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肾脏病患者的评估

作者:

Anuja P. Shah

, MD,

  • Assistant Professor
  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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肾脏病患者疾病早期症状和体征可能是非特异性的,或者没有,直到疾病严重时才出现。临床可发现局部异常(肾脏炎症或肿块表现)或因肾功能不全导致的全身异常,也可表现为排尿功能受损(尿液自身改变或尿的产生异常)。

病史

由于症状无特异性,病史的作用有限。

血尿 是泌尿生殖系统疾病较特异的一个症状,但病人主诉红色尿可能由以下原因引起:

  • 肌红蛋白尿

  • 血红蛋白尿

  • 卟啉尿

  • 卟吩胆色素尿

  • 食物导致的尿色异常(一些食物,例如甜菜、大黄,有时食用色素可致尿色变红)

  • 药物导致的尿色异常(一些药物,多见于非那吡啶,但有时鼠李、苯妥英、利福平、甲基多巴、非那西汀、苯茚二酮、酚酞、酚噻嗪类、番泻叶等可使尿色从深黄变橘色或红色)

高浓度尿蛋白导致泡沫尿。对于患者主诉排尿多,要鉴别是多尿(尿量多)([XRef])还是尿频♦(排尿次数多)。夜尿增多可能是两者的特征,亦可能是睡前饮水过多、前列腺肥大的结果,或由慢性肾脏病导致。家族史对明确多囊肾疾病和其他遗传性肾病(遗传性肾炎、薄基底膜肾病、指甲-髌骨综合征、胱氨酸尿症、高草酸尿症)的遗传方式及患病风险很有帮助。

体格检查

中到重度的慢性肾脏病患者有时表现为苍白、衰弱或不适。深长呼吸(Kussmaul式呼吸)是代谢性酸中毒、酸血症后代偿性高通气的表现。

胸部检查

心包和胸膜摩擦音可以是尿毒症的体征。

腹部检查

上腹部膨胀是多囊肾疾病的罕见非特异表现。也可能意味着肾脏或腹部肿块、肾盂积水存在。肾动脉狭窄时偶尔能听到上腹部或胁腹部的柔和杂音;若存在舒张期成分则提示肾血管性高血压的可能性增加。

腰背部、第12肋与腰椎的夹角(肋脊角)钝性叩击痛提示肾盂肾炎泌尿系梗阻(结石病导致)可能。正常肾脏通常不能扪及。但是一些妇女,在深吸气时偶可扪及右肾下极;对于巨大肾脏或肾脏肿块有时不需要特殊手法也可扪及。在新生儿,拇指放在前部,其他四指放在后部的肋脊角,可以用拇指触诊其肾脏。

对一些<1岁儿童,如果将肾脏和肿块推到腹壁下,则能用透视法鉴别肿块是囊性还是实质性。

皮肤检查

慢性肾脏病可以导致:

  • 皮脂腺和外分泌汗腺萎缩导致的干燥症

  • 贫血导致的苍白

  • 黑色素沉积导致的色素过度沉着

  • 尿素沉着导致的皮肤发黄或呈黄褐色

  • 血小板功能障碍导致的瘀点瘀斑

  • 高磷血症或尿毒症所致瘙痒引起的抓痕

尿毒症霜,即汗液蒸发后尿素结晶由白转黄褐色沉积在皮肤上的表现,很少见。

神经系统检查

急性肾衰竭患者可有昏睡、意识混乱、注意力不集中、发声不清。扑翼样震颤表现为写字或手腕最大限度伸展时,保持该姿势数秒钟后不能继续保持屈曲状态。扑翼样震颤提示:

  • 慢性肾脏病

  • 慢性肝衰竭

  • 二氧化碳昏迷

  • 中毒性脑病

实验室检查

尿液分析和血肌酐的检测是评价肾脏疾病的第一步。其他尿液、血液、影像学检查(如B超、CT、MRI)根据特定情况进行。理想方法是清洁尿道口后收集首次晨尿的中段尿标本(清洁收集标本);尿液要立即检查,延误送检会影响检查结果。当不能通过自主排尿收集尿标本或者尿标本被阴道分泌物污染时,可以行膀胱置导尿管或耻骨上膀胱穿刺收集尿标本。但创伤可能导致标本的红细胞数假性增高,因此,当要明确是否存在镜下血尿时,应避免置导尿管操作。通过导尿管收集袋采集的尿标本不能用于显微镜检和细菌学检查。

尿液分析

全面的尿液分析包括

  • 检查尿液的颜色和外观、气味

  • 用尿分析仪检测尿液的pH、比重、蛋白、葡萄糖、红细胞计数、亚硝酸盐、白细胞酯酶

  • 显微镜检查尿液管型、晶体和细胞(尿沉渣)

虽然很多尿分析仪检查的标准项目包括胆红素和尿胆原的检查,但对于肝肾疾病的评估不再起重要作用。

颜色是尿液特征中最明显的一点。观察尿液颜色是尿液分析中必不可少的一部分(见 尿色改变的原因)。尿色改变预示着可能的病因,可以帮助指导进一步检查。

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尿色改变的原因

颜色

病因

红色、橙色或棕色

胆红素

药物(鼠李、苯妥英、左旋多巴、甲基多巴、非那西汀、非那吡啶、苯茚二酮、酚酞、酚噻嗪类、利福平、番泻叶)

食物(甜菜)

游离的肌红蛋白

卟啉

红细胞

白色混浊

感染(脓尿

丝虫病或后腹膜淋巴管阻塞导致的淋巴液(乳糜尿)

磷酸盐晶体沉淀

绿色

药物(如阿米替林、亚甲基兰、异丙酚)

Pseudomonas假单胞菌感染

紫色(罕见)

导尿管内革兰氏阴性杆菌*

深棕色或黑色

黑色素瘤

*非常罕见的是,当尿中革兰氏阴性菌在碱性尿中代谢色氨酸代谢物(吲哚)转变为靛蓝色,卧床患者导尿集尿袋里的尿液会变为紫色(紫色尿袋综合征),该反应没有重大临床意义。

由尿液在空气中暴露数小时,过多尿黑酸或黑色素原氧化所致。

气味尿液的气味常可在不经意间发现,但只在少数氨基酸代谢障碍的遗传性疾病使尿液有明显气味时(如枫糖尿病中的枫糖、异戊酸血症的汗脚、多种羟化酶缺乏患者的猫尿味 [ 支链氨基酸代谢* 疾病])有意义。

pH尿pH正常在5.0~6.0(范围4.5~8.0)。当诊断某些疾病需要精确尿pH值时(如肾小管酸中毒),推荐使用玻璃pH电极测量;要在尿标本上覆盖一层矿物油脂以阻止二氧化碳外逸。延迟送检可能导致尿pH升高,因为细菌分解尿素会释放氨。产尿素酶的病原感染会造成尿pH的假性升高。

比重比重能大致估测尿浓度(渗透压)。正常范围是1.001~1.035;老年人或肾功能受损致尿浓缩功能减退者尿比重较低。检测方法包括液体比重计或折射计或试纸法。试纸法的精确度有争议,但尿路结石患者如需自我监测比重以维持尿液稀释状态,则试纸法已足够。当尿pH<6或>7时试纸法测得的比重会假性升高。当尿中存在较多大分子物质(如造影剂、白蛋白、葡萄糖、羧苄青霉素),则液体比重法和折射计法测得的值也会升高。

蛋白,由标准试纸法检测,主要反映尿白蛋白的浓度,分为阴性(<10mg/dL)、微量(15~30mg/dL)或1+(30~100mg/dL)至4+>500mg/dL)。微量白蛋白尿是糖尿病肾脏并发症的重要标志,不能通过标准试纸法检测,使用特殊的微量白蛋白试纸可以测定。轻链蛋白(例如多发性骨髓瘤引起)也不能使用标准试纸法检测。蛋白尿的意义依赖于总蛋白排泄量而不是由试纸法估计的尿蛋白浓度。因此,试纸法测定蛋白尿的同时,需测定尿蛋白定量。稀释尿会导致假阴性结果。假阳性结果见于:

  • 高pH(>9)

  • 有细胞存在

  • 造影剂

  • 浓缩尿

葡萄糖血浆葡萄糖升高>180mg/dL(>10.1mmol/L)而肾功能正常时,尿中可出现葡萄糖。试纸法测定的阈值是50mg/dl(2.8mmol/L)。尿中出现葡萄糖都是异常现象。假性偏低或假阴性结果见于:

  • 维生素C

  • 酮体

  • 阿司匹林

  • 左旋多巴

  • 四环素

  • 非常高的尿pH

  • 稀释尿

血尿尿中的RBCs在试纸法的条带上溶解,释放血红蛋白导致条带颜色改变,从而确定血尿存在。范围从阴性(0)~4+。部分人群在一些情况下(如运动),尿液中含有微量血液(3-5RBCs/每高倍镜视野(HPF))属正常。由于试纸可以与血红蛋白反应,游离血红蛋白(如血管内溶血)或肌红蛋白(如横纹肌溶解)都会导致阳性结果。血尿与血红蛋白尿或肌红蛋白尿能通过显微镜检视红细胞存在与否以及试纸条带上颜色的不同分布来鉴别。RBCs在条带上呈点状分布模式;游离血红蛋白和肌红蛋白则呈均一的颜色分布。碘伏能导致假阳性结果(均一颜色);维生素C则致假阴性结果。

亚硝酸盐细菌能将氨基酸代谢产物硝酸盐转化为亚硝酸盐。正常情况下尿中不出现亚硝酸盐,出现则表示菌尿。测试结果呈阳性或阴性。假阴性结果见于:

  • 感染某些不能将硝酸盐转变为亚硝酸盐的致病菌( Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas sp如粪肠球菌、淋病奈瑟氏球菌、结核分枝杆菌、假单胞菌属)

  • 尿液在膀胱中留置时间不长(<4h)

  • 尿硝酸盐排泄很低

  • 酶(某些细菌)直接将硝酸盐转化为氮

  • 高尿胆原水平

  • 维生素C的存在

  • 尿pH<6.0

亚硝酸盐结合白细胞酯酶检测,用于随访反复尿路感染的病人,尤其是输尿管膀胱反流的儿童。也用于确定育龄妇女非复杂性尿路感染的诊断。

白细胞酯酶中性粒细胞溶解后释放尿中出现白细胞酯酶提示急性炎症,多数由细菌感染引起,但也可由间质性肾炎肾结石、肾结核引起。尿中检测到白细胞(WBC)的阈值为5 WBCs/HPF,检查结果范围从0~4+。这种检查对细菌感染不很敏感。尿标本被阴道菌群污染是导致假阳性结果的最主要原因。假阴性结果见于:

  • 高度稀释尿

  • 葡萄糖尿

  • 尿胆原

  • 服用非那吡啶、呋喃妥因、利福平或大量维生素C

白细胞酯酶主要与亚硝酸盐联合检测,随访患者的复发性尿感及诊断育龄妇女的非复杂性尿感。如果两个试验都呈阴性,则尿培养阳性的可能性很小。

显微镜检查

尿液固体成分(细胞、管型、晶体)需要显微镜检查发现。最理想的方法是在排尿后先进行试纸法检测,然后立即进行显微镜检查。将尿标本10~15ml以1500~2500转速离心5分钟。将全部上层液体轻轻倒出;离心管底部剩下少许尿液与残渣。通过轻轻击打试管或拍打试管底部将残渣与尿液混合。用吸管吸取一滴后滴至载玻片上再覆以盖玻片。常规显微镜分析,染色可选。标本在低倍镜下用弱光源,高倍镜检测标本时配合强光源;后者特别用于半定量估测(如10~15WBCs/HPF)。偏振光显微镜用于识别尿中的一些结晶及脂肪。相差显微镜有助于识别细胞和管型。

上皮细胞尿中常可出现上皮细胞(肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞)。最常出现的是来自尿道末端和阴道污染的鳞状上皮细胞。仅肾小管上皮细胞对诊断比较重要;但其很难与移行上皮细胞区分,除非是管型中发现上皮细胞。正常尿液中可以出现少量肾小管上皮细胞管型,但大量出现则提示肾小管损伤(如急性肾小管坏死、小管间质性肾炎、肾毒性、肾病综合征)。

红细胞:正常尿红细胞计数<3/HPF(有时<5/HPF也是正常的,例如运动后),任何单纯性血尿都要结合临床进行评价。显微镜下,肾小球源性红细胞形态不规则,有棘突、折叠状或水疱状;非肾小球源性红细胞则保持正常形态和大小。

白细胞<5/HPF为正常;特殊染色可以鉴别嗜酸性粒细胞和中性粒细胞( 肾脏病患者的评估 : 其他尿检)脓尿指离心尿沉渣镜检>5WBCs/HPF。

脂质尿:肾病综合征最特征性的是脂质尿;肾小管上皮细胞重吸收滤过的脂质(在显微镜下呈椭圆脂肪滴)和胆固醇(在偏振光下产生Maltese交叉模式)。这些脂质和胆固醇可以自由漂浮或与管型结合。

结晶:尿中常出现结晶,通常没有临床意义( 常见尿结晶种类])。结晶形成依赖于:

  • 尿液浓缩结晶成分

  • 尿pH

  • 结晶抑制剂的缺乏

药物是结晶形成的不易发现的原因( 导致结晶形成的药物种类)。

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常见尿结晶种类

种类

外观

备注

草酸钙

以多种形状出现,但当它们形成小的八面体的信封样形状最易辨认

大量出现时强烈提示乙烯乙二醇中毒或一些较罕见的病因,如短肠综合征、遗传性草酸盐血症和草酸尿或服用大量维生素C;

结石成分分析的重要价值

胱氨酸

正六边形,可以单独出现,呈扁平盘状或各种大小的晶体相互交叠

诊断胱氨酸尿,一种罕见的遗传性结石病因

磷酸铵镁

类似棺材盖或石英水晶

常出现在正常碱性尿中以及鸟粪结石患者的尿中

尿酸

可以无固定形状,也可以呈钻石型、针尖样或菱形

常出现在酸性、低温、高浓缩尿中

可能提示新生儿轻度脱水、肿瘤患者出现溶瘤综合征或肾衰竭

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导致结晶形成的药物种类

药物

结晶描述

阿昔洛韦

呈星芒状,针尖样,

可游离存在或被白细胞吞没

阿莫西林

针尖样,

在偏振光下观察最佳

茚地那韦

星爆状或单个针尖样结晶,

偏振光下观察最佳

磺胺

针尖样或扇状,可呈簇状

偏振光下观察最佳

管型由亨氏袢升支粗段分泌的糖蛋白构成(Tam-Horsfall蛋白)。管型呈圆柱状,边界清楚。提示肾脏来源,对诊断很有帮助。管型分类根据不同成分和外观( 管型尿)。

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管型尿

类型

描述

意义

普通管型

透明管型

糖蛋白基质主要由肾小管分泌的TH蛋白组成

无特异性

可见于正常尿液,脱水或使用利尿剂后引起尿量减少的患者,或者在生理应激、急性肾病伴其他异常、慢性肾病(粗大管型形成于扩张的肾小管)的患者

蜡样管型

糖蛋白基质和降解的蛋白

形成于萎缩的肾小管

高度折射而呈现蜡样外观

见于晚期肾脏病

内涵物管型

红细胞管型

糖蛋白基质与红细胞

多呈橘红色

肾小球肾炎的特征性表现

极少数可出现于肾皮质坏死、急性肾小管损伤或长跑者出现的血尿中

上皮细胞管型

蛋白基质和不同程度的肾小管细胞结合

急性肾小管损伤、肾小球肾炎、肾病综合征可出现

白细胞管型

蛋白基质和不同程度的白细胞结合

提示肾盂肾炎、其它原因致小管间质性肾炎

或增殖性肾小球肾炎

颗粒管型

糖蛋白基质和蛋白或细胞碎片

偶可见于运动、脱水、正常肾功能时

更多提示 急性肾小管坏死

色素管型

色素沉着的肾小管细胞或颗粒管型

多见于溶血或横纹肌溶解导致的 急性肾损伤急性肾小管坏死

脂肪管型

脂肪滴或椭圆形的脂肪小体(胆固醇在偏振光下产生Maltese交叉模式)

可出现于多种类型的小管间质性疾病;

大量出现则强烈提示肾病综合征

混合管型

透明管型和不同细胞结合(如红细胞、白细胞、肾小管细胞)

常见于增殖性肾小球肾炎

假性管型

聚集的尿酸盐、白细胞、细菌、毛发、玻璃碎片、衣料纤维或加工品

不要与真性管型混淆,为圆柱状,形状类似肾小管

其他尿检

其他检查适用于特殊病例。

总蛋白排泄通过测定24小时尿蛋白或测定随机尿中蛋白与肌酐的比值来估计。后者与24小时尿检测的以g/1.73m2体表面积为单位的数值呈良好的相关性(如随机尿样本中400mg/dl蛋白和100mg/dl肌酐相当于24小时尿蛋白4g/1.73m2。当肌酐分泌明显增加(如肌肉发达的运动员)或明显减少(如恶病质)时,尿蛋白/肌酐准确度下降。

微量白蛋白尿指白蛋白的排泄率持续在30~300mg/d(20~200μg/min),小于此值为正常,而临床蛋白尿>300mg/d(>200μg/min)。尿白蛋白与肌酐的比值可靠且便于筛检,可避免定时地收集尿标本,且与24小时测得值有较好的相关性。结果>30mg/g(>0.03mg/mg)提示微量白蛋白尿。最可靠的检测方法是收集上午10点左右的尿标本,之前避免剧烈运动,因可导致一过性蛋白尿阳性,并排除异常的肌酐产生(如恶病质患者或肌肉发达的患者)。微量白蛋白尿见于:

微量白蛋白尿是1型和2型糖尿病肾病的早期表现;1型比2型更容易预测肾脏疾病的进展。微量白蛋白尿不仅是心血管疾病的危险因素,也是独立于糖尿病和高血压的早期心血管死亡的危险因素。

磺基水杨酸(SSA)试纸法,当常规尿检蛋白阴性时,SSA测试条带能发现除白蛋白以外的蛋白(如多发性骨髓瘤的免疫球蛋白);如果存在蛋白,上层尿液与SSA混合后出现混浊。这个检查为半定量,范围从0(无浑浊度)~4+(絮状沉淀)。造影剂能使结果假阳性率升高。

酮类物质会随酮血症溢出到尿液中,目前不再广泛推荐使用试纸法测试尿酮,因为只能检测出乙酰乙酸和丙酮,而无法测出β-羟丁酸。即使没有外源性因素(如维生素C、非那吡啶、N-乙酰半胱氨酸)也可能出现假阴性结果;因此直接检测血酮更为准确。内分泌和代谢疾病能引起酮尿,但酮尿不能反映肾功能障碍。

渗透压每单位容量的溶质颗粒的总量用(mOsm/kg)(mmol/kg)表示,通过渗透压计测定。正常渗透压为50~1200mOsm/kg。渗透压的测定对评价高钠血症低钠血症、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)、尿崩症最有意义。

电解质测定有助于诊断特殊疾病。钠的水平能鉴别急性肾功能不全或衰竭的病因是容量不足(尿Na<10mEq/L)还是急性肾小管坏死 (尿 Na > 40 mEq/L)。钠排泄分数((FENa)是滤过钠中排泄钠所占的百分比,计算方法是排泄钠和滤过钠的比值,可简化为:

equation

上式中UNa指尿钠,PNa指血钠,PCr指血肌酐,Ucr指尿肌酐。

比值测定比单独测尿UNa更可靠,因为尿UNa水平在10~40mEq/L之间无特异性,FENa<1%提示肾前性因素,例如容量缺失。然而,在急性肾小球肾炎或一些类型的急性肾小管坏死(如,横纹肌溶解、造影剂所致肾衰竭)情况下,可以出现FENa<1%。>1%提示急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。

其他有用的检测包括:

嗜酸性粒细胞即Wright或Hansel染色呈亮红色或粉白色的细胞,最常用于提示:

  • 急性间质性肾炎

  • 急进性肾小球肾炎

  • 急性前列腺炎

细胞学检查用于

  • 筛查尿路肿瘤的高危人群(如石化工人)

  • 评价非肾小球疾病导致的无痛性血尿(表现为:无异形红细胞、蛋白尿、肾衰竭)

  • 随访膀胱肿瘤切除术后的复发情况

对原位癌的敏感性达90%左右,然而对低度的移行上皮细胞癌的敏感性相当低。炎症或反应性增生性病变或抗肿瘤的细胞毒药物可能导致假阳性结果。用少量生理盐水(50ml)通过导尿管用力冲洗膀胱然后吸取冲洗液进行细胞学检查,则诊断膀胱肿瘤的准确性将得到提高。收集盐水中的细胞浓集供检查。

革兰氏染色和培养怀疑生殖泌尿系统感染时需要革兰氏染色和细菌培养。阳性结果必须结合具体临床情况来分析( 尿路感染 (UTI) 介绍)。

氨基酸在正常情况下可以自由滤过并被近端肾小管重吸收。当有先天性或获得性肾小管转运功能障碍(如,范可尼综合征、胱氨酸尿)时,尿中可以出现氨基酸。检测氨基酸的种类和数量有助于诊断某些类型的结石肾小管酸中毒、遗传性代谢疾病。

血液检查

对评估肾脏疾病有意义。

血清肌酐男性血清肌酐>1.3mg/dL(>114μmol/L);女性血清肌酐>1mg/dL(>90μmol/L)为异常。血清肌酐水平由肌酐产生和肾脏肌酐排泄决定。肌肉重量越大,肌酐水平越高,因此肌肉发达的人血清肌酐水平较高,而老年人和营养不良的人血清肌酐水平较低。

血清肌酐水平在以下情况下也可升高:

  • 使用ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂

  • 进食大量肉类

  • 使用某些药物(西咪替丁、甲氧苄啶、头孢西丁、氟胞嘧啶)

ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂能可逆性降低GFR,升高血清肌酐水平,因为它们扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉,常发生在脱水或服用利尿剂的人群中。总体上讲,血清肌酐水平自身不是一个很好的反映肾功能的指标。Cockcroft-Gault方程和改良的MDRD方程基于血清肌酐和其他参数估算GFR,因此在评价肾功能方面更可靠。

尿素氮/肌酐比值用来鉴别肾前性或肾后性(梗阻性)氮质血症;比值>15为异常,见于肾前性或肾后性氮质血症。然而BUN受到摄入蛋白质和多种非肾性病理过程(如,创伤、感染、消化道出血、糖皮质激素应用)的影响,虽然推荐使用,但一般不作为肾脏功能异常的证据。

血清胱抑素C是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,由所有有核细胞产生,经肾脏滤过,也可以用来评价肾功能。其血浆浓度不受性别、年龄和体重影响。其检测并不总是可行,且各实验室间测定值未标准化。

血清电解质(如,Na、K、HCO3)会出现异常,阴离子间隙(Na–[Cl+HCO3])在急性肾损伤慢性肾脏病时可能升高。因此血清电解质应定期监测。

全血细胞计数(CBC)能发现慢性肾脏疾病的贫血,比较少见的肾细胞癌多囊肾导致红细胞增多症。贫血是多因素的综合结果(主要为 促红素缺乏,有时透析管路或消化道的失血会导致或加重),可以是小细胞或正细胞性、低色素或正色素性贫血。

肾素是一种蛋白裂解酶,储存在肾脏的肾小球旁器细胞内。血容量或肾血流量不足时能促进肾素的分泌,水钠潴留则抑制其分泌。血浆肾素水平的测定能通过衡量肾素的活性,即测定每小时生成血管紧张素I的量来获得。标本应取自水分充足、钠钾充足的患者。血浆肾素活性、醛固酮、 皮质醇 ACTH在以下情况下需进行测定:

在血浆肾素活性>0.5ng/mL/h,醛固酮>12~15ng/dL的条件下,由患者直立位时测得的血浆醛固酮/肾素比值是醛固酮增多症的最佳筛查检查。

评价肾功能

肾功能通过使用尿和血液指标检测,进行特定的公式计算数值予以评价。

GFR

肾小球滤过率(GFR)即每分钟从肾脏滤过的血浆量,是最好的整体评价肾功能的指标。它以ml/min来表示。由于正常的GFR值随身体大小增加而增高,故用体表面积来校正。该校正对判断一个人的GFR是否正常及定义慢性肾脏病分期非常必要。由于平均的正常体表面积为1.73m2,校正因子为1.73/人体表面积,校正的GFR结果以mL/min/1.73m2来表示。

年轻、健康成人正常的GFR大约为120~130mL/min/1.73m2,随年龄递减,在70岁约为75mL/min/1.73m2,慢性肾脏病定义为GFR<60mL/min/1.73m2持续3个月或以上。GFR测定的金标准为菊粉清除率。菊粉既不被重吸收、也不被肾小管分泌,是评价肾功能最理想的标志物。但是,菊粉清除率测定较复杂,多用于科学研究。

肌酐清除率

肌酐通过肌肉代谢以恒定的速率产生,可由肾小球自由滤过,也可经肾小管分泌。由于肌酐可被分泌,肌酐清除率(CrCl)在肾功能正常的病人可高估GFR达10%~20%,在晚期肾衰竭病人可高估GFR达50%。因此,不推荐在慢性肾脏病病人中使用CrCl估计GFR。

采用计时(一般24小时)尿标本收集法,CrCl可用以下公式计算

equation

UCr指尿肌酐,以mg/ml表示,UVol指尿量,以ml/min表示(收集24h尿,即1440min),PCr指血清肌酐水平,以mg/ml表示。

估计肌酐清除率

由于血清肌酐水平本身不足以评价肾功能,人们开发了一些公式利用血清肌酐水平及其他因子来估算CrCl。

Cockcroft-Gault方程可以用来估算CrCl,使用年龄、体重和血清肌酐水平作为指标。它基于以下前提:肌酐产生水平为28mg/(kg•d),且每增长一岁,数值减少0.2mg。

equation

也可以使用肾脏病饮食改良(MDRD)研究公式(目前为4因子方程),尽管它需要计算器或计算机:

equation

慢性肾脏病流行病学协作(CKD-EPI)公式 灵敏度较低,但对于<60毫升/分钟/1.73m2病人具有较高的特异性2, 并且在评估患者正常或接近正常的肾功能时更为有用。与Cockcroft and Gault和MDRD方程一样,该方程也是基于血清肌酐水平。

equation

SCr 是毫克/分升血清肌酐,κ是0.7为女性和0.9为男性,α为-0.329为女性和-0.411为男性,min表示最小的 SCr /κ或1,max表示最大的 SCr /κ或1。

计算器可从 National Kidney Foundation.获得

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