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良性前列腺增生(BPH)

(良性前列腺肥大)

作者:

Gerald L. Andriole

, MD, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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良性前列腺增生是尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生。导致不同程度的膀胱流出道梗阻症状:尿频、尿急、夜尿、排尿踌躇、出现排空不完全的感觉、尿末淋沥、充溢性尿失禁或完全尿潴留。通过直肠指检和症状、膀胱镜检查、经直肠超声或静脉尿路造影进行诊断。有时也需其它影像学检查。治疗选择包括5α-还原酶抑制剂、α-阻滞剂、他达拉非和手术治疗。

采用前列腺容积>30mL,中等或高出美国泌尿科协会症状评分( 美国泌尿科协会良性前列腺增生症状评分)的标准,良性前列腺增生(BPH)在55~74岁无前列腺癌的男性中的患病率为19%。若将最大尿流率<10mL/s和排尿后残余尿容量>50mL的标准也纳入在内,则患病率仅4%。经组织学诊断为良性前列腺增生的患病率在31~40岁的男性中为8%,51~60岁的男性中增加到40~50%,年龄>80岁的男性发病率>80%。

表格
icon

美国泌尿科协会良性前列腺增生症状评分

评分

过去一个月

从未有

<20%的时候

<50%的时候

约50%的时候

>50%的时候

总是有此情况

是否经常有尿不尽感?

0

1

2

3

4

5

排尿后<2小时内是否又想排尿?

0

1

2

3

4

5

是否经常有间断性排尿?

0

1

2

3

4

5

是否经常有憋尿困难?

0

1

2

3

4

5

是否经常有尿线变细现象?

0

1

2

3

4

5

是否经常需要用力使劲才能开始排尿?

0

1

2

3

4

5

从入睡到早起一般需要起来排几次尿?

=

0

1次=

1

2次=

2

3次=

3

4次=

4

5次

=5

美国泌尿科协会症状评分=总分______

摘自Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasiaJournal of Urology 148:1549, 1992.

病因不明,可能与随年龄增长引起的激素改变有关。

病理生理

前列腺尿道周围区域内出现的多发性纤维腺瘤样结节,可能源自尿道周围腺体,而不是发生在真正的纤维肌性前列腺(外科包膜),后者被不断生长的结节挤到一旁。

当前列腺部的尿道管腔狭窄并延长时,尿液流出逐渐受阻。排尿压力增加和膀胱扩张,使膀胱逼尿肌肥大、小梁形成、小房形成和憩室。膀胱排空不完全引起尿淤积,易形成结石和感染。长期尿路梗阻,即使是不完全性梗阻,亦能引起肾盂积水并损害肾功能。

症状和体征

下尿路症状

BPH的症状包括一系列渐进性症状,统称为下尿路症状(LUTS):

  • 尿频

  • 尿急

  • 夜尿

  • 踌躇

  • 间歇性

因膀胱排空不完全和快速再充盈引起尿频、尿急和夜尿。尿流和力量变小,出现排尿踌躇和间断。

通常无疼痛与排尿困难。继而可能出现排空不完全的感觉、尿末淋沥、充溢性尿失禁或完全尿潴留。尽力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表浅静脉充血,血管破裂可出现血尿。尽力排尿也可引起血管迷走神经性晕厥,长时间可引起痔静脉扩张或腹股沟疝。

尿潴留

部分患者可出现急性完全性尿潴留,出现明显腹部不适感和膀胱扩张。以下原因可导致尿潴留:

  • 长期憋尿

  • 制动

  • 受寒

  • 使用麻醉药、抗胆碱能药、拟交感神经药、阿片类药或饮酒

症状评分

症状可以通过评分来量化,如美国泌尿科协会的7个问题症状评分( 美国泌尿科协会良性前列腺增生症状评分)。医师可以根据评分了解症状程度。

  • 症状轻微:1~7分

  • 症状中等:8~19分

  • 症状严重:20~35分

直肠指检

直肠指检前列腺常肥大,橡皮样质地,许多情况中沟往往消失。但直肠指检查出的前列腺大小有可能被误导,直肠检查感觉小的前列腺,可能已足够大引起梗阻。腹部体检时可扪及或叩到膨胀的膀胱。位置固定或坚硬的部位可能提示前列腺癌。

诊断

  • 直肠指检

  • 尿检与尿液培养

  • 前列腺特异性抗原水平

  • 尿流速计与膀胱超声

BPH的下尿路症状同样可由其他疾病所引起,包括感染前列腺癌。此外,BPH和前列腺癌可共存。明显的前列腺压痛可提示感染,直肠指检的发现在前列腺增生与前列腺癌经常重叠。虽然硬如石头的结节状、不规则增大的前列腺通常提示前列腺癌,但大多数前列腺癌、BPH或两者共有的患者的前列腺触诊为良性增大。因此,有症状患者或可扪及前列腺异常应考虑进一步检查。

通常,需对患者进行尿液分析与培养、检测血清的前列腺特异性抗原(PSA)水平。男性患者伴有明显的尿道梗阻症状还须进行尿流计检测(一项有关尿量与尿流速的检查)以及通过膀胱B超判断残余尿量。尿流速<15mL/sec提示尿道梗阻,残余尿量>100mL提示尿潴留。

PSA水平

评价血PSA水平往往较复杂。根据前列腺的大小和梗阻程度,30%~50%的良性前列腺增生的病人,会有前列腺特异性抗原中度升高;根据肿瘤大小,25%~92%的前列腺癌患者可出现前列腺特异性抗原的升高。

在患者没有癌症,血清PSA水平> 1.5纳克/毫升,通常表明前列腺体积≥30毫升。如果PSA升高(水平 > 4 ng/ml),建议进一步讨论/共同协商决定做其他检查或活检。

对年龄<50岁男性或前列腺癌高危人群,PSA>2.5ng/mL即应认为是异常。其他检查,包括PSA升高速度,游离与结合PSA比值及其他指标可能有用。(关于前列腺癌的筛查和诊断的详细探讨可以在这个网站的其他地方找到)

其他检查

经直肠活检通常在超声引导下进行,仅在怀疑前列腺癌时开展。经直肠超声检查也可评价前列腺大小。

应根据临床判断患者是否需要进一步检查。造影剂影像学检查(如CT或IVU)很少需要,除非病人有尿感伴发热或梗阻症状较严重或持续。上尿路异常多由于膀胱出口梗阻所致,包括输尿管末端部分向上移位(鱼钩状)、输尿管扩张和肾盂积水。当出现疼痛或血清肌酐水平升高时,往往需要进行上尿路影像学检查,超声检查可避免放射及静脉造影剂暴露。

另外,PSA水平达到警戒值的男性患者可以进行多参数MRI检查,它比经直肠活检更灵敏(尽管特异性稍低)。将活检范围限定在多参数MRI上的可疑区域,可能会减少前列腺活检的次数和临床意义不大的前列腺癌诊断,并可能增加临床意义重大的前列腺癌诊断 (1)

诊断参考文献

  • Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study.(多参数MRI和TRUS活检诊断前列腺癌(PROMIS)的准确性:配对的确证性研究)Lancet 389(10071):815-822, 2017.doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1.

治疗

  • 避免使用抗胆碱类药物、促交感神经类药物以及阿片类药物

  • 应用α-受体阻断剂(如特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛)或5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺、度他雄胺),如同时有勃起障碍用PDE-5抑制剂他达拉非。

  • 经尿道电切前列腺或其他创伤性侵入性手术

尿潴留

完全梗阻应当迅速减压。首先选择插标准导尿管,如无法插入,用coudé尖端的导尿管可能有效。若导尿管仍不能通过,则需要可弯曲的膀胱镜或插入线形探条(能够逐步扩张尿路的导引和扩张器),通常由泌尿外科医生操作。经尿道操作失败者也可应用经皮耻骨上膀胱减压。

药物治疗

对部分梗阻症状明显的患者,应停用所有抗胆碱能药、拟交感神经药(大多可从OCT获得)和阿片样物质,用抗生素治疗感染。

对于轻度至中度梗阻症状的患者,α-肾上腺素能阻滞剂(如特拉唑嗪,多沙唑嗪,坦索罗辛,阿夫唑嗪)可减少排尿问题。5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺、度他雄胺)数月内可减少前列腺肥大,缓解排尿问题,特别是前列腺肥大(>30ml)。两种药物联合应用效果优于单药使用。对于男性同时伴发勃起功能障碍,每日他达拉非可能有助于缓解这两个情况。许多OTC补充剂和传统替代制剂用于治疗BPH,但没有一种详细研究包括 锯棕榈 被证明比安慰剂更有效。

手术治疗

若患者对药物治疗无效,或出现并发症如:UTI尿路结石、严重膀胱功能障碍、或上尿路扩张等时,可考虑行手术治疗。经尿道电切前列腺(Transurethral resection of the prostate (TURP))是标准的手术方法。虽然术后通常能保留勃起功能和自主排尿,但有5%~10%的患者会出现一些术后的问题,最常见的是逆行射精。TURP术后勃起功能障碍的发生率为1%~35%,尿失禁的发生率为1%~3%。然而,技术进步如双极电切镜的使用,允许使用盐水灌洗,可避免溶血和低钠血症发生,已大大提高了TURP的安全性。

TURP术后大约有10%的病人由于前列腺的持续增生在十年后仍需手术治疗。各种激光消融技术被用作替代TURP。传统上,较大的前列腺(通常 > 75 g)仍需要通过耻骨上或耻骨后入路行开放手术,尽管一些较新的技术如钬激光前列腺摘除术(HoLEP)已可经尿道完成。所有手术方法都要求术后导尿管引流1~7天。

其他疗法

其他替代TURP的措施包括微波热疗法、电汽化疗法、各种激光技术\高能聚焦超声疗法、经尿道针切除、高频汽化疗法、和尿道内支架。何种情况下需要应用这些治疗目前尚无定论,但某些能在医生诊室中进行的操作(如微波热疗法、高频技术)已越来越广泛应用且不需全身或局部麻醉。这些治疗是否能长期改变BPH的自然史目前仍在研究中。

关键点

  • 前列腺增生症在老龄中极为常见,但仅有时引起症状。

  • 急性尿潴留发生可与暴露于寒冷、长时间的尝试推迟排尿、不活动、或使用麻醉剂、抗胆碱药、拟交感神经药、阿片类药物或酒精有关。

  • 直肠指检和一般尿检,尿培养,和PSA检查用以评估患者。

  • 男性患有BPH,应避免使用抗胆碱类药物、促交感神经类药物以及阿片类药物

  • 考虑应用α-肾上腺素能受体阻断剂(如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪)、5α-还原酶抑制剂(如非那雄胺、度他雄胺),或如伴有勃起功能障碍,给予他达拉非来缓解令人烦恼的梗阻症状。

  • 如果BPH引起并发症(如复发性结石、膀胱功能障碍、上尿路扩张),或者令人烦恼的症状药物治疗无效,考虑TURP或其他消融技术。

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