱不够准确。另外,GFR可使用Cockcroft-Gault 公式来近似肌酐清除率来估算;这个方程高估GFR10至40%。

CKD-EPI公式比MDRD和Cockcroft-Gault公式更精确,尤其是对患者接近正常值的GFR。该CKD-EPI公式产生更少诊断慢性肾脏病假阳性结果,预测预后结果比其他公式更好。

诊断参考文献

预后

大部分患者根据其蛋白尿程度可预测CKD的进展情况。有肾病性蛋白尿(>3g/24h或尿蛋白/肌酐比值>3)患者的预后不良,常较快进展至肾衰竭。即使原发病未处于活动期仍可发生CRF进展。尿蛋白<1.5g/24h的患者通常即使进展也比较缓慢。高血压酸中毒甲旁亢常伴发于进展较迅速的情况。

治疗

  • 控制原发病

  • 限制饮食中蛋白质、磷以及钾的摄入

  • 补充维生素D

  • 贫血的治疗

  • 治疗合并症(如心力衰竭、糖尿病、肾结石、前列腺肥大)

  • 所有药物剂量根据需要调整

  • 对严重的GFR降低、症状及体征药物干预无法有效控制者给予透析治疗

  • 保持碳酸氢钠水平在23毫摩尔/升

原发疾病和危险因素必须予以控制,特别是:在糖尿病肾病患者中控制高血糖,在所有患者中控制高血压,可使GFR恶化进程得到充分延缓。

高血压[B],最近的指南建议血压靶目标<140/90毫米汞柱,但一些作者继续推荐约110〜130 / < 80毫米汞柱。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂,可减慢大部分原因所致CKD的GFR下降速度,特别是对蛋白尿患者。越来越多的证据表明,与单独的任一药物相比,联合使用ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂增加并发症发生,且没有减缓肾功能下降,尽管联合使用确实更多降低蛋白尿

虽然困倦和疲乏常使患者的锻炼能力受到限制,但无需限制其日常活动。血清磷水平增高的情况下,瘙痒可能对限磷饮食和磷结合剂的治疗有一定反应。

营养

是否须严格控制饮食蛋白尚存争议。然而,对于eGFR<60mL/min/1.73 m2、没有 肾病综合征者 ,蛋白质摄入限制在0.8g/(kg•d)时较为安全,且多数患者均能耐受。有些专家对合并糖尿病的患者推荐0.6g/(kg•d)的蛋白质摄入量及无糖尿病者GFR<25mL/min•1.73m2当蛋白分解代谢和尿素生成减少时,许多尿毒症症状可明显减轻。同样,CKD病情进展可减缓。需给予患者充足的碳水化合物和脂肪以达到能量需求并预防酮症发生。对于<0.8g/kg/d的患者,营养师应密切随访。

饮食控制可造成必需维生素的摄入减少,因此患者应服用含水溶性维生素的多种维生素复合制剂。维生素A或E的补充并非必须。应根据PTH水平,给予1,25-羟化维生素D(骨化三醇)或其拟似物。剂量由CKD分期、PTH水平及磷水平决定( 慢性肾脏病PTH及磷的目标水平)。钙的目标水平为8.4~9.5 mg/dl(2.10~2.37 mmol/L);钙磷乘积<55mg2/dL2

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慢性肾脏病PTH及磷的目标水平

慢性肾脏病分期

PTH(pg/mL)

磷酸盐制剂

(mg/dL[mmol/L])

3

35~70

2.7~4.6(0.87~1.49)

4

70~110

2.7~4.6(0.87~1.49)

5

150~300

3.5~5.5(1.13~1.78)

PTH=甲状旁腺激素。

经典方案骨化三醇(或应用 骨化三醇拟似物)的起始剂量为0.25mcg每日1次或1~4mcg每周2次口服。PTH不应被纠正至正常水平,以免发生无动力性骨病。

血脂异常也应注意。饮食调整可能有助于高甘油三酯血症的控制。他汀类药物对高胆固醇血症患者有效。纤维酸衍生物(氯贝丁酯、吉非罗齐)可使CKD患者发生横纹肌溶解的危险增加,尤其在合用他汀类药物时;但依泽替米贝(减少胆固醇的吸收)可能相对安全。纠正高胆固醇血症旨在降低CKD患者的心血管疾病风险。

体液和电解质

只有当血清钠水平<135mmol/L或有心衰或严重水肿时才限制水摄入

限钠 对于eGFR <60 mL/m/1.73m2的CKD患者,如有高血压、容量超负荷或蛋白尿,建议<2 g/d。

限钾 根据血清水平、eGFR、饮食习惯和使用保钾药物(如ACE、ARBs或保钾利尿剂),进行个体化的限制。一般情况下,eGFR> 30 mL/min/1.73m2时不需要钾限制。治疗轻至中度高钾血症(5.1-6mmol/L)需要限制饮食(包括避免使用食盐替代品)、纠正代谢性酸中毒、使用排钾利尿剂和胃肠道阳离子交换剂。严重高钾血症 (>6mmol/L)须予以紧急处理

磷酸盐限制:eGFR <60 mL/min/1.73m2的患者,每天0.8-1g的摄入量通常足以使血清磷酸盐水平正常化。补充肠道磷酸盐结合剂(含钙或不含钙)可能是充分控制高磷血症的必要条件,高磷血症与心血管风险增加有关。非含钙粘合剂是疑似代谢性骨病,或影像学上有血管钙化证据的高钙血症患者的首选。如果使用含钙粘合剂,那么eGFR <60 mL/min/1.73m2的患者膳食和药物来源的钙总量不应超过2000mg/d。

代谢性酸中毒{ 应进行处理,以使血清碳酸氢到正常(> 23毫摩尔/ L),有助逆转或减慢肌肉消瘦,骨损失,和CKD的进展。酸中毒可以口服碱,如碳酸氢钠或碱性饮食(主要是水果和蔬菜)进行修正。可应用NaHCO31~2g每日口服2次,逐渐增加剂量直至HCO3浓度达到23mmol/L,至出现钠负荷过多征象时不再增加剂量。如果使用碱性饮食,因为水果和蔬菜中含有钾,应监测血钾。

贫血和凝血功能异常

贫血是中度至晚期CKD(≥3期)的常见并发症,严重时予红细胞生成刺激剂(ESA)如重组人红细胞生成素(如红细胞生成素α)治疗。由于心血管并发症,包括中风血栓形成,和死亡的风险,应予以最低剂量,保持血红蛋白10和11克/dL即可。由于刺激红细胞生成后铁利用增加,必须增加铁储备,多采用胃肠外补铁方式。应密切随访铁浓度、铁结合力和铁蛋白浓度。目标转铁蛋白饱和度(TSAT),计算为:总铁蛋白结合力除以血清铁乘以100%,应> 20%。非透析患者的目标铁蛋白>100 ng/mL。除非出现严重贫血(血红蛋白<8 g/dL)或伴有贫血症状,否则不应采取输血治疗。

CKD时的出血倾向很少需要治疗。需要时给予冷沉淀物,红细胞成分输血,去氨升压素0.3~0.4mcg/kg[最大量为20mcg],溶于20mL等张盐水中,静脉注射20~30分钟以上,或需要时予结合性雌激素2.5~5mg每日1次口服,可能有所帮助。除结合性 雌激素作用可持续数日外,以上治疗的疗效可持续12~48小时。

心力衰竭

症状性心力衰竭可通过限制钠盐摄入和使用 利尿剂治疗。即使肾功能明显减退时,袢利尿剂如呋塞米也常可起效,但使用时需增大剂量。左心室功能下降时,应使用血管紧张素转换酶抑制剂(或ARB)和β-受体阻滞剂(卡维地洛或美托洛尔)。晚期心力衰竭患者建议使用醛固酮受体拮抗剂。可加用地高辛,但须根据肾功能程度减量使用。

应该治疗中度或重度 高血压,以避免其对心、肾功能的有害效应。对限钠(1.5g/d)无反应的患者需利尿剂治疗。若高血压或水肿控制不佳,袢利尿剂(如呋塞米80-240mg po bid)可以与噻嗪类利尿剂(如氯噻酮12.5-100mg po qd,氢氯噻嗪25-100mg 每日顿服或分2次口服,美托拉宗2.5-20mg po qd)。即使在肾功能衰竭,联合袢利尿剂噻嗪类利尿剂作用相当强,必须谨慎使用,以避免过度利尿。

偶尔,需要透析控制心衰。如果减少细胞外液量尚不能控制血压,常规予降压药。这种治疗可能加重氮质血症,因此心衰和/或高血压的控制应恰当。

药物

肾衰竭患者肾脏的药物排泌功能常常受损。常见需要调整剂量的药物包括青霉素、头孢霉素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素、万古霉素和地高辛。血液透析可降低某些药物的血清浓度,因此在透析后应予补充。特别强调对这些非常易受伤害的肾衰患者,医生在开药物处方前应参阅有关肾衰竭的药物使用剂量。一些恰当的参考文献包括

大多数专家建议CKD患者应避免使用NSAIDs,因为它们可能会使肾功能恶化,加重高血压及析出电解质紊乱。

在CKD eGFR < 60 mL/min/1.73m2患者中应完全避免使用某些药物。包括呋喃妥因、和非那吡啶。MRI造影剂钆与部分患者肾源性系统性纤维化的发展有关,在GFR<30ml/min/1.73m2时风险特别高,因此这些患者应尽可能避免使用钆。

透析

透析通常是在以下情况开始:

  • 尿毒症症状(例如,厌食,恶心,呕吐,体重减轻,心包炎,胸膜炎)

  • 药物和饮食干预很难控制体液过多,高血钾,酸中毒

这些问题通常发生在eGFR达到 10毫升/分钟(非糖尿病患者)或 15毫升/分钟(糖尿病患者);患者的eGFR接近这些值时应密切监测,以便早期识别体征和症状。透析要充分考虑做好准备,可避免血液透析导管的紧急插入。这些准备通常在CKD4期早、中阶段开始,内容包括;充裕准备时间,患者教育,透析类型的选择,并及时行腹膜透析导管置管及动静脉内瘘术。(透析准备, 血液透析.)

经验与提示

  • 对于准备透析、肾移植或保守治疗,在CKD 4期早、中阶段即开始进行,给予患者充分时间进行教育,选择治疗类型及相关准备步骤。

肾移植

若有活体肾脏捐献者,即使在开始进行透析前,尽早接受肾移植,患者的长期预后会较好。没有活体供肾的移植候选人应在开始透析后,即列入当地移植中心的等候名单,美国某些地区的等候时间可能数年以上 。

关键点

  • 在美国最常见的CKD原因是糖尿病肾病(最常见)、高血压肾血管硬化、肾小球病、和代谢综合征。

  • CKD的影响包括低钙血症,高磷血症,代谢性酸中毒,贫血,继发性甲旁亢和肾性骨营养不良。

  • 根据病史,临床表现,常规化验,B超区分急性肾损伤和CKD。

  • 控制潜在疾病(如糖尿病)和血压水平(通常予ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)。

  • 给补充维生素D和碳酸氢钠,并根据需要限制钾和磷。

  • 治疗心衰,贫血和其他并发症。

  • 尽早告知晚期CKD患者治疗方案(透析、肾移植或姑息治疗),以便有足够时间进行规划。

  • 当药物和生活方式干预不能充分控制症状和体征时,对eGFR严重下降的患者实施透析。

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