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默沙东 诊疗手册

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腹膜透析

作者:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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腹膜透析利用腹膜作为天然的通透膜,水和溶质通过腹膜达到平衡。相比血液透析,腹膜透析是

  • 较少的生理压力

  • 不需要血管通路

  • 可以在家里操作的

  • 允许患者有更大的灵活性

但是,腹膜透析比中心血透需要病人更多参与。使用无菌操作技术是很重要的。估计总1200毫升/分钟静息内脏血流,只有70毫升/分钟接触到腹膜,所以溶质平衡比血液透析时要慢得多。由于溶质和水清除与接触时间有关,腹膜透析几乎连续进行,溶质清除效率等同于血液透析。

一般情况下,透析液通过导管缓慢灌输并留置于腹膜腔内,之后再将其引流出来。在双袋技术中,患者将灌输于腹部的液体引流至其中一袋,然后将另一袋中的液体输注入腹膜腔内。

腹膜透析可手工或使用自动装置来完成。

手工方法 包括:

  • 持续性不卧床腹膜透析(CAPD)无需机器进行液体交换。一般成年人注入2至3升的透析液(儿童,30至40毫升/公斤),4-5次/日。透析液可以保持为白天4小时,晚上8至12小时。腹透液常以手工方式引流出来。灌输腹膜腔前冲洗输注系统可减少腹膜炎发生率。

  • 间歇性腹膜透析(IPD)操作简单,实现了比自动间歇性腹膜透析更高的溶质清除,主要用于治疗 急性肾损伤(AKI).成人中可于10~15分钟内灌入2~3L(儿童为30~40mL/kg)、温热至37°C的透析液,在腹膜腔内保留30~40分钟,再用10~15分钟将其引流出来。12~48小时内可能需要多次换液。

自动腹膜透析 (APD)已成为腹膜透析最普遍的形式。采用自动装置做多次夜间交换,白天留腹。有3种类型:

  • 持续性循环腹膜透析(CCPD)的日间留腹时间较长(12~15小时),而夜间应用自动循环装置进行3~6次换液。

  • 夜间间歇腹膜透析(NIPD)涉及夜间交换,白天患者的腹腔没有透析液。

  • 潮汐腹膜透析(TPD)包括留在腹膜一些透析液(通常超过一半)从一个交换到下一个,从而提高患者的舒适度和避免一些无法完全排出透析液的麻烦(例如,频繁的变换体位)。TPD白天可以也可以不留腹。

部分患者需结合CAPD和CCPD治疗来获得充分的清除率。

通路

腹膜透析需腹膜内通路,多通过一根硅胶软管或聚氨酯导管。埋入导管可在手术室内直视条件下进行,抑或在床旁通过套管盲插埋入,或通过腹腔镜进行可视化操作。大多数导管都带有一个聚酯涤纶套,使皮肤和前腹膜筋膜组织向内生长,形成不透水、细菌不能通过的理想密封状态,可防止微生物沿导管通路进入。导管埋入间隔10~14天后使用,可改善患者愈合及减少过早导管使用出现的管周透析液渗漏的发生。双套导管要好于单套导管。同样的,以尾部定位出口部位(导管进入腹腔的隧道开口处)可降低出口部位感染的发病率(如淋浴时可收集较少水)。

通路一旦建立,患者即可进行腹膜平衡试验,对留腹4小时后被引流出来的透析液进行分析,并与血清相比较以测定溶质清除率。这种方法可帮助确定患者的腹膜转运特性、需要的透析剂量及最适合应用的技术。透析充分的定义一般为每周KT/V1.7(K是尿素清除率,单位为mL/min;T是透析时间,单位为分钟;V是尿素分布容积[体内总含水量],单位为mL)。

腹膜透析并发症

最常见的腹透并发症{blank} 肾脏替代治疗的并发症

  • 腹膜炎

  • 导管出口部位感染

腹膜炎

腹膜炎症状和体征包括腹痛,腹水浑浊,发热,恶心,并有触痛。

腹膜炎的诊断通过临床表现和检查。诊断通过腹膜腔内液体的革兰氏染色和培养及白细胞分类计数确定。革兰氏染色常无发现,但培养的阳性率>90%。约90%患者的腹膜透析液白细胞>100/μL,多为中性粒细胞(真菌性腹膜炎时以淋巴细胞居多)。阴性的培养结果和白细胞<100/μL并不能排除腹膜炎,因此,腹膜炎的治疗应基于临床表现与实验室检查,而不必等待培养结果。之前的抗生素使用、局限于导管出口部位或隧道感染、透析液取样过少等均可能导致腹透液检查的假阴性。

经验与提示

  • 如果依据临床表现怀疑腹膜炎,则无论化验结果如何应该立即开始治疗。

经验治疗可根据各中心的耐药情况选用,一般推荐起始治疗以抗革兰氏阳性菌药物如万古霉素或一代头孢菌素与抗革兰氏阴性菌药物如三代头孢菌素(头孢他啶)或氨基糖苷类药物(庆大霉素)联用。剂量根据肾衰调整。基于腹膜透析液培养的结果进行药物的调整。腹膜炎抗生素治疗通常是静脉或腹腔内(IP)给药出口部位感染予口服。当腹膜炎患者需要静脉给药或出现血流动力学不稳定或其他严重合并症时往往需要住院治疗。

腹膜炎有效的大多数病例提示为合适的抗生素治疗。如果腹膜炎对抗生素在5天内无反应。或者由相同病原体所致复发或由真菌引起,应拔除透析导管。

导管隧道出口部位感染

导管隧道出口处感染表现为隧道处压痛或出口处结痂,红斑,或分泌物。诊断是基于临床的。没有分泌物的感染治疗外用杀菌剂(如聚维酮碘,氯己定);如果无效,经验性予万古霉素,待培养结果指导后续的治疗。

预后

腹膜透析患者的5年总体生存率略好于血液透析患者(腹透为51%,血透为42%)。

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